外科护理学 第24章 颅脑损伤病人的护理

五、护

理
评
价
1.病人伤口是否得到正确处理，有无感染。 2.病人是否有其他并发症。 3.病人情绪是否稳定。
第2节 颅骨骨折病人的护理
颅骨骨折按骨折部位可分为颅盖骨折
和颅底骨折，其发生率前者较后者约高3倍。 按其骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折 和粉碎性骨折。颅骨骨折的重要性不在于 骨折本身,而在于骨折所引起的脑膜、脑、 血管和神经损伤,可合并有脑脊液漏、颅内 血肿及颅内感染等。
一、护

理
评
估
（4）颅内血肿
按其出血来源和发生部位分以下 3 种情况。
1)硬脑膜外血肿
发生在颅骨内板和硬脑膜之间,较常见
硬膜外血肿与脑疝形成示意图
一、护

理
评
估
①意识障碍：中间清醒期是硬膜外血肿典
型的意识改变

②瞳孔变化：伤侧睡孔先短暂缩小后进行
性散大、对光反应迟钝,具有定位意义
一、护

理
评
2）意识障碍加重
3）库欣(Cushing)反应
一、护
理
评
估
常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝
1）小脑幕切迹疝的表现有

① 颅内压增高症状 ② 瞳孔改变 ③ 锥体束征 ④ 意识障碍呈进行性加重 ⑤ 晚期脑干受压症状
一、护

理
评
估
2）枕骨大孔疝的临床特点
① 剧烈头痛和频繁呕吐 ② 颈项强直和强迫头位 ③ 生命体征紊乱出现较早 ④ 意识障碍发生较晚 ⑤ 因脑干缺氧,瞳孔可忽大忽小
3) 脑内血肿
发生在脑实质内,较少见。伤后病人意
识障碍多较持久,且进行性加重,无中间清
醒期。病情转变较快,容易诱发脑疝。若血 肿累及重要功能区,可有偏瘫、失语、偏盲、 局灶性癫痫等。
一、护

理
评
估
（5）颅内压增高和脑疝
1）颅内压增高“三主征”, 即头痛、呕吐
和视神经乳头水肿,是颅内压增高的典型表
现
估
③神经系统症状：可出现对侧肢体瘫痪，
腱反射亢进等。

④生命体征改变
一、护

理
评
估
2) 硬脑膜下血肿
发生在硬脑膜和蛛网膜之间 ,临床最常
见。多数为急性，少数为慢性。
一、护

理
评
估
①急性硬脑膜下血肿：主要由于脑挫裂伤
所致的皮质血管破裂引起，多并存较重的 脑挫裂伤和脑水肿,故伤后意识障碍较突出, 呈持续昏迷,且程度逐渐加重,一般不存在 中间清醒期。较早地出现颅内压增高和脑 疝症状。

6.没有发生意外损伤。
三、护

理
目
标
7.病人和亲属对提供的护理支持表示满意, 主动配合治疗与护理活动,逐渐达到部分或 全部生活自理。

8.病人和亲属焦虑减轻。 9.家庭成员能端正对病情的认识,积极参与 对病人的照顾。
四、护
1.急救措施

理
措
施
（1）保持呼吸道通畅


（2）降低颅内压
（3）防治休克
运动反应
遵嘱活动6 刺痛定位5
刺痛睁眼2
不能睁眼1
语无伦次3
只能发声2
躲避刺痛4
刺痛肢屈3
不能发声1
刺痛肢伸2
不能活动1
四、护

理
措
施
（2）瞳孔变化：有重要的临床意义

（3）生命体征：观察的顺序是先呼吸,次
脉搏,再血压,最后意识和体温。

（4）锥体束征：是需要观察的重要神经系
一、护

理
评
估
②凹陷性骨折 骨折片向颅腔内塌陷,伤处
可能触及骨凹陷。因骨片陷入颅内,会压迫
脑组织或致脑挫裂伤。
一、护

理
评
估
2）颅底骨折
多因强烈的间接暴力作用于颅底所致。
根据发生部位可分为颅前窝骨折、颅中窝
骨折、颅后窝骨折，可合并严重脑损伤。
三种颅底骨折临床特征
骨折部位 软组织出血 脑脊液漏 颅神经损伤
第1节
头皮损伤病人的护理
头皮由浅入深分为5层,即皮肤、皮下组
织、帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨
外膜,临床上所指的头皮是前3层的合称。
头皮层次示意图（额切面）
一、护

理
评
估
1．健康史
了解病人有否外伤史及受伤当时的情况

2.身心状况
（1）躯体表现：头皮损伤有头皮血肿、头 皮裂伤、头皮撕脱伤三种情况。
第24章 颅脑损伤病人的护理
辽宁省营口市卫生学校 周红兵
学 习 目 标

1．叙述颅脑损伤病人的护理评估

2．说出颅脑损伤病人的护理诊断与医护合
作性问题、护理目标 3．阐述颅脑损伤病人的护理措施 4．护理颅脑损伤病人时表现出高度同情心 和责任感

概
述
颅脑损伤（head injury）,约占全身 损伤的10%-15%，仅次于四肢损伤，其病死 率和致残率均居首位。多由交通或工矿事 故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器 伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。颅 脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤, 三者可单独或合并存在。
一、护

理
评
估
②慢性硬脑膜下血肿：好发于50岁以上老
人,其出血来源与发病机制尚不完全清楚, 血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶 部大脑表面,在硬脑膜和蛛网膜之间形成完 整包膜。常能追问到轻微的头部外伤史。 伤后血肿增大缓慢,一般在2-3 周后出现颅 内压增高和脑组织受压的表现。
一、护

理
评
估


8.焦虑
9.家庭应对无效 10.潜在并发症
三、护

理
目
标
1.呼吸道通畅,未发生窒息。
2.能维持基本代谢所需要的营养,体重无明
显减轻,不出现贫血、低蛋白血症及免疫力
明显低下等表现。

3.皮肤完好无损,无压疮、湿疹及皮炎等表
现。
三、护

理
目
标
4.未发生呼吸道、泌尿系感染。
5.排便正常。
2.对早期头皮血肿做好加压包扎,冷敷,以 防血肿继续扩大;对超过48小时的较大血肿, 可配合医生行血肿穿刺抽吸与加压包扎。 对头皮裂伤或撕脱伤,应尽快做好手术前准 备,协助医生行清创术。

四、护

理
措
施
3.密切观察病情变化,注意有无合并伤的发生,一 旦发现异常,立即报告医生,并积极协助处理。 4.遵医嘱正确使用抗生素和破伤风抗毒素。观察 血肿处皮肤或伤口有无红肿、疼痛、压痛等感染 征象,一旦出现上述情况,按外科感染处理。
一、护

理
评
估
3.心理状况
除惊恐、不安等心理反应外,脑震荡和 脑挫裂伤恢复期的病人,因对“ 脑损伤后 综合征”的担心和忧虑,可出现悲哀心理及 神经官能症症状;遗留癫痫、瘫痪、语言障 碍的病人及其亲属也会有较大的心理压力, 表现出无能为力的情绪反应。
一、护

理
评
估
4.实验室及其他检查
CT检查能显示脑损伤的部位和程度,脑
一、护

理
评
估
１．健康史 了解受伤过程，如暴力大小、
方向、当时有无意识障碍及口鼻出血等情
况，初步判断是否伴有脑损伤。同时了解
病人有无合并其他疾病。

2．身心状况
一、护

理
评
估
（1）躯体表现：
1）颅盖骨折
① 线形骨折呈线状裂纹,须X线摄片方
能确诊。伤处可有压痛，肿胀,有时会同时 存在帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。
一、护

理
评
估
（2）心理表现
病人可因疼痛、失血等出现焦虑、恐
惧等情绪。
二、护理诊断与医护合作性问题

1. 焦虑：与头皮撕脱伤造成的头皮缺损、
头发缺失有关

2. 潜在并发症:休克、感染
三、护

理
目
标
1．病人情绪稳定 2．伤口得到及时处理 3．预防伤口感染及并发症
四、护

理
措
施
1.对己出现休克或可能出现休克的病人,应 安置平卧位,加压包扎伤口,给氧,遵医嘱给 予镇静止痛剂及快速输入液体等。
颅前窝 (额 眼眶青紫,球 底或鞍区骨折) 结膜下出血, 呈熊猫眼征
颅中窝 (颞 下骨折)
自鼻或口腔流 嗅神经-嗅觉 出 障碍视神经视觉减退或失 明 咽粘膜下、乳 自耳道流出 面神经-周围 突部皮下瘀血 性面瘫听神经 斑 -耳鸣,听力障 碍
颅后窝 乳突后、枕 漏至乳突后 偶有IX X (枕下骨折) 下区皮下瘀 皮下及胸锁 XI XII对颅 血斑 乳突肌 神经损伤
水肿的程度,颅内血肿的类型、数目、大小,
脑受压及中线移位等情况，MRI检查对颅脑
损伤的病情判断也有重要价值。
二、护理诊断与医护合作性问题

1.有窒息的危险
2.营养失调


3.有皮肤完整性受损的危险
4.有感染的危险 5.便秘
二、护理诊断与医护合作性问题

6.有受伤的危险
7.生活自理缺陷

2.对颅底骨折合并脑脊液漏者,应预防颅内 感染。
四、护

理
措
施
3.嘱病人卧床休息,颅盖骨折早期可冷敷。
当病人出现严重疼痛时,遵医嘱给予镇静止 痛药。 4.对开放性颅骨骨折、严重颅盖凹陷性骨 折或脑脊液漏逾期不愈者,应做好手术前准 备。手术前后遵医嘱给予抗生素预防感染。

四、护

理
措
施
5．健康指导
一、护

理
评
估
2. 躯体状况
（1）脑震荡
1）意识障碍
2）逆行性健忘
3）其他症状
4）神经系统检查：无阳性体征
一、护

理
评
估
（2） 脑挫裂伤
1）意识障碍
2）头痛、呕吐
3）生命体征变化
4）局灶性症状
5）脑膜刺激征
一、护

理
评
估
（3）原发性脑干损伤
病人于伤后立即出现昏迷且程度深,持 续时间长。表现为瞳孔不等大；眼球位置 不正或同向凝视；肌张力增高、中枢性瘫 痪、病理反射阳性及去大脑强直；严重的 呼吸循环功能紊乱等。也常出现中枢性高 热、消化道出血、急性神经源性肺水肿等 并发症。
2.病人是否有其他并发症。

3.病人焦虑、恐惧是否减轻，情绪是否稳
定。
第3节 脑损伤及颅内血肿病人的护理
脑损伤(cerebral injury),是指脑膜、脑组织、
脑血管以及脑神经的损伤。分为原发性脑损伤和 继发性脑损伤。原发性脑损伤主要有脑震荡、脑 挫裂伤和原发性脑干损伤等。继发性脑损伤主要 有脑水肿和颅内血肿，继发性脑损伤因造成颅内


三、护

理
目
标
1．病人生命体征平稳，无颅内感染发生。
2．病人能叙述脑脊液漏后的体位要求及预
防感染的注意事项，并能主动配合治疗和
护理，避免不恰当行为。

3．病人病情变化能够被及时发现和处理。
四、护

理
措
施
1.密切观察意识、瞳孔、生命体征及神经
系统征(见脑损伤与颅内血肿),以判断有无
原发或继Байду номын сангаас性脑损害。
5.向病人和亲属解释头皮损伤的恢复过程,给予积 极的心理和感情支持;告知病人头发缺失可通过局 部补发或佩戴假发来弥补。


四、护

理
措
施
6．健康指导 （1）宣传预防头皮损伤的重要性。 （2）告知病人及其亲属和社区人群,头部受 钝性暴力作用后,应局部按压或加压包扎, 并给予冷敷。若头皮裂伤,应压迫伤口制止 出血,并迅速到医院处理。若头皮撕脱伤， 还应注意保护撕脱下来的头皮，尽量减少 再污染，用清洁的布单包裹一同送往医院。
（1）告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖 鼻、抠耳、勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻 涕或打喷嚏等。 （2）解释头痛、脑脊液漏、脑神经损伤的恢 复过程,指导病人和亲属正确对待颅骨骨折, 不可因症状轻微而疏忽大意,也不可因存在 骨折或合并脑损伤而忧心忡忡。
五、护

理
评
价
1.病人疼痛是否减轻，是否有颅内感染。
四、护

理
措
施
（4）保护脑组织
（5）做好护理记录

四、护
2.病情观察

理
措
施
（1）意识：是最重要的观察指标。意识障
碍的程度可按传统的分级方法分为清醒、
模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷五级。也可 采用格拉斯哥 (Glasgow) 昏迷评分法。
格拉斯哥昏迷评分法
睁眼反应
自动睁眼4 呼唤睁眼3
言语反应
回答正确5 回答错误4
压增高或脑组织压迫甚或形成脑疝而产生危害。
一、护

理
评
估
1.致病因素 开放性脑损伤多由锐器或火器直接造成。 闭合性脑损伤是因头部接触较钝物体或间 接暴力所致。造成闭合性脑损伤的作用力 有2种:一是接触力 ，二是惯性力 。通常 将受力侧的脑损伤称为冲击伤,受力对侧的 脑损伤称为对冲伤。
脑冲击伤与对冲伤示意图
一、护

理
评
估
（2）心理表现
病人可因头部外伤而出现焦虑、害怕、
恐惧等心理反应，对骨折后的恢复顾虑重
重。
二、护理诊断与医护合作性问题

1.疼痛:与头部创伤和颅骨骨折有关。
2.有感染的危险：与脑脊液漏、骨折线通 过鼻窦等有关。 3.焦虑：与头痛的折磨、对脑脊液外漏和 脑神经损伤担忧等有关。 4.潜在并发症:颅内血肿、偏瘫、癫痫、伤 口感染。
一、护

理
评
估
1）头皮血肿
多由钝器直接损伤所致,依其所在的解
剖层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和
骨膜下血肿3种。
三种头皮血肿鉴别表
皮下血肿
部位 范围 皮下组织 小
帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
帽状腱膜下层 颅骨骨膜下 层
质地
波动感
大，可超过骨缝 限于某块颅 骨范围内 稍硬 周围硬，中 软 心部软 有 有 有
一、护

理
评
估
2）头皮裂伤
多由锐器或钝器直接作用于头皮所致。
钝器伤创缘多不规则，锐器伤创缘多较整
齐。头皮裂伤出血较多,不易自止,可引起 失血性休克。
一、护

理
评
估
3）头皮撕脱伤
多因发辫受机械力猛然牵扯所致,使大
块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被
撕脱,创面广泛出血,疼痛难忍,常导致休克, 合并颈椎骨折或脱位。