湖北省护理文件书写规范
湖北省护理文书书写规范
不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格 栏眉栏中，如“患肢水肿”，如空格栏内填写 “疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并 将处理措施填写在其他栏内；如空格栏内填写 “手指血糖(mmol/L)”或（基础代谢率%）时应填 写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数 字后面书写计量单位。 其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及 处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。
▲呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当 在相应的栏目内上下交错记录。 ▲大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次 数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录 符 号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便 1 次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E 表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次。 ▲体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并 记录在体温单的相应栏目内。
瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光 反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠 的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反 映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写文件 14-非手术科室护理记录单.xls）。 意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏 迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可 在意识栏记录“镇静状态”。
4、填写注意点 （1）住院患者首次护理评估单，应在患者入院 后4小时内完成。 （2）医嘱告病重、病危患者必须建立护理记 录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程 进行客观记录，应当根据相应的专科护理特点书 写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位 号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉 搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。记录时间应当具体到分钟。
出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、 呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹 腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单 位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班 护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
护理文件书写
护理文件书写
第5页
二、不一样护理文书书写要求
（一）体温单 体温单用于统计患者体温、脉搏、呼吸及其它情况，内
容包含患者姓 名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术
后天数、体温、脉博、 呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住
护理文件书写
第6页
（7）手术当日写 0，次日开始计数，连续填写 14 天；如在 14 天内又 做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为
分母填写。例： 第一次手术 10 天又做第二次手术，即写 10 （2），1/11，2/12，3/13，4/14， 第一次手术写到 14 天止； 如在第一次、第二次手术 14 天内又做第三次手 - 4 - 术，则将第 二次手术天数作为第三次手术天数分母进行填写，如在第一 次手术
护理文件书写
4.规范：护理文书统计中应恪守以下书写规范
（1）护理文书应由医院注册护士按照要求内
容书写，统计人应为所 统计内容执行人。
（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所
书写护理文书责任， 实习护生、试用期护士、
进修护士书写护理文书，应由本医院注册护士
审阅、修改、确认并共同署名，形式以下：学
生/老师）。
护理办法以及护理效果真实、客观、及时、完整 连续 性统计。 1.护理统计基本要求 （1）护理统计应表达整体护理理念，表达护理程 序基本方法，反应 护理工作连续性； （2）应结合对应专科疾病护理特点、反应专业内 涵。 （3）应依据病情需要决定统计频次，实时反应病 情及治疗护理动态。 （4）每一条护理统计时间应详细到分钟。 （5）护理统计格式可依据专科特点设计为表格式。 （6）病危病重患者必须建立护理统计单，普通患 者可依据病情需要做 对应统计。
护理文件书写规范文档
护理文件书写质量护理文件书写基本原则：１、按照卫生部下发的《病历书写规范》要求书写。
２、护理文件书写由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或者试用期护理人员书写的护理病历，由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
３、护理文件书写包括：体温图、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。
（１）各表单均可采用表格样记录。
（２）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。
（３）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰可辩。
４、病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用２４小时制记录。
医嘱单：１、医嘱处理、执行，及时、准确２、护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。
３、皮试结果阳性时，有明显的标识（用红笔标注）。
４、医嘱转抄符合规范。
５、长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。
健康教育：１、健康宣教资料齐全，体现专科特点。
２、健康教育内容符合患者病情及个体需要。
手术清点记录单：１、各项信息填写齐全，记录准确。
２、手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。
体温图书写质量及要求：书写原则：１、按照卫生部下发的《病历书写规范》要求书写。
２、护理文件书写由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或者试用期护理人员书写的护理病历，由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
３、病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用２４小时制记录。
４、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色墨水笔书写。
５、各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。
一、楣栏：１、用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院天数等项目。
２、填写“日期”栏时，每页第一天应填写年月日（如：２０１０－２－２１），其余６天只填写日；如遇到新的年度或者月份开始，则应填写年、月、日如（２０１１－１－１）或者月、日（３－１）。
医护行业医院护理文件书写规范
医护行业医院护理文件书写规范在医疗护理工作中，护理文件的书写是一项至关重要的任务。
它不仅是护理工作的真实记录，也是评估护理质量、保障患者安全、处理医疗纠纷的重要依据。
因此，规范护理文件的书写具有极其重要的意义。
一、护理文件的种类常见的护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单等。
体温单主要用于记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及患者的入院、出院、手术、分娩等重要时间节点。
医嘱单是医生下达的治疗和护理指令的书面记录，包括长期医嘱和临时医嘱。
护理记录单详细记录了患者在住院期间的病情变化、护理措施及效果。
护理评估单则用于对患者的身心状况进行全面评估，为制定护理计划提供依据。
二、护理文件书写的基本要求1、客观真实护理文件必须如实反映患者的病情和护理过程，不得虚构、篡改。
所记录的内容应是护理人员亲自观察、测量和评估所得，确保数据准确无误。
2、及时准确护理记录应在规定的时间内完成，做到“随做随记”，避免回忆性记录。
记录的内容要准确，语言表述清晰，避免模棱两可或含糊不清。
3、完整规范护理文件应涵盖患者护理的各个方面，包括病情观察、护理措施、效果评价等。
书写格式要规范，字迹清晰，标点符号使用正确，不得随意涂改。
4、简洁明了记录内容应简洁，突出重点，避免冗长繁琐的描述。
使用专业术语的同时，要确保通俗易懂，便于其他医护人员和患者家属理解。
三、体温单的书写规范1、体温的绘制用蓝色铅笔绘制体温曲线，腋温以“×”表示，口温以“●”表示，肛温以“〇”表示。
相邻两次体温之间用蓝线相连。
2、脉搏的绘制用红铅笔绘制脉搏曲线，脉搏以“●”表示，相邻两次脉搏之间用红线相连。
3、呼吸的记录在体温单相应的时间栏内，用蓝色铅笔填写呼吸次数，数字上下错开。
4、其他记录包括入院、出院、手术、分娩、转入、转出等时间的记录，要准确无误，字迹清晰。
四、医嘱单的书写规范1、长期医嘱长期医嘱应包括医嘱内容、起始时间、停止时间、执行护士签名等。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容，日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“→”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科→外一科，2→3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术室护理记录单书写规范
湖北省中医院 程正平
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手术室护理文书包括：
手 术 1、手术安全核查表 室 护 2、手术护理记录单 理 文 书
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手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的 工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。
二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。 2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在
术前 （手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮 肤、皮下之 前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确 无误后清点数用阿 拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮 等方涂改），填写在相应 栏内，不可用“√”表示，此表格不可 能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手 术中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。 3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接 患者后，病房护士应在护. 理记录单正面左下角签名。
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手 术 护 理 记 录
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体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得
用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用
刮、粘、涂等方法涂改。
护理文书书写制度
护理文书书写制度
1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。
内容要求完整、真实，记录及时，书写整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练，层次分明，重点突出，术语确切，标点正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。
2、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写，如2015-l-20，并应加注时间，采用24小时制。
3、护理文书书写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名。
如未及时发现，错字旁无处写正确的字时，可引到空白处写。
4、各种表格栏内必须逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码。
5、简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰，消灭错别字。
6、药物试验结果记录在医嘱单相应栏内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写“阳性”。
凡药物过敏者应在护理病历等表格中标明。
6、一切医学计量单位均按照国家法定计量单位书写。
7、书写各项记录结束时须签全名，不得潦草，以便他人识别。
如有带教学生，应以分式署名：老师|学生。
8、护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、出
入量记录、病室交班报告、护理病历等。
9、各种记录单具体书写要求按照湖北省《病历书写规范》执行。
10、护理文书纳入病案资料一并保存。
护理文件书书写规范(本院新)DOC
护理文书书写规范及要求一、基本要求1．根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2．护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单。
3．护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4．护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5．护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6．书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，使用医学术语标准、规范。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7．书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8．试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色墨水笔修改并签名。
9．进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
10．每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者及时重抄。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
其中包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
书写护理文书的基本要求如下：1.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单体温单是护理文书的重要组成部分之一。
书写体温单的基本要求如下：1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日。
如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内，用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。
除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文件书写规范
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表 示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温， 绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天， 体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线 以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项 记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及 时纠正书写中存在的问题。 五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转 入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死 亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、 签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录 用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者 围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、 主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、 既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主 要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记 录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次 晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝
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非手术科室护理记录单格式
引流管（导管）观察记录单格源自式出入液量记录单格式
手术（非手术）科室护理记录
单填写说明
ICU护理记录单格式
ICU护理记录单填写说明
儿科护理记录单格式
儿科护理记录单填写说明
新生儿科护理记录单格式
新生儿科护理记录单填写说明
手术室清点记录格式
手术清点记录说明
护理文书填写范例
手术科室护理记录单范例 49ICU护理记录单范例 50体温单范例 52儿科护理记录单范例 53新生儿科护理记录单范例 54
①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请，护理部 认定。
由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生 分开记录，仅写护理记录单，不写体温单
的 基 本
抢救危重患者时，应当书写抢救记录
对急诊观察的患者，应当书写留观时间的 观察记录
要
求
护 病历修改问题：
理 文
病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
件 书 写 的
书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，然后在其上方书写，并保持 原记录清楚可辩。注明修改日期，修改 人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。
护理文书填写总体说明
一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由 责任护士或值班护士书写的第一次护理过程 记录。
二、护理记录单适用范围 1、告病重、病危患者。 2、病情发生变化、需要监护的患者。 3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情
况的患者。
不同点：（08版 要求所有住院患者均要写记录---整体护理规范要求）
湖北省护理文书书写 规范
（2010
湖北省卫生厅医政处 湖北省护理质量控制中心 二O一O年六月（发文）
护理部
护理病历书写基本规范
1 护理文件书写的基本要求 2 护理文件书写的重要性 3 护理记录中常见的问题
护
理 概述 病历书写是指医务人员在医疗活
文
件 动过程中形成的文字、符号、图表、
书
写 影像、切片等资料的总和，包括门
救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
手术护理单，手术结束后及时完成。
旧版：对危重患者应当根据病情变化随时记录，每班至少记录1次，记录时间应当具体到 分钟。 对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次。 手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1—3天，病情变化 随时记录。
4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单
一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管） 观察记录”、 “出入液量观察记录”、“疼痛观 察记录”、“压疮观察记录”等。
四、护理文书填写总体说明
1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院 后4小时内完成。
2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录
护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客 观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写 内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、 记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、 血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。
三、护理记录单表格选择
1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。
2、“手术科室护理记录单”和“非手术科 室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区
的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。
3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理 记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病 情发生变化、需要监护的患儿。
基
本 上级护理人员审查、修改和补充下级护
要 求
理人员书写的护理病历后应在原签名旁 签名、注明日期，并保持原记录清晰、 可辨。
护
理 实习、试用期护士病历由经过本医疗机
文
构取得合法资格并注册的护理技术人员
件
审阅并签名。
书
写 进修护士应当由接受进修的医疗机构根
的
据其胜任本专业工作的实际情况认定:
基 本
体温单格式
体温单填写说明
临时医嘱单格式
长期医嘱单格式
临时、长期医嘱单填写说明 住院患者首次护理评估单格式
住院患者首次护理评估❖单3填3 写说明
儿科住院患儿首次护理评估单格式
儿科住院患儿首次护理评估单填写说
明 新生儿科住院患儿首次护理评
估单格式
新生儿
科住院患儿首次护理评估单填写说明
手术科室护理记录单格式
3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据 病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非 手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察
的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的 病情变化、护理措施和效果；
书写的时间要求：
记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢
护
理
文 4、“ICU护理记录”中常用的护理措施
件
用统一的编码代替，记录时根据采取的相应 措施选择适当的代码即可；护理记录中部分
书 写
病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表
示（Normal：普通的，正常的）。
的
基
本
要
求
护 书写规范及要求：
理
文 书写应当客观、真实、准确、及时、完 件 整。
书 用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清楚，
目录
相关法律及规章制度
卫生部关于加强医院临床护理工作的通知
（卫医政发〔2010〕7号）
卫生部关于印发《2010年“优质护理服务示 范工程”活动方案》的通知
（卫办医政发〔2010〕13号）
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通 知
（卫医政发〔2010〕11号）
护理文书格式及填写说明
护理文书填写总体说明
写 的
表达准确，语句通顺，标点正确，不产 生歧义或误解，否则，难以成为有效的 医学证据。使用中文和医学术语，通用
基 的外文缩写和无正式中文译名的症状、
本 体征，疾病名称等可以使用外文。
要 采用中医护理措施的必须符合辩证治 求 疗原则。
护
理 文
门（急）诊病历护理文书书写要求
件 书 写
未在医院建档的，特殊护理及处置直接记 录在门诊病历上，便于保存
的
基 （急）诊病历和住院病历。
本 要 求
护理病历书写的 重要性
真实反映 医院的服 务质量和 医疗质量
直接反映医 护人员的工 作水平和医 疗实际质量
法律的可靠证 据,是病人是否 受到伤害,伤害 的程度和医务 人员应承担何 种法律责任的 重要依据
医疗费用 的凭证,是 医院收入 的依据,患 者支付的 凭证