第一章血液系统疾病总论

第一章血液系统疾病总论

血液系统由血液和造血器官组成。血液由血浆及悬浮在其中的血细胞(红细胞、白细胞及血小板)组成。出生后主要造血器官是骨髓，胸腺，脾和淋巴结。

[造血干细胞和造血]

干细胞(stem cell)根据其分化潜能可分为全能(totipotent)干细胞，即受精卵(fertilzed egg)；业全能(pluripotent)干细胞，即胚胎(embryo)细胞；胚胎干细胞继续分化，形成组织定向的多能(multipotent)干细胞。出生后保留在体内的多能干细胞又称为成体干细胞(adult stem cell)。造血干细胞(hemapoietic stem cell,HSC)是一种多能干细胞，是各种血液细胞一与免疫细胞的起始细胞。在胚胎9～10天，中胚层开始出现HSC，形成造血位点，以后逐步发育成卵黄囊中的血岛。胚胎成形后进入胎肝造血期，HSC主要分布在胎肝。脐带血、胎盘血是胎儿期外周血的一部分，也含有HSC。出生后，骨髓成为主要的造血器官，造血干细胞作为一种成体干细胞，主要保留在骨髓。外周血仅含少量HSC。

大部分HSC处于静止期(G0期)，部分进入增殖状态。增殖时自我复制与多向分化之｝讨保持动态平衡。动态平衡的实现，可能与HSC 飞不对称分裂或细胞因子调节有关。即干细胞一分为二时，其一仍保持卜细胞自我复制的特性，而另一则具备相对成熟的特准，能向各系细胞分化。这样，HSC在体内形成数量和特性稳定的HSC池，同时还能分化成各种血细胞。HSC经过分化后，其自我复制能力下降，多向分化能力向定向分化发展，此时多能HSC过渡成为定向干细胞，即祖

细胞(progenitor)。一旦干细胞分化为早期祖细胞时，就可以进行对称性有丝分裂，而大量扩增。祖细胞只能分化成某些细胞，而且自我复制能力减弱，因此只能短期维持造血。长期维持完整造血则依赖其有多向分化能力的HSC。

可以根据表面抗原的特征来识别HSC。髓系的祖细胞有CD34、CD33等抗原，淋巴系的社祖细胞除CD34外还有CD38和HLA-DR等抗原。多潜能HSC的表面有CD34抗原，但缺乏属于各系细胞特有的抗原(Lin 抗原)。现在了解到CD34+细胞占骨髓有核细胞的1%，在外周血中大约是0.05%。

骨髓基质细胞、细胞因子及细胞外基质组成了造血微环境。基质细胞指骨髓中的网状细胞、内皮细胞、成纤维细胞、经噬细胞和脂肪细胞。这些细胞产生细胞因子，调节HSC的增殖与分化，为HSC提供营养和黏附的场所。一般认为分化后期细胞的受体特异性较强，只接受专一的细胞因子作用，如粒系集落刺激因子(G-CSF)促进中性粒细胞分化、成熟。但早期HSC上的细胞因子受体特异性较差，为细胞渊子竞争受体创造了条件。如临床上大剂量使用红细胞生成素(EP0)时有较多受体与之结合，可使较多的HSC向红系分化而造成白细胞减少。细胞外基质指骨髓中胶原、蛋白多糖及糖蛋白。胶原形成支架，构筑造血空间。蛋白多糖粘于细胞表面，选择性结合细胞因子。糖蛋白促进细胞黏附，控制细胞移动。造血干细胞经静脉输入能很快归巢(homing)至骨髓，也与其表达各种黏附蛋白有关。

我们通常通过细胞培养的方法来研究HSC。对比较成熟的祖细胞，

可以通过观察集落形成细胞(CFC)来了解。体外半固体培养时可形成粒单系集落形成单位(CFU-GM)、红系爆式集落形成单位(BFU-E)、红系集落形成单位(CFU-E)和混合集落形成单位(CFU-Mix或CFU-GEMM)。对于比较早期的祖细胞，体外培养可观察原始细胞集落形成单位(CFU-E)、高度增殖能力的集落形成细胞(high proliferative potential-CFC)以及长期培养起始细胞(long term culture-initiating cell，LTCIC)。可以通过人HSC 在鼠体内脾集落形成单位(CFU-S)或重建造血的异种移植等途径，来观察多能HSC的造血功能。

[淋巴系统和单核-巨噬细胞系统]

(一)淋巴系统

是免疫系统的一部分。中枢淋巴器官包括胸腺、胚胎肝及出生后骨髓；周围淋巴器官指淋巴结、扁桃体、脾及沿消化道、呼吸道分布的淋巴组织等，与造血系统相通并有一定的重叠。在骨髓中造血干细胞分化生成淋巴细胞，其中T细胞在胸腺中成熟，参与细胞免疫；B 细胞在骨髓中成熟，又称抗体形成细胞，组成体液免疫的主要部分。淋巴细胞循环子血液和淋巴系统内。在免疫应答过程中，淋巴细胞在周围淋巴器官中增殖和分化，成为形态与功能特殊的B免疫细胞，如套细胞、滤泡细胞、原始免疫细胞、原始中心细胞、中心细胞、边缘带细胞、淋浆细胞、浆细胞及具有免疫功能的丁淋巴细胞亚群等。除少数记忆细胞外，其他淋巴细胞的寿命均很短。

(二)单核-巨噬细胞系统

是血液系统的延伸，也是免疫系统一部分，相当于以往Aschoff

所称的网状内皮系统该系细胞共同起源于骨髓中造血干细胞分化产生的粒、单系祖细胞。有共同的结构与功能，细胞膜上有免疫球蛋白和补体的受体，有活跃的吞噬功能及体外黏附玻璃的能力。

在不同的组织中该系统的细胞各具特点，骨髓内的原、幼单核细胞能分化成熟为血液中的单核细胞；血中的单核细胞游走至组织即成为巨噬细胞，又称组织细胞。淋巴结、脾和结缔组织的固定和游走越噬细胞，肺泡巨噬细胞，肝的Kupffer细胞以及神经系统的小神经胶质细胞等也属于单核-巨噬细胞系统。该系统还参与铁、脂肪和蛋白质代谢，并通过清除被激活的凝血因子而成为抗凝系统的重要组成部分。

[血液系统疾病]

指原发(如白血病)或主要累及(如缺铁性贫血)血液和造血器官的疾病。分类如下

(一)红细胞疾病

如各类贫血和红细胞增多症等。

(二)粒细胞疾病

如粒细胞缺乏症、中性粒细胞分叶功能不全(Pedger-Huet畸形)、惰性白细胞综合征及类白血病反应等。

(三)单核细胞和巨噬细胞疾病

如炎症性组织细胞增多症、恶性组织细胞病等。

(四)淋巴细胞和浆细胞疾病

如各类淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等。

(五)造血干细胞疾病