2014护理文件书写规范
病历及处方书写规范(2014-9)
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》(绿 皮书)。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起,原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外, 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理,由 病案室保存。
三、处方书写规范
• (一)法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范(试行)》
病历书写时限要求(2)
• 危:病人生命体征不平稳,须立即抢救; 重:急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般:除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成; 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成, 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求(3)
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成; 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成(紧急情况下除外);转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成;术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。抢 救急危患者,有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录,并注明抢 救结束时间(以抢救措施停止,患者死亡 或生命体征平稳开始计算)和补记时间, 补记者应签名;抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
病历书写规范2014年版(2014年3月)
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师成。首次病程记录的内容包括病 例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划等。 1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状 和体征等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以 书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名 、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过 )、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。 但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录 仍需书写。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对 患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
经期天数
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有 无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾 病。 家族遗传倾向的疾病如:高血压、冠心病、 肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、 先天发育异常、运动障碍及精神病等。 如有死亡,应当记录已故直系亲属的死亡原 因。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压, 一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结 头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部 心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠 肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统 等。
第三章 住院病历书 写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院 记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意 书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师 通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。
2014病历书写基本规范详解
(一)初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面:一般项目(患者姓名、性别、 出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址和药物过敏史)。
• 2、内容: • (1)就诊日期:年、月、日。 • (2)就诊科别。 • (3)主诉:主要症状(或体征)及持续
的时间。
27
(一)初诊病历记录书写内容及要求
(7)处理意见: ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
(一)初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间,传染病、疫情报告 时间 (8)签名:经治医师签全名。 (9)门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
7
病历书写基本规范——基本要求
• 第四条 住院病历--可用蓝黑墨水、碳 素墨水书写
• 需复写的病历资料--可用蓝或黑色油 水的圆珠笔书写
• 计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求
8
病历书写基本规范——基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名 称书写(旧:药名一律用中文、英文或拉丁文书 写,不能用代替性符号或缩写,一种药名不能中 英文混写),没有中文名称的可以使用规范的英 文名称书写;度量衡单位一用中华人民共和国法 定计量单位,如m(米)、cm(厘米)、mm(毫 米)、l(升)、ml(毫升)、 kg(千克)、g (克)、mg(毫克)、ug(微克)。
• 二、 门(急)诊病历首页内容应当包括患者 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史 等项目。
最新死亡病历书写(2014)
关命令
2.3.1利用图层特性管理器创建轴网层
1.图层的概念 图层就像手工绘图时的透明纸。 我们可以给不同的图层设置不 同的颜色、线形、线宽等特性, 也可以设置图层的打开与关闭、 锁柱与解锁、冻结与解冻、可 打印与不可打印等,以满足绘 图时的不同需要。
2.创建轴网层
3. 绘制轴线
• 按课堂讲解流程,绘制 完轴网,并以“户型图+ 姓名+学号)命名存盘。
• 总结本章所涉及的命令 有哪些,将其归纳在笔 记本上。
小结
第一章介绍了用户界面,以及创建和保存图形文件
的方法。还介绍了直线(Line)命令、放弃(Undo)命令、 删除(Erase)命令、偏移(Offset)命令。此外讲解了视 图缩放(Zoom)、视图平移(Pan)、重生成(Regen) 等图像显示命令。
(1).直线(Line)命令 (2).放弃(Undo)命令 (3).删除(Erase)命令 (4).绝对坐标与相对坐标
a(-4,2); b (8,5) (5).绘制水平方向轴线
4. 调整视图
(1).视图缩放(Zoom)命令 (2).重生成(Regen)命令 (3).视图平移(Pan)命令
5.轴网的绘制
谢谢!
计算机辅助设计
AutoCAD
课程全称:计算机辅助设计CAD CAD英文名称:Computer Aided Design 面向专业:建筑设计\环境艺术\产品设计\施工技术人员 学分:2
课程任务与目的:本课程的任务是让学生从铅笔、直尺画图的劳动中 解脱出来,与世界设计行业的工作条件相一致,AutoCAD作为绘图 软件已广泛地应用到土木工程中,更多的专业人员把它作为自己的绘 图工具使用,无论在建筑设计、施工、监理等各环节中,训练并掌握 AutoCAD的操作。结合室内设计施工图的规范表达来讲解 AutoCAD 的运用,注重针对性和目的性,能够总体上提高学习者的制 图能力和制图规范性。
护理文书书写规范(最新版)
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次,当日手术患者术前、 术后各加测1次;手术后3天内每天常规测试2次 (10:00、18:00)。新入院患者,即时测量体温 1次,记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D:Date 资料 A:Action 护理行动 R:Response 反应 T:Teaching 教育
资料(Date)内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观(病人主诉) 客观(护士所观察)的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例:发烧
焦点记录示范
发热患者(T≥37.5℃)每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者,22:00、02:00酌情免测, 体温正常后连续3次,再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次, 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d,如在10d内又做手术, 则第2次手术日数作为分子,第一次手术日数作 为分母填写。例:第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3,1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时,特别是入院卧床,病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值:20次/分
一般护理记录单
6.护理文书书写要求规范
护理文书书写规范(2014年)一、总则1.达到客观、真实、准确、及时、完整。
2.文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、签全名。
3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写。
4.无资质护士,不得单独执行医嘱及书写护理病历、交班报告。
5.医嘱单谁执行谁签名。
6.电子病历不允许手写修改。
7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成。
8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施。
9.护理记录单翻页时,增加项目应续填,以便观察。
各种管道开始使用、停止有记录、每班均有观察记录。
(留置针、氧管每班有观察可不记录,但一定要记录开始、停止时间。
)皮肤情况不能写“同上”字样。
10.手术护理记录单于手术结束后马上完成。
11.医嘱记24小时总尿量时,直接记录在体温单上,记24小时尿量时,则分次记录在护理记录单上,总量记录在体温单上。
12.凡ICU转出的病历均应做好出入量总结记录。
13.转科及接送手术、介入术、血液透析患者时,执行双签名制。
14.特殊观察记录:心电、血压、血氧饱和度等,每小时记录数值(或遵医嘱时间)有异常及时报告医生并详细记录在其他栏内。
15.护士长查房要求:告病危及大手术后患者,执行48小时内查房和病危患者每周查房一次并冠签。
16. 中医辨证分型与医疗病历同步,突出辨证施护内容,护士长指导签名。
17.住院患者首次护理评估单/中医住院患者首次护理评估单填写:(1)国家级、省级重点专科的优势病种书写(皮肤科、消化科、神内、肾内、心内、针灸科、中医科、康复科、耳鼻喉、内分泌):中医住院患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单。
(2)其他科室的优势病种书写:住院患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单(3)其余非优势病种书写:住院患者首次护理评估单+出院评估及康复指导单18.输血核查单在输血前及输血时,必须做到双人双核对双签名。
19.急诊科留观病历按要求书写,体温单根据医嘱写留观时间,转科时间(转××科)及出院时间。
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化,如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况,采取相应的护理措施,如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况,提供相应 的出院指导,如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况,并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人:可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中,以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训,提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度,定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板,明 确书写要求和格式。
反馈与整改
护理文书书写规范
大便以次为单位
超过三天无大便 应报告医师给予对症处理
0/E表示灌肠1次后无大便
!!!
1/E表示灌肠1次后排大便1次
大便失禁表示用“※”,须每天填写
人工肛门表示用“☆”,须每天填写
体温单下栏书写要求
留置尿管当日记录患者小便次数 次日记录尿量ml表示 拔出导尿管当日记录尿量ml 次日记录小便次数
体温单下栏书写要求
书写基本要求
首次护理记录单包括内容: 入院方式、时间、通知医生时间、入院后病 情(主诉、生命体征、症状、体征、心理状态)、 护理级别、饮食、主要治疗原则、特殊检查及处置 情况、 药物过敏史、分娩病人胎次、产程、分娩 方式、时间及会阴切口、恶露等。
书写基本要求
特、一级病人护理记录单: 至少每2小时记录1次病情或护理措施,每4 小时记录生命体症(医嘱规定的频次除外),并 记录24小时输液量及尿量。病情变化随时记录 。按时间的先后顺序记录生命体征、抢救措施、 停止抢救时间等,如因抢救记录不及时者,在6 小时内补记,并注明时间。
医嘱单书写要求
药物过敏史记录要求: 执行护士把皮试结果填写在蓝色笔标注的一 个括号内。 皮试结果阴性,用蓝黑或碳素墨水笔填写 “-” 皮试结果阳性,用红色墨水笔填写“+”
健康教育表书写要求
及时做用药、饮食、服药的注意事项指导 。
根据病情及时做疾病宣教、手术前后、康 复功能指导。
依据检查项目讲明注意事项,指导病人建 立良好的健康生活方式。
凡病危患儿无论年龄大小均测T、P、R。
测 量 T. P. R 次 数
预术病人在术前晚8点及次晨需测量生 命体征(如为当日医嘱需下午手术者,
11:00 加测生命体征一次)。 术后病人T、P、R应4/日测量,连测 3 天(含手术当日),如体温正常3天后可改 为1/日测量。
2014年护理文书书写规范
2、医院将为您提供一般生活用品(包括被服、脸盆),您不必带过多的物品,贵重物品请自行保管 ,
如有大面值现金,请交到住院管理处,出院时,余额将退还给您,如不慎丢失,后果自负。严禁将危险品
带入病房,护送人员不超过 2 人。
3、护士站将根据您的病情安排病室及床位。您的主治医师是
,责任护士是
。
遇有紧急情况或需解决问题请及时与护士站联系。
大生化
医师签名 执行时间 执行人签名 核对人签名
张春雷
吴继萍 杨前萍
凝血四次
无常规
尿常规
心电图
20121.8.215:00
2012.8.2 4
9:00
全胸片 定于明日 9:00 在会诊麻醉下行剖腹探查术
张春雷 张春雷
术前禁食水
9:30
刘凤
吴继萍 杨前萍
王丹
杨前萍
备皮
术前保留导尿
术前留置胃管
0.9% 氯化钠 100ml v gtt
二、护理文书书写的基本要求
1、 护理文书记录应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水,记 录者须签全名。试用期护士书写的护理文 书,应当经过本医疗机构指定的合法执业 护士即时审阅,其修改意见、修改日期及 签名用红色墨水笔书写。未取得执业证书 的护士书写的护理记录,书写内容完毕后, 签名前打一斜杠,合法执业护士审阅后红 笔签名,错误处用红双线划去,在错误的 上方打一小“ √ ”,用红笔修改。
6、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未 测量体温时,在35℃线以下相应时间栏内用蓝 黑笔纵向填写外出、拒测等字样,前后两次体 温曲线断开不相连,每天最多写两次外出。 7、出量:24小时统计总量一次,引流量用词 统一,如“腹腔引流”“胸腔引流(左)\ (右)”“胃管引流”“T管引流”等。
护理文书书写规范2014.
◇提供教学与科研资料
标准、完整的护理记录体现出理 论在实践中的具体应用,是最好 的教学资料。一些特殊病例还可 以作为进行个案教学分析与讨论 的良好素材。
完整的护理记录也是科研的重要 资料,尤其是对回顾性研究具有 重要的参考价值。同时也为流行 病学研究、传染病管理、防病调 查等提供统计学方面的资料,是 卫生管理机构制定和调整政策的 重要依据。
凡涉及以上诉讼案件,调查处理时 都要将病案、护理记录作为依据加以 判断,已明确医院及医护人员有无法 律责任。因此,只有认真对待各项记 录的书写,对患者住院期间的病情、 治疗、护理做好及时、完整、准确的 记录,才能为法律提供有效的依据并 保护医务人员自身的合法权益。
护理文书记录的原则
□ 及时
□ 准确 □ 完整 □ 简要 □ 清晰
◇提供评价依据
各项护理记录,如护理记录单、危重 患者护理观察记录等的书写可在一定 程度上反映出一个医院的医疗护理质 量、医院管理、学术及技术水平,它 既是医院护理管理的重要信息资料, 又是医院进行等级评定及对护理人员 考核的参考资料。
◇提供法律依据
护理记录是具有法律效应的文书, 是为法律所认可的证据。其内容 反映了患者在住院期间接受治疗 与护理的具体情形,在法律上可 作为医疗纠纷、人身伤害、保险 索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验 的证明。
(三)手术后天数自手术次日开始计数,连续书写14天, 若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作 为分母,第2次手术天数作为分子填写,如1/3,1表 示二次手术的第一天,3表示第一次手术的第三天。 用红钢笔填写。 (四)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸 记录区。
• 1.体温 (1)40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在 40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、 分娩、出院、死亡等。除手术、出院、分娩不写 具体时间外,其余均按24小时制填写,精确到分 钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以 “死亡于X时X分”的方式表述,“转出”不书写。 (要求:纵行写时间一字一格)如入院纵线两格 几时几分,转入纵线两格几时几分等。 (2)体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝 “×”表示,肛温以蓝“○”表示。
护理文书书写规范与更新
3、呼吸 单位:升/分(L/min) 记录吸氧方式:鼻导管、面罩、鼻塞等 注:直接在相应的栏内填入数值,不需要填写单位。
面罩吸氧
4、皮肤情况 压疮、出血点、破损、 水肿 等,在病情观察 栏内具体描述异常情况。
5、管路管理 根据患者臵管情 况填写相应臵管名称, 如:静脉留臵、导尿 管、引流管等。 在病情观察栏内具体 描述异常情况。
医嘱处理原则
医嘱必须由医生签名方有效。在抢救 和手术过程中可执行口头医嘱,抢救 结束后,提醒医生即刻补记在医嘱单 上(不得超过6小时),由执行护士 核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。
先急后缓。
执行者需在医嘱单上签全名
护理记录单
危重患者护理记录单
手术清点记录单
基础护理执行单
10、按时间先后,于相应栏 内记录医嘱执行情况。 11、每次记录应在护士签名 栏内签全名。
术毕回病房护理记录
患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术,术毕于XX时XX分(方式)XX 回病房,观其神志XX、伤肢切口敷料XX,手指(或足趾)活动及感觉尚 未完全恢复(或正常),伤肢桡动脉(或足背动脉)可扪及搏动 ,肢端 皮温XX,导尿管妥善固定于床旁并保持通畅,观尿色XX,质XX,(或伤 口负压引流管保持通畅,引流物为血性液体),身体受压部位皮肤完整 无破损,遵医嘱给予XX (医嘱内容),无不良反应,血氧饱和度为XX%。 加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。 日间小结;次日后夜总结,并将总出入量记录于体温单表格内。 停心电监护护理记录 患者神志XX,伤肢切口敷料XX,手指(或足趾)活动及感觉XX,伤 肢桡动脉(或足背动脉)可扪及搏动,肢端皮温XX,导尿管妥善固定于 床旁并保持通畅,(或伤口负压引流管保持通畅),静脉输液 XX,遵医 嘱停心电监护。
护理文书书写规范
医嘱单处理要求
3、一般情况下,护士不执行口头医嘱,因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时, 护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全 名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱,其后标注一个括号,由执行 护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“+”,阴性用蓝 黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
底栏项目填写
6、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录,不能测量的患者应注明 “轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重,病情危重或卧床的患者, 在体重栏内填写“卧床”。
7、药物过敏栏填写患者过敏药物名称,两种以上 (含两种)药物过敏应记录“多种 药物”。住院期间发生的药物过敏,须把药物名称填写在当日日期栏内。
因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记, 并加以注明。
其他要求 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。未注册护
士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并 签名。
每项记录的过程中字、行之间不得留有空格。
应保持医疗护理记录的一致性。
注意事项:在体温单40一42 ℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、 转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用 24小时制,精确到分钟。
体温表
科别 外九 床号 3/9 姓名 王六 性别 男 年龄 29 岁 诊断 胸部闭合伤
住院号 86230
日 期 2014.4.28 29
护理文书书写规范
护理文书概述
定义 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得客观资料进行归纳、分 析、整理形成的文字记录。
2014病历书写规范标准
缺副高以上医 师(或医疗组 长)查房记录 单项否决;
内容不具体或 不规范扣1分/ 处。
上级医师查房记录
疑难病例由副高 以上医师(或医 疗组长)及时组 织讨论,记录内 容包括讨论日期、 主持人、参加人 员姓名及专业技 术职务、具体讨 论意见及主持人 小结意见等。
疑难病例讨论 记录不规范扣1 分
3.诊断正确、完整、
3.首页主诊断填写错误扣2分, 其他诊断填写不完整、编码
规范,编码符合要求。 不符合要求扣1分/处,
4.药物过敏、血型等
入院病情未填写扣0.5分/处; 4.药物过敏、血型填写错误扣
信息填写完整、正确。 1分/处,其余信息错误扣0.5
分;
病历首页
5.手术及操作填写 完整、编码符合要 求。
个人史
个人史:出生 地及长期居留 地,生活习惯 及嗜好,职业 与工作条件, 毒物、粉尘、 放射性物质接 触史,冶游史。
缺扣1分
记录不规范 扣0.5分。
婚育史、月经史
婚育史、月经史:婚 姻状况、结婚年龄、 配偶及子女健康状况; 女性患者记录初潮年 龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时 间(或闭经年龄), 月经量、痛经及生育 等情况。
首页填写解析 “省五项”内容
省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知 (浙卫办医【2012】24号)
入院记录
入院记录于患者入院24小时内完 成。
未在24小时内完成单项否决。
入院记录
一般项目
书写规范,要求10 项齐全、准确。
有缺项或不准确, 扣0.5分/项。
主诉
简明扼要,能导出 第一诊断;原则不 用诊断名称(病理 确诊、再入院除外)
每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1 次副高以上医师(或医疗组长)查房记录,这 “周”如何取,是否从该患者入院开始往后推 算?
护理文书书写规范(包含电子护理文书)
护理文书书写原则
■ 客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 ■ 真实 是把对病人的观察 、护理措施用医学术确 指记录的时间 、 内容及可靠程度上真实无误 ,
尤其是病人主诉
■ 及时 护理记录必须及时 , 不得拖延或提早 , 更不能
漏记 , 需保证记录的实效性。
■长期医嘱:
■ 指医嘱有效时间在24小时以上, 当医生注明停止时间后即失效。
■ 临时医嘱:
■ 指医嘱有效时间在24小时以内、 在短时间内或立即执行 , 限定执行时 间的医嘱 ,应在限定时间内执行。
■ 临 时 医 嘱 的执行规范 :
■ 先执行后签字 ,执行后及时在 “执行时间 ”、“执行者签名 ”栏 内签上执行时间和全名。
录入到体温单上 , 其他与体温单时间段不符的血压 应记录在护理记录单上。
■
注意: 新开的BID和QDBP , 执行者应立即测量
1次并记录。
5 、 “总入量 、总出量 ”栏的书写规范:
■ ( 1) 记录患者前一 日24小时的总入量/出量 , 以“ml ” 为单位 , 用阿拉伯数字填写在相应栏内 。总入量/出 量每24小时( 7 :00-7 :00) 总结 、填写一次 , 不足24 小时的以实际时间总结 、填写 , 系统默认时间为 07 :00 。
■ 长长期期医医嘱嘱单单
临临时时医医嘱嘱单单
■ 医嘱包括 : 长期医嘱和临时医嘱。
■
医嘱的内容主要包括: 护理常规 、护理级
别 、饮食 、体位 、活动范围 、隔离种类 、各
种检查 、手术 、麻醉 、治疗以及药物名称 、
剂量 、用法等。
■ 医嘱内容及起始 、停止时间应当由有资质的 医师书写在医嘱单上 , 医师下达医嘱时“时 间 ”要具体到分钟 , 并在“医师签名栏 ”签 名。
护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求(2014年修订)前言:一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。
2.护理文书均可以采用表格式。
3. 二○一○年七月二十三日起执行。
二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神1.取消不必要的护理文件书写,简化护理文书。
2.鼓励医院结合实际,采用表格式的护理文书3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。
三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
2.住院病历内容包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。
3.自2010年7月1日起执行。
四、《中医医院中医护理工作指南(试行》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。
4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5.护理文书书写质量,包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。
新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管。
根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者安全,现将有关要求和格式规范如下:1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
护理文件书写规范
及时性
及时记录
护理文件应随时记录患者的病情变化和护理措施,确保信息的及 时传递和更新。
不拖延更新
避免积压、拖延更新护理文件,保持文件的实时性和有效性。
迅速反馈
对于重要的病情变化或护理措施,应及时向医疗团队反馈,促进医 疗团队之间的紧密合作和及时响应。
03
护理文件书写规范与流程
法律依据和医疗纠纷的防护
法律依据:护理文件作为医疗记录的一部分,具有法律效力,可以作为医疗纠纷处 理中的法律依据。
医疗纠纷防护:详细、规范的护理文件记录可以为医疗机构和医护人员提供一定程 度的保护,防止或减少医疗纠纷的发生。
因此,护理人员在书写护理文件时,应严格遵守书写规范,确保内容的准确性、客 观性和完整性,以保障患者和自身的权益。
• 加强与其他医疗部门的沟通,确保术语一致、避免歧义。
护理文件书写质量的改进措施
措施三:改善书写工具与存储条 件
• 选用高品质、耐用的书写工具 ,确保字迹清晰。
• 优化文件存储环境,如使用防 潮、防虫的存储柜,保证文件 完整。
护理文件书写质量持续提升的建议
建议一:建立奖惩制度
• 定期对护理文件书写质量进行检查,对表现优秀的护理人员给予奖励 。
护理文件的基本构成
01
02
03
护理记录
详细记录患者的生命体征 、病情变化、护理措施和 执行情况。
护理计划
根据患者的病情和诊断, 制定个性化的护理方案, 明确护理目标和实施步骤 。
护理评估
定期对患者的病情、护理 效果进行综合评估,为后 续护理提供依据。
护理文件书写流程
1. 评估患者
了解患者的病情、诊断、治疗、护理需求等。
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护理文书书写规范的基本要求
●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语,记录后记录者签名。记录时间采用24小时 制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。
●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历,需由带教老师审阅修改并以 红笔分子形式签名,如“老师名∕学生名” 。
等;容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”,不能写“公升、立升”等。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,
具体到分钟。
《病历书写基本规范》
第五条;病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。
举证倒置:是指法律直接规定的侵权诉讼案件中,由侵权人负责举证,证明与损害结果之间不存在 因果关系或受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任。 因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗 机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
《侵权责任法》
★第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机 构有过错: (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
《侵权责任法》 ★医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为,将可以直接推定医疗过错的存在。
《侵权责任法》
司法人员关注的是:
病历被修改
还是被篡改?
《侵权责任法》
●对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改,就倾向于认可病历作为证据的真实 有效性。
●病历改动部分影响整个诊疗过程的判断,与患者损害后果之间存在因果关系,法院将这部 分病历不作为实施正确医疗行为的证据。
《医疗事故处理条例》
护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件 。 患者有权复印相关的各项护理记录。
《侵权责任法》
中华人民共和国主席令第21号 自2010年7月1日起施行 第六条 行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错, 行为人不能证明自己没有过错的, 应当承担侵权责任。
第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条:病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
《病历书写基本规范》
第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,
怎样书写护理文书?
护理记录书写的原则: 护理查体的客观性 书写内容的完整性 书写时间的及时性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护理措施的专科性 护护、医护书写的一致性 专业术语的规范性等
护理文书书写规范的基本要求
●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确;表述通顺、语句精炼,重点突出、 层次分明;书写工整、清楚、不超过格线,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双 横线标示,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹;标点符号引用正 确。
2014护理文件书写规范
什么是护理文书 ?
是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 包括: 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单(护理记录单㈠㈡、专科护理记录单)、病人入
院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。
护理文书的意义
完整、客观的护理记录,为举证 提供了法律文件。 规范护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示,从而使护士观察病人 更有针对性,使护理措施更有侧重点。 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料,促进护理学科的发展。 规范护理记录规范了护士的行为,提高了护理质量,保障了护理安全。 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。
例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如“上午8点10分”记为
“8:10”,“晚上8点10分”记为“20:l0”。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压
使用 “mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等,不能写“公尺、公分、公厘”’
●5物过敏者,应在病案中注明过敏
《病历书写基本规范》
河北省卫生厅2013年7月18日起印发《河北省病历书写基本规范(2013年版)》,冀卫办医 (2013)30号:
第一条:病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资 料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第七条;(三)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文 字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医 疗记录,是病历的一种记录形式,电子病历的修改应根据卫生部“电子病历基本规范(试 行)》中相应条款实施,电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子 签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
《医疗事故处理条例》 中华人民共和国国务院令第351号 自2002年9月1日起施行 ★第二条 医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政
法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
《医疗事故处理条例》
★第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报 告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资 料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。