1、医疗器械首营企业、首营品种审核记录

首营企业审批表

填表日期：企业名称类别□器械生产企业

企业地址□器械经营企业

许可证号到期期限

执照注册号注册资金

经营或生产范围经营方式

拟供应品种

法定代表人传真

联系人联系电话

销售人员身份证号

采购员申请原因

（签字）：年月日

业务部门意见

负责人（签字）：年月日审核意见

质量管理负责人（签字）：年月日审批意见□同意作为合格供货方

□同意作为合格供货方

总经理或主管副总经理（签字）：年月日审核表应附资料：

1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件

2、营业执照复印件

3、委托书原件

4、销售人员身份证复印件

首营品种审批表编号：

供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式医疗器械产品

名称

规格

生产企业名称及

资质证明

许可证号：许可证号：

电话：

医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核

注册证号质量标准

装箱规格有效期储存条件

采购员

负责人签字：日期：意见

质检员

意见负责人签字：日期：

□同意进货

经理审

□不同意进货

批意见

负责人签字：日期：

注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标

准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。