踝关节骨折(张铁良)

踝关节骨折

张铁良

近十年来的流行病学调查显示，无论成人还是青少年，踝关节骨折的发生率均较过去明显上升。

踝关节由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨及其周围的韧带组成。外踝位于内踝偏前1 cm，其关节面也较内踝长1 cm。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧带及胫腓骨间韧带相连接；距骨位于踝穴中间，其内、外侧均受韧带保护，前方薄弱部分有伸肌腱加强。临床上称之为前踝，确切应称为胫骨前缘，指胫骨下关节面前上缘略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓侧突起，与后踝向腓侧凸出的骨突形成纵向间隙，包绕外踝关节面以上的腓骨远端。胫骨后踝是胫骨下端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又称第三踝。

步行时距骨负担人体重量的5.5倍。踝关节这种特有结构，既能有效减少各方向外力对踝关节面的冲击，限制距骨非生理性活动（如踝背伸时，距骨向内外方平移），又能保证踝关节进行正常的生理活动,在特定方向的外力下，会发生特定类型的骨折或韧带的损伤。踝关节的三踝和内、外侧韧带恰好组成类似环形的结构，如环形结构的任何两处发生断裂，踝关节运动均有失稳的可能。

距骨在踝穴内活动轨迹相当复杂，既有在矢状面的前后转动和部分滑动，又有在轴状面和冠状面的耦合运动。跖屈时距骨可发生4°～8°内移，背伸时因腓骨向外移动而牵拉其发生外旋。Inmen将距骨在踝关节内的伸屈活动比喻为圆锥体在踝穴内滚动。此圆锥体底面朝向腓侧，顶端朝向内侧，圆锥体轴心线就是内踝前丘之稍后下与外踝尖端的连线，此线由内上向外下倾斜与胫骨纵轴线相交成83°左右的交角，故距骨在踝穴内由中立位做跖屈运动时必伴有内旋，背伸时必伴有外旋。并且距骨外侧面的活动范围较内侧面大。体外踝关节运动模拟试验表明，距骨运动轴线随踝关节活动范围的变化而发生相应变化。

踝关节的活动可归结为：（1）围绕横轴的背伸、跖屈活动，（2）围绕垂直轴的内旋、外旋活动，（3）围绕矢状轴（足前向足后的轴线）的内翻、外翻活动。

踝关节跖屈时，足底内侧缘抬高，外侧缘降低，足趾尖朝向内，称之为旋后；踝关节背伸时，足底外侧缘抬高，内侧缘降低，足趾尖朝向外，称之为旋前。踝关节跖屈、背伸的活动范围平均为50°～60°，其中跖屈平均23°～56°，背伸平均13°～33°。有学者证明，踝关节背伸时踝穴并不一定都增宽，但跖屈时踝穴却都会有一定程度缩窄。实际上日常见到的踝关节活动，均有足部关节活动的参与。迄今为止，人们对生理下踝关节的运动以及在非负重状态与负重状态下有哪些不同，尚缺乏全面的了解。

一、踝关节骨折的分型

20世纪初，已有Ashurst等踝关节骨折分型。1952年，Lauge-Hansen在前人基础上，按照损伤机制提出的分型，至今仍被广泛应用，它的特点之一是解释了损伤机制。以旋后外旋型骨折为例，旋后是指损伤时足的位置；外旋是指引起损伤的继发暴力方向。当踝处于旋后位置时，踝内侧结构松弛，此时，距骨外旋或小腿相对内旋所产生的暴力将最先施加于下胫腓前韧带并导致断裂。暴力持续则造成腓骨远端螺旋形斜面骨折，如暴力再继续，则导致下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，最后产生内踝小块撕脱骨折或三角韧带断裂。Lauge-Hansen分类的另一特点是涉及了韧带损伤，而这正是诊断和治疗上不可忽视的问题。但Lauge-Hansen分型也有不足之处：（1）仅根据X线片有时不能明确骨折分型，（2）未包括直接暴力所造成的骨折。

Danis-Weber分型是根据损伤机制，特别是根据腓骨骨折部位及形态进行分类的一种分型方法。AO （ASIF）进一步将Danis-Weber分类分为三个亚型，优点是强调外踝的治疗。大约80%以上的外踝骨折可以包括在Danis-Weber分类的B型中，但无论Lauge-Hansen还是Danis-Weber分型，对切开复位内固定的适应证都相同，但均不能对预后作出评价。

二、踝关节骨折的诊断

通常凭借前后位及侧位X线片即可诊断踝关节骨折，但借助下列投照方法可获得更明确的诊断。

（1）Mortise位：踝处于中立位，小腿内旋20°，摄前后位X线片，可明确诊断下胫腓分离。

（2）外旋侧位：小腿外旋50°，摄侧位X线片，可较好显示后踝移位程度。

（3）MRI：主要用于诊断韧带损伤，如距腓前韧带、跟腓韧带损伤。

（4）螺旋CT：三维图像可显示立体的全面的骨折线走行及骨折移位程度，为制定术前计划、选择内固定物提供详细的依据。

三、踝关节骨折的治疗

（一）早期处理

因踝关节周围缺乏肌肉保护，移位严重的踝关节骨折，皮肤常出现肿胀，在伤后数小时内可随时发生水疱，故应尽早行切开复位。Hoiness等统计，伤后8 h与伤后5 d行手术治疗的患者切口一期愈合率有明显差异。如某些原因不能在急诊做切开复位的骨折患者应密切观察皮肤情况。对距骨严重移位、内踝骨块或胫骨骨折近端压迫皮肤且不能及时手术的患者，应通过牵引式轻柔手法及时缓解骨折块对皮肤的压迫，避免出现皮肤坏死或骨外露。另外，应及时将患肢抬高、制动、局部冷敷。对不符合闭合复位适应证的踝关节骨折，不应滥用闭合复位，更不应在皮肤上任意涂抹止痛药膏，以免造成皮肤继发损害而丧失手术时机。

（二）非手术疗法

切开复位禁忌证患者和儿童骨折患者应采用非手术疗法。另外，下述Lauge-Hansen骨折是闭合复位的适应证。

1．旋后内收型Ⅰ度及Ⅱ度损伤。Ⅱ度为内踝骨折，骨折块向内侧移位。闭合复位容易成功。术后用石膏或夹板将踝关节固定于外翻位4～6周。

2．旋后外旋型Ⅰ度及Ⅱ度损伤。Ⅰ度为下胫腓前韧带断裂，Ⅱ度为外踝斜面骨折，可使用闭合复位。Burns 等经随访表明，应用闭合复位即使腓骨骨折移位3 mm，功能仍达94%～98%。Kristensen等比较35例行闭合复位和34例行切开复位患者的远期疗效，结果表明无差别。

此外，旋前外展型Ⅰ度、旋前外旋型Ⅰ度、内踝撕脱骨折或三角韧带损伤，也可采用非手术疗法，仅功能位石膏固定4～6周即可。

（三）切开复位内固定

1.单踝骨折

（1）内踝：伴有距骨向外侧移位的内踝骨折（如：旋前外展、旋前外旋型骨折），内踝骨折块外移到踝穴内，闭合复位难以成功，应行切开复位内固定。内踝骨折复位是以软骨面获得解剖对位为标准，但手术者在术中无法观察到软骨面对位，通常仅能以内踝内侧骨折线对位为依据。为获得内踝对位，首先应使向外侧脱位的距骨完全复位。处理内踝骨折断面的血肿或肉芽组织时，应用刀片锐性清除，忌用刮匙搔刮而破坏骨折原有断面，否则将导致骨折解剖对位困难、嵌插作用减弱。另外，也不要用器械挤压或撬拨内踝软骨面。骨折复位后，宜先临时固定，证实骨折对位后，再用松质骨螺钉固定。争取一次成功，忌反复钻孔或钳夹，否则将造成螺钉松动或内踝骨块碎裂。如骨折块较小，可使用2枚克氏针张力带固定。对延伸到干骺端的内踝垂直骨折可用小型弧形支撑钢板固定。

近年来有应用可吸收螺钉替代普通螺钉作内固定物的报道，其优点是免除再次手术取钉。

（2）外踝：20世纪50年代以后，随着生物力学的发展，人们逐渐认识到外踝在踝关节运动中的重要作用。由于距骨在踝关节内前后转动类似圆锥体在踝穴中转动，而圆锥体底面朝向外踝，所以在踝关节活动中，距骨与外踝关节面之间的活动轨迹明显大于内踝。人体直立时腓骨下端承受人体近1/6的载荷［6］。Peter等证明人体站立时腓骨下端有平均2.4 mm的下移，踝关节背伸时腓骨有向外上2°左右的外旋活动。目前，腓骨作为植骨材料可任意截取的观念已被纠正。保持下胫腓联合以上5～7 cm的腓骨完整及解剖对位，对踝关节稳定非常重要。对外踝无移位的骨折或外踝尖部撕脱骨折，可采用非手术疗法，仅行外固定。对伴有内侧结构损坏的外踝骨折的治疗，将在双踝骨折中讨论。

2.双踝骨折

双踝骨折常合并下胫腓联合韧带损伤而导致踝关节不稳。闭合复位及外固定不容易保持复位位置。Canale做了71例双踝关节随机的前瞻性研究发现，手术治疗优于非手术治疗。Nielsen等认为对双踝骨折宜行手术治疗。

双踝骨折的手术过程是：首先将外踝骨折完全对位，并临时用钳夹固定，再用拉钩牵拉腓骨下端以检