活血止痛散外洗治疗踝关节急性软组织损伤的临床

4体会
目前，随着我国人口老龄化程度的加剧以及脑血管病发病率日渐增高的趋势，脑卒中后卧床期患者神经源性膀胱的康复治疗问题显得尤为突出，如果不及时治疗，会导致泌尿系感染，危及上尿路系统，最终引起肾积水、肾功能衰竭、尿毒症危及生命。

因此积极的治疗该病可以保护患者的肾功能，恢复或部分恢复下尿路功能，预防泌尿系感染，提高患者生活质量［3］。

本病属于中医学的癃闭范畴。

《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。

”小便的司职属于膀胱，正常排尿有赖于膀胱与三焦的气化功能，而肾阳是膀胱和三焦气化的原动力。

中医学认为，患者神经系统受损后，致使督脉受损，膀胱和下焦之气阻滞，导致气滞血瘀，肾气受损，膀胱气化功能失调。

中极、关元、气海穴属任脉，均走行在下腹部，具有通经络、和气血、调畅中下焦气机，使膀胱气化功能得以恢复之功，其中中极穴是膀胱的募穴，有调理膀胱、输通水道的功能；命门为督脉穴，位于腰部，当后正中线上第2腰椎棘突下凹陷中，为人体气化的本源，生命的根本，集中体现肾的功能，对五脏六腑功能的发挥起着决定性的作用；肾俞、膀胱俞为足太阳膀胱经穴，可调节膀胱经气，恢复膀胱气化功能；三阴交为足太阴脾经穴位，为肝、脾、肾三者经脉交汇处，可治疗泌尿生殖系统疾病如遗尿、尿潴留、尿失禁、尿路感染、肾炎等。

上述诸穴相配，共同起到固摄肾气、通调膀胱作用。

［参考文献］
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活血止痛散（又名活血止痛熏洗剂，批准文号：鲁药制字Z0120030195），是我院名老中医的经验方，自建院至今一直作为院内制剂应用于临床，水煎外洗治疗踝关节急性软组织损伤，经临床观察效果显著。

但是，长期以来，因为活血止痛散没有规范的应用方法，临床医生主要凭经验指导患者应用，技术操作方法差异较大，影响了药物的治疗效果。

大量研究表明，药物的温度、开始用药的时间、每日用药的次数、每次外洗的时间以及踝关节损伤的程度等因素对治疗效果均有不同程度的影响。

因此开展活血止痛散外洗治疗急性踝关节韧带损伤技术操作规范的研究具有重要的临床意义。

1临床资料
1．1一般资料2009年12月～2011年12月山东
活血止痛散外洗
治疗踝关节急性软组织损伤的临床研究
张俊忠1，卞泗善1，刘效敏1，李景银1，刘阔沦2
（1．山东中医药大学临床学院，山东济南250014；2．山东中医药大学2009年级硕士研究生，山东济南250355）
［摘要］目的：优化活血止痛散外洗治疗急性踝关节损伤的治疗方案，建立踝关节损伤治疗技术操作规范。

方法：纳入病例317例，随机分为6组，试验1组：药液40℃，外洗30min；试验2组：40℃，60min；试验3组：35℃，30min；
试验4组：35℃，60min；试验5组：30℃，30min；试验6组：30℃，60min。

用药0，3，7，10，90d，患处以视觉模拟评分法（VAS评分）评定疼痛程度以及患踝肿胀消退比率、症状体征计分。

结果：试验4组第10天VAS评分与其他试验组比较P＜0．05，有统计学意义；试验4组第7天与第10天踝关节肿胀消退率、症状体征评分与其他试验组比较P＜0．05，有统计学意义。

结论：试验4组的治疗方法为活血止痛散外洗治疗踝关节损伤最优治疗方案。

［关键词］活血止痛散；外洗；踝关节急性韧带损伤；操作规范
［中图分类号］R269．847［文献标识码］A［文章编号］1007－659X（2012）06－0515－03［收稿日期］2012－04－04
［基金项目］科技部“十一五”国家科技支撑计划（编号：2008BAI
53B064）
［作者简介］张俊忠（1961－），男，山东莱西人，教授，主任医师，硕
士研究生导师，主要从事复杂性骨折和骨折并发症预防等方面的研
究。

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中医药大学附属医院、山东中医药大学第二附属医院及济南市中医院骨科急诊及门诊患者350例，年龄18～50岁；就诊时间均为伤后24h内；试验设计分为6组，各组患者的年龄、性别、病情均衡，具有可比性。

1．2诊断标准所有入选病例均符合国家食品药品监督管理局制订的《中药新药临床研究指导原则》有关“急性软组织损伤”的诊断标准：①有明显的外伤史或关节扭伤史；②局部疼痛、肿胀、瘀斑或皮下血肿、压痛及关节功能障碍；③X线检查无骨折、脱位及骨病；④病程一般在3d之内；⑤踝关节损伤Ⅰ度：符合以上标准，踝关节抽屉试验阴性，距骨倾斜试验阴性；⑥踝关节损伤Ⅱ度：符合以上标准，踝关节抽屉试验阳性，距骨倾斜试验阴性；⑦踝关节损伤Ⅲ度：符合以上标准，踝关节抽屉试验阳性，距骨倾斜试验阳性，MRI示韧带完全断裂。

1．3纳入、排除标准纳入标准：符合诊断标准，年龄18～50岁，踝关节Ⅰ、Ⅱ度损伤。

排除标准：年龄＜18岁或＞50岁；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或对本药过敏者；骨折或肌肉、肌腱、韧带等软组织完全断裂者；其他疾病影响到损伤局部用药，如皮肤病等；合并有心脑血管、肝肾及造血系统、神经系统等严重原发性疾病及精神病患者；不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者；不同意签署知情协议书者。

1．4药物制备方药组成：透骨草、川楝子、当归、姜黄、威灵仙、川牛膝、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓、乳香、川椒。

药材由山东中医药大学附属医院制剂室提供。

2治疗方法
2．1试验分组根据损伤3d内药液冷洗的温度、3d后药液外洗的温度和外洗时间因素，共设6个试验组。

试验1组：40℃，30min；试验2组：40℃，60min；试验3组：35℃，30min；试验4组：35℃，60min；试验5组：30℃，30min；试验6组：30℃，60min。

2．2治疗方法活血止痛散1包加水3000mL，煎煮20min，各组损伤3d内均药液20℃冷洗，每日2次，每次30min。

3d后按分组要求的药液温度和时间外洗，每日2次，疗程均为10d，用药期间停用其他一切内服与外用药。

2．3观察指标测定患者治疗0，3，7，10，90d的VAS评分、症状体征计分和肿胀消退率。

症状体征评分标准参照《中药新药治疗急慢性软组织损伤的临床研究指导原则》中“急性软组织损伤”证候及分级量化原则，采用国际公认的Takakura踝关节评分系统进行评分，将疼痛分度改为VAS评分，可更加准确的反映患者的疼痛程度。

2．4统计学处理使用SPSS17．0统计软件，计量资料采用t检验，以x±s表示，非正态分布或方差不齐者采用Wilcoxon秩和检验，治疗前后不同时间疗效等组间差异数据的比较采用卡方检验，各组疗效比较采用方差分析方法，P＜0．05为差异有统计学意义。

3结果
本研究共纳入病例350例，脱落病例33例，统计分析的有效样本量为317例。

3．1各组治疗前后VAS评分比较治疗第7天VAS评分试验3组数值最小、疼痛减轻程度最大，止痛效果最好，优于其他组。

治疗第10天VAS评分试验4组数值最小，疼痛减轻程度最大，止痛效果最好，组间差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

3．2各组治疗后肿胀消退率、症状体征计分比较治疗第7、10天时试验4组症状体征计分最高、踝关节肿胀消退最快，分别优于其他组（见表2、表3）。

4讨论
踝关节急性软组织损伤属于中医学伤筋的范畴，是由于各种外伤导致损伤部位脉络瘀阻，气血不通，不通则痛，治疗以活血祛瘀、消肿止痛为原则。

中药外洗疗法是以中医基本理论为指导，将中药煎煮后，用药液淋洗、浸浴全身或损伤局部的一种治疗方法。

目前中药外洗治疗踝关节急性软组织损伤没有规范的方法，临床医生主要凭经验指导患者应用，每位医生用药方法差异较大，如开始用药的时间、药物
表1各组VAS评分比较（x±s）分试验1组试验2组试验3组试验4组试验5组试验6组治疗前52．15±3．0452．63±2．4951．97±2．6952．47±2．8252．15±3．2051．85±2．90治疗3d34．85±1．5134．37±1．2534．67±1．3034．37±1．3434．79±1．4635．09±1．52治疗7d43．78±1．4944．21±1．2421．55±0．8621．68±0．9825．18±1．1925．78±1．06治疗10d25．28±1．2229．84±1．636．89±0．373．08±0．2816．59±1．2816．03±0．54治疗90d0．22±0．840．58±1．220．19±0．740．00±0．000．03±0．180．23±0．58
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2012年11月第36卷第6期
的温度、每日用药的次数、每次用药时间等，这些因素对治疗效果均有不同程度的影响。

急性软组织损伤的病理变化是外力直接造成局部组织细胞微观结构损伤和微小血管破裂、出血，致受损局部血液回流障碍和组织液渗出而致肿胀、疼痛；另一方面是损伤后局部组织释放出炎性介质、代谢产物聚集造成内环境改变，引起损伤细胞代谢障碍，从而加重局部症状和体征以及病理变化［1］。

早期治疗的关键是减少出血和渗出，预防和减轻局部肿胀［2］。

在踝关节损伤早期采用冷敷处理，可以使局部损伤的小血管收缩，减少局部微小血管出血，减轻局部炎症反应，减少组织液渗出，以达到减轻早期肿胀的目的。

但是Meeusen等［3］认为，单独冷疗对消除水肿的作用有限，反而会因低温导致血管局部缺血性损伤而增加水肿的发生，因此冷敷温度直接影响治疗效果。

本研究在实验研究的基础上优化了治疗方案，纠正和补充了传统治疗方法存在的不足，提出并验证了对于急性踝关节软组织损伤患者3d内用冷药液（20℃）外洗的方法，冷疗和药物治疗联合应用，取得了较好的疗效。

结果表明，患者治疗3d时的VAS评分、肿胀消退率、症状体征评分与治疗前比较，P＜0．05。

踝关节损伤冷洗3d后，局部受损的软组织出血或炎性反应渗出已经得到控制，以后的治疗是促进瘀血与渗液的吸收和受损组织的恢复。

中药热洗通过局部用药使药力直达病灶，能改善损伤局部的血液循环，从而促进渗出的吸收，加快病理产物的排泄。

微热量和温热量作用后炎症组织和血液中增高的组织胺、缓激素肽等含量降低，减少致炎介质，改善微循环，增高血管的通透性，使炎症过程发生逆转，明显减轻疼痛［4］，在治疗药物相同的条件下，外洗的时间和温度成为影响疗效的重要因素。

试验研究表明，当药液温度大于44℃时，人体皮肤就有被灼伤的风险。

在确定冷洗热洗温度时，课题组进行了3项实验研究：①正常人对不同水温感觉的观察和踝关节体表温度的测定；②不同水温对踝关节局部皮肤血流灌注量的影响；③活血止痛散冷洗治疗大鼠急性踝关节软组织损伤模型疗效观察。

实验结果表明，冷洗的药液温度为20℃左右、热洗温度范围在30～40℃之间时效果最明显。

因此本课题设定药液外洗最高温度为40℃，最低温度为30℃，在两者之间增加了35℃。

结果显示，临床应用活血止痛散外洗治疗踝关节急性软组织损伤3d内用冷药液（20℃）外洗，3d后用35℃药液温洗，时间为60min，疗效较好。

活血止痛散中的红花、当归、乳香等，能扩张毛细血管与淋巴管，促进血液循环和淋巴液回流，达到活血、化瘀、消肿的作用；川楝子、川椒、川牛膝、土茯苓等有活血渗湿消肿、行气止痛的功效，促进局部微循环和加快组织水肿的吸收，起到消肿止痛的作用。

诸药合用，共奏活血化瘀、消肿止痛功效。

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表2各组肿胀消退比率比较（x±s）
治疗时间试验1组试验2组试验3组试验4组试验5组试验6组3d0．28±0．020．29±0．020．29±0．020．29±0．020．29±0．020．29±0．02 7d0．53±0．040．52±0．020．86±0．020．86±0．020．74±0．030．74±0．02 10d0．84±0．020．78±0．020．94±0．021．00±0．000．86±0．030．92±0．02 90d1．00±0．001．00±0．001．00±0．001．00±0．001．00±0．001．00±0．00
表3各组症状体征计分比较（x±s）分试验1组试验2组试验3组试验4组试验5组试验6组治疗前38．22±2．4138．24±2．1538．52±2．3038．58±2．2238．45±2．5138．07±2．14治疗3d53．31±3．4352．59±3．1753．14±2．8052．61±2．8552．59±2．6352．94±2．98治疗7d59．73±2．0158．38±7．4869．66±2．6174．19±2．2862．69±1．8065．90±2．16治疗10d80．61±2．7286．16±1．9995．36±0．9796．83±0．4690．00±1．9991．24±1．66治疗90d99．59±0．6499．55±0．6899．91±0．34100．00±0．0099．86±0．3599．84±0．41张俊忠等：活血止痛散外洗治疗踝关节急性软组织损伤的临床研究
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