神志瞳孔皮肤的观察与处理1
神志意识瞳孔观察护理课件
预测预后
通过观察神志和瞳孔的变化，可以 预测患者的预后情况，为患者和家 属提供心理准备。
指导护理措施
通过观察神志和瞳孔的变化，可以 指导护理措施的实施，使患者得到 更加科学、合理的护理服务。
02
神志意识瞳孔观察的 方法和技巧
神志观察的方法和技巧
观察患者对外界刺激的反应
01
通过对话、疼痛刺激等方式观察患者的反应，判断其神志是否
清醒。
注意观察患者的表情、动作和语言
02
观察患者是否有异常表情、动作或语言，以判断其神志状态。
定期评估患者情况
03
定时评估患者情况，记录其神志状态的变化，以便及时发现异
常。
意识观察的方法和技巧
1 2
观察患者的觉醒程度
通过对话、疼痛刺激等方式判断患者的觉醒程度 ，是否处于清醒、嗜睡或昏迷状态。
注意观察患者的感知和认知能力
05
案例分享和经验总结
案例一
总结词：及时诊断
详细描述：某患者突然出现头痛、呕吐、意识不清等症状，通过观察患者神志、 意识和瞳孔变化，医生迅速诊断为脑出血，并采取紧急治疗措施，成功挽救了患 者的生命。
案例二
总结词：预警作用
详细描述：一患者在接受脑部手术后，出现瞳孔不等大、对光反射消失等症状，通过及时观察和监测，医护人员迅速发现脑 疝风险，并采取紧急处理措施，避免了病情恶化。
神志意识瞳孔观察 护理课件
目 录
• 神志意识瞳孔观察的重要性 • 神志意识瞳孔观察的方法和技巧 • 神志意识瞳孔观察的实践应用 • 神志意识瞳孔观察的注意事项和误区 • 案例分享和经验总结
01
神志意识瞳孔观察的 重要性
神志意识瞳孔观察在临床护理中的意义
急救护理常规及抢救流程
第一章急救护理常规目录第一章急救护理常规 (1)第一节急诊一般护理常规 (1)第二节呼吸衰竭的护理常规 (2)第三节心力衰竭护理常规 (3)第四节急腹症护理常规 (4)第五节急性过敏护理常规 (5)第六节急性中毒抢救护理常规 (6)第七节急性有机磷农药中毒护理常规 (7)第八节急性酒精中毒护理常规 (8)第九节中暑护理常规 (8)第十节昏迷护理常规 (9)第十一节休克护理常规 (10)第十二节急性一氧化碳中毒护理常规 (12)第二章抢救流程图 (13)一、小儿心力衰竭抢救流程图 (13)二、小儿惊厥急诊抢救流程图 (15)三、小儿急性中毒抢救流程图 (16)四、小儿休克急诊抢救流程图 (17)第一节急诊一般护理常规【病情观察要点】1、观察患者的入院方式根据病情的轻重缓急，分科就诊。
病情危重者，直接送人抢救室，并通知医生。
2、观察患者的生命体征，神志及瞳孔。
3、观察患者有无疼痛，疼痛的部位，持续时间，性质和程序等。
4、观察患者有无发热或体温过低。
5、外伤患者，查看伤口的部位、大小、深度，出血量。
6、查看患者的面色，询问大小便的情况，有无消化道等疾病。
【主要护理问题及护理措施】：1、焦虑、恐惧：（1）主动接诊患者，正确分诊；（2）主动向患者及家属介绍急诊科的设施和布局，急诊科的就诊特点、有关治疗和作息的安排以及医院的相关规定时期，使其尽快就诊消除陌生和恐惧感。
（3）密切观察，正确执行遗属协助留取标本检验，维护秩序，减少外界的不良影响。
（4）协助家属做好患者的基础护理，在不影响治疗的情况下，尽量让家属陪伴患者，消除其孤独感与无助感。
使其心理得到支持和安慰。
（6）倾听家属的诉说，并及时予以回答，尽量消除顾虑，促进理解。
2、知识缺乏：（1）告诉患者疾病的初步预防及生活中的注意事项。
（2）在救护中向患者解释检查的必要性，得到理解，取得患者的配合。
第二节呼吸衰竭的护理常规【病情观察要点】1、评估患者的呼吸频率，、节律盒深度，使用辅助呼吸机呼吸的情况，呼吸困难的程度2、监测生命体征尤其是心率和心侓失常的情况。
神经外科一般护理常规
神经外科一般护理常规一、一般护理1、病情观察：观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。
2、体位：翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。
急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。
3、饮食护理：根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。
4、安全护理：根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。
昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。
5、急救护理：急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通路，备好气管切开用物、呼吸机、吸引装置、氧气等，以便随时抢救。
6、尿潴留、尿失禁者可留置导尿管，按保留导尿常规护理。
7、药物护理：按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者，输液速度宜慢，使用脱水剂时速度宜快，并观察用药后反应。
8、气管切开者按气切护理常规。
9、昏迷者按昏迷护理常规。
二、术前护理1、按外科手术前护理（颅内高压者忌灌肠）2、手术区皮肤准备范围：（1)开颅手术：术晨剔去全部头发，洗净头部后予碘消毒并带上一次性消毒帽。
（2)脊髓手术：颈椎：全部颈后至双肩水平的皮肤。
（3)胸腰：超过病变上、下各5个椎体。
（4)腰骶：病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。
备皮程序与基本外科备皮程序相同。
三、术后护理1、术后交接：手术回房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。
2、病情观察：具体观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。
3、饮食：清醒者术后第1日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。
昏迷者可鼻饲。
4、体位：头部手术后，清醒者可抬高15-30°，如血压低于90/60mmHg予床头放平。
脊柱手术搬动病人或更换体位时，保持头、颈、躯干直线状态，应轻缓，稳妥轴式翻动，防止脊柱扭曲。
5、呼吸道护理：保持呼吸通畅，有分泌物时及时清除，如有发生窒息可能时应准备气管切开用物，及时通知医生。
6、安全护理：躁动者应床栏防护，必要时适当应用约束带固定，防止跌伤等意外。
神志与瞳孔的观察
某些特殊旳精神、意识状态
2．癔病发作 有时易误为意识障碍。但起病多有精 神原因，病人发病时仍有情感反应 （如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如 扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双 睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣 扎、乱动。神经系统无阳性体征。心 理治疗可获迅速恢复。
某些特殊旳精神、意识状态
3．闭锁综合征（locked-in syndrome） 是因为桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和 皮质脊髓束所致。体现为除眼睑及眼球垂 直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不 能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚， 能够经过残余旳眼硷及眼球运动回答“是” 与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓 鞘疾病等。
对光反射：动眼神经损害可使对光反射减 弱或消失。
意识障碍旳观察
睁眼反应
GCS评分内容
言语反应
运动反应
自动睁眼
4 言语正常 5 能按吩咐运动
6
对刺激能定位
呼之睁眼
3 言语不当 4 对刺激能规避
5
疼痛刺激睁眼 2 言语错乱 3
刺激肢体曲屈反应 刺激肢体过伸反应
4
不睁眼
1 言语难辨 2 无反应
3
不语
1
2
深昏迷：对任何强烈刺激均无反应。
疼痛刺激
自发动作 瞳孔反射 生命体征
昏迷旳判断
浅昏迷 中昏迷
深昏迷
有反应 重刺激有反应 无反应
存在
敏捷
无变化
降低
迟钝 有变化
无 消失 明显变化意识内容变化ຫໍສະໝຸດ 意识模糊 谵妄意识模糊
体现注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动降低，语言缺乏 连贯性，对外界刺激可有反应，但 低于正常水平。
或消失及大小异常时（尤其是一侧瞳孔进行 性散大）及时报告医生处理。
中医科疾病护理常规3篇汇编-精品
中医科疾病护理常规3篇汇编中医科疾病护理常规（一）一般护理常规一、病室环境1.病室环境清洁、舒畅、安静，保持室内空气新鲜。
2.依据病种、病情、性别、安排病室、护送患者到指定床位休息。
二、入院介绍1.介绍主管医师、护士，并通知医师。
2.介绍病区环境及设施的使用方法。
3.介绍作息时间及相关制度。
三、生命体征监测，做好护理记录1.测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并记录。
2. 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续三天。
3.体温在37.5。
C-38°C之间者，每日测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。
4.体温大于38.5。
C以上者每日四次，体温正常后连续三天。
5.体温39。
C以上者，给予物理降温，或遵医嘱执行。
6.体温正常3日后，常规每日测体温、脉搏、呼吸2次或遵医嘱执行。
7.危重患者生命体征监测，常规每4小时测量一次，其中体温至少每日测量4次或遵医嘱执行。
四、每日记录大便次数一次。
五、每周测量体重、血压各1次或遵医嘱执行。
六、协助医师完成各项检查。
七、遵医嘱执行分级护理。
八、定时巡察病房，做好护理记录。
1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等改变，觉察非常，及时汇报医师，并配合治疗。
2.注意观察分泌物、排泄物、治疗成效及药物的不良反应等，觉察非常及时汇报医师。
3.及时了解患者在生活起居、喝吃、睡眠和情志等方面的问题, 实施相应的护理措施。
九、加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。
十、依据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解。
积极配合治疗。
十一、给药的护理，依据病情指导服药的时间、温度和方法, 注意观察服药后的成效及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。
十二、遵医嘱给予喝吃护理、指导喝吃宜忌。
十三、预防院内交叉感染1.严格执行消毒隔离制度。
2.做好病床单位的终末消毒处理。
十四、做好出院指导，并征求意见。
中风（脑卒中）护理评估1.生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、言语表达等情形。
神经外科危重患者护理常规
神经外科危重患者护理常规一、开放性颅脑损伤护理常规（一）按神经外科一般护理和手术护理常规。
（二）严密观察生命体征变化及意识、瞳孔变化，发现异常及时报告与处理。
有休克按休克病人行相关护理。
（三）观察有无头痛，恶心，呕吐及脑膨出等颅内压增高症状，及时报告。
（四）观察有无偏瘫，失语，偏身感觉障碍及视野缺损、癫痫等脑损伤症状，加强各种安全照护，防摔伤、跌倒、烫伤等意外。
（五）注意伤口的部位，大小，数目，性质，出血情况，尽早行清创术，将开放伤变为闭合伤。
遵医嘱注射TAT和抗生素，预防感染。
（六）头下垫无菌巾，保持伤口敷料清洁、干燥，有污染或渗湿及时更换。
（七）有高热按高热病人护理，加强基础护理与管道护理。
（八）体位卧床休息，取侧俯卧位，保持呼吸道通畅，有脑脊液大量外流时平卧。
（九）饮食高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食。
（十）加强心理护理。
保持环境安静、整洁，主动关心、安慰病人。
（十一）加强健康指导，嘱避免搔抓伤口，出院后定期复查。
二、脑干损伤护理常规（一）按神经外科一般护理常规。
（二）严密观察生命体征变化、意识、瞳孔、眼球的变化，发现异常及时报告与处理。
（三）昏迷按昏迷患者护理常规；高热按高热病人护理；有气管切开按气管切开病人护理；加强基础护理与管道护理。
（四）预防并发症压疮、肺部和尿路感染、消化道出血等；防止烫伤、摔伤、坠床、管道脱落等意外。
（五）体位取平卧或侧卧位，头偏向一侧以易口腔及呼吸道的分泌物引流，保持呼吸道通畅，生命体征平稳，可抬高床头15-30°以利颅内静脉回流，降低颅内压。
大脑强直者颈部垫软枕，勿强力约束四肢。
（六）饮食给予高蛋白，高维生素，低糖，易消化饮食；高鼻饲饮食，必要时辅以静脉营养和鼻饲饮食以满足机体需要。
（七）加强心理护理。
保持环境安静、整洁，主动关心、安慰病人。
（八）协助肢体功能和语言功能锻炼。
三、脑挫裂伤护理常规（一）按神经外科一般和手术护理常规。
（二）严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，发现异常及时报告，必要时做好紧急手术准备。
意识及瞳孔的观察
神经病变患者如何观察瞳孔及意识之欧侯瑞魂创作瞳孔的观察方法临床上多采取聚光的手电筒,先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔的大小、形状是否等大等圆,再将光源分别移向左右瞳孔中央,观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。
反复观察瞳孔是否有变更,对危重患者应每15~30分钟观察1次,并做好详细纪录。
观察瞳孔应注意的问题:①正凡人瞳孔直径为2~5 mm,圆形,边沿整齐,位于眼球中央,双侧对称,若直径>5 mm为扩大,>6 mm为散大,<2 mm为缩小。
②观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响。
相对来说,成人瞳孔较大,儿童和老年人瞳孔较小,女性的大于男性;近视者瞳孔较大,远视者较小;兴奋时瞳孔较大,嗜睡时瞳孔较小;吸气时较大,呼气时较小;白日光亮时较小,黑暗时则较大。
瞳孔接受交感和副交感神经的双重支配,交感神经受到刺激或副交感神经受到破坏者瞳孔则扩大,反之则缩小,上述两种神经均受到大脑皮层的控制,额叶和枕叶有调节瞳孔大小的中枢。
①双侧瞳孔散大,直接和间接对光反射消失,伴视力完全丧失,而神志清楚,暗示双侧视神经受损,可见于双侧视神经炎,多发性硬化症等。
②双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,伴随昏迷者,暗示中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝。
见于癫痫大发作时、脑干脑炎的晚期、脑血管病、各种脑炎、脑膜炎等多种疾病引起的颅内压增高症及临终前的表示。
③一侧瞳孔散大,直接和间接对光反射迟钝或消失,暗示原发性动眼神经损害或原发性中脑损害。
若神志清楚多暗示动眼神经损害,伴随昏迷及对侧肢体瘫痪者,暗示中脑损害。
若伴会聚调节反应迟缓,暗示中脑顶盖病变,见于动眼神经麻痹、脑干的炎症血管病变引起的中脑被盖综合征、脑动脉瘤及占位性疾病引起的中脑顶盖综合征。
④一侧瞳孔散大,直接对光反射消失或间接对光反射存在,常伴有视力障碍,暗示原发性视神经损害,见于原发性视神经炎,多颅神经炎。
⑤一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴随意识障碍者,暗示颞叶沟回疝。
神志意识的观察(神经外科 讲 座)
意识与CT的对比关系
从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化 与意识的变化是相一致的。即: 1.只要当四叠体池和环池清晰可见时，患者 不会出现昏迷。
意识与CT的对比关系
从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化 与意识的变化是相一致的。即: 2. 当四叠体池和环池消失时，患者就分呈现 不同程度的昏迷状。
抢救无效。
神志（意识）的观察
• • 以觉醒程度改变为主的意识障碍 1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时 间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回 答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。
•
2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉 睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼 唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚 未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止 刺激后又很快入睡。
Glasgow昏迷评分法
• • • • • • • 睁眼反应 能自行睁眼 呼之能睁眼 刺痛能睁眼 不能睁眼 言语反应 能对答，定向正确 5 能对答，定向有误 4 胡言乱语，不能对答 3 仅能发音，无语言 2 不能发音 1 运动反应 能遵嘱完成动作 6 刺痛能定位，手举向痛处 5 刺痛时肢体能回缩 4 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松驰，无动作 1
神志（意识）的观察
举例3 脑死亡是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是：患者对外界 任何刺激均无反应，无任何自主动动，但脊髓反射可以存在；脑干反
射（包括对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）
完全消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感 诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种
神志意识的观察
危重病人护理应急预案与流程
危重病人护理应急预案与流程【应急预案】1.危重病人入院时，护士要了解危重病人病情，查看神志、瞳孔、皮肤黏膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。
2.正确安置病人，对躁动、意识不清病人正确使用约束带和床档。
3.护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。
4.开放静脉通路2～3条，保持静脉通路通畅。
5.持续氧气吸入，保持气道通畅。
6.遵医嘱予以病人心电监护，根据病情设置报警、监护参数值。
7.监测病人意识和生命体征，观察病人面色、皮肤、末梢有无紫绀，早期发现病情变化，并及时有效处理。
8.根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物颜色、性质、量。
9.严格执行各种操作，落实查对制度，杜绝差错发生。
10.及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。
12.危重病人如需外出检查、治疗或手术，医护人员做好安全转运和交接工作。
13.落实心理护理，与病人交流、沟通，使之配合治疗。
对丧失语言能力，但意识清楚的病人，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式进行交流、沟通。
昏迷病人与家属做好沟通。
14.及时、准确完成护理记录，并用书面、床头两种形式交接。
【流程】危重病人入院时，护士要了解危重病人病情，备好抢救仪器和物品正确安置病人，对躁动、意识不清病人正确使用约束带和床档护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组开放2-3条静脉通路，保持静脉通路通畅持续氧气吸入，保持气道畅通遵医嘱予以病人心电监护，密切观察病情，发现病情变化及时处理根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物颜色、性质、量严格执行各种操作，落实查对制度，杜绝差错发生及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检外出检查、治疗或手术，医护人员做好安全转运和交接工作落实心理护理做好护理记录，严格交接班。
观察神志瞳孔护理措施
观察神志瞳孔护理措施简介在护理工作中，观察患者的神志和瞳孔状态是十分重要的一个环节。
通过观察神志和瞳孔的变化，可以及时发现患者的状况是否存在异常，为医生提供重要的诊断参考。
本文将介绍观察神志和瞳孔护理的基本原则、常见的观察指标，以及相关的护理技巧。
观察神志的护理原则观察患者的神志是评估患者意识状态和认知功能的重要方法，以下是观察神志的护理原则：1.维持环境安静：减少干扰可以帮助患者集中注意力，提高观察的准确性。
2.注重细节观察：护士要仔细观察患者的意识状态，包括患者的表情、语言、行为等，注意观察有无混乱、嗜睡、昏迷等情况。
3.定期记录观察结果：护士应及时记录观察结果，包括患者的意识状态的改变、发病时间及病情变化等。
观察瞳孔的护理原则观察患者的瞳孔是评估交感神经和副交感神经功能的重要方法，以下是观察瞳孔的护理原则：1.维持适当光线：适当的光线可以帮助护士观察瞳孔的大小和形态，过亮或过暗的环境都会对观察结果产生影响。
2.明确观察方法：护士在观察瞳孔时应采用恒定的观察位置和距离，以确保观察结果的可比性。
3.观察双眼瞳孔：护士要分别观察患者双眼的瞳孔状态，比较两侧瞳孔的大小、形态和反应，以便发现异常情况。
4.记录观察结果：护士应及时记录观察到的瞳孔状态，包括大小、形态、光反应等指标的改变。
常见的观察指标观察神志和瞳孔时，有几个常见的指标需要注意，包括：1.意识状态：可通过询问患者姓名、时间、地点等来评估患者的意识清晰度，也可观察患者的反应和沟通能力。
2.瞳孔大小：正常人的瞳孔大小在2-6毫米之间，通过观察瞳孔的直径变化可以评估交感神经和副交感神经的活动情况。
3.瞳孔形态：正常人的瞳孔呈圆形，通过观察瞳孔的形态可以发现有无异常情况，如瞳孔变形、破裂等。
4.光反应：通过使用手电筒等光源照射瞳孔，观察瞳孔对光的反应，可以评估患者的瞳孔反射能力和交感神经的功能。
相关的护理技巧观察神志和瞳孔需要一定的技巧和经验，以下是一些有用的护理技巧：1.用光线照明法：将光线从一侧照射至患者眼睛侧面，然后移动光线，观察瞳孔的收缩和扩张反应。
感染性休克
感染性休克应急流程
病情评估：有感染表现，体温>39°C或不升，畏寒、寒战，意 识淡漠，皮肤湿冷、口干、面色苍白，脉搏细数，脉压差增大 。
立即通知医生
处理
医嘱补液、 抗炎
激素、血管 活性药物、 强心药应用
维持水、 电解质、 酸碱平衡
清除感染 源，积极 治疗原发 病.[1]
观察患者血常规， 体液、血压细菌培 养局部病灶情况。
感染性休 克的护理
ICU 朱丽丽
一、概述
感染性休克(septic shock)是指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功 能障碍、组织灌注不良或低血压；在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性 低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征。
二、护理评估
（一）体温、皮肤的温度、皮肤的颜色温度，唇甲发绀 （二）意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清 （三）尿量情况：尿量少，尿比重升高 （四）心率、血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低 （五）血气分析：提示中度低氧血症和代谢性酸中毒。除非存在严重呼吸肌疲劳，PaCO2通常正常或 仅轻度升高，乳酸明显升高，白细胞（WBC）计数升高或下降、C反应蛋白（CRP）升高
（十二）急性期并发症护理：
四、护理措施
1、呼吸窘迫综合征
（1）合理吸氧，保持呼吸道通畅。
（2）绝对卧床休息，取半卧位。
（3）注意水、电解质平衡。
2、脑水肿
（1）密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。
（2）保持患者安静，抬高床头20-30°。
（3）准确记录出入量，保持大便通畅。
（十二）急性期并发症护理：
四、护理措施
早期康复: 1、按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口
有机磷农药中毒的急救与.护理
2、神志、瞳孔的观察：多数病人中毒后 即出现意识障碍，有些病人入院时神志 清楚，但随着毒物的吸收很快陷入昏迷。 瞳孔缩小为有机磷中毒病人的特征之一。 严密观察神志、瞳孔的变化，有助于准 确判断病情。
应用阿托品的观察：注意区别“阿托品化” 和阿托品中毒。
阿托品化
阿托品中毒
神志 清楚或模糊 皮肤 颜面潮红、干燥
临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、 多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泄、尿 频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。 可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气 促，严重者出现肺水肿。可用阿托品对抗。
烟碱样症状：以称N样症状，乙酰胆碱 在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺 激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹 肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉发生 强直性痉挛。
其发病机制与胆碱酯酶长期受抑制，影 响神经肌肉接头处突触后功能有关。死 亡前可先有颈、上肢和呼吸机麻痹，累 及脑神经者，出现眼睑下垂、眼外展障 碍和面瘫。
局部损害：皮肤接触敌敌畏、敌百虫、 对硫磷可致过敏性皮炎，并可出现水 泡和剥脱性皮炎。滴入眼部可引起结 膜充血。
辅助检查
1、全血胆碱酯酶活力测定（CHE）： 是诊断有机磷中毒的特异性实验指标， 对中毒程度轻重、疗效判断和预后估 计均极为重要。
中毒后“反跳”：患者经急救后临 床症状好转，可在数日至1周后突然 急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状。
甚至发生肺水肿或突然死亡，这种 现象称为“反跳”。与残留在皮肤、 毛发和胃肠的有机磷农药重新吸收 或解毒药停用过早所致。
中间型综合征：少数病例在急性症 状缓解后和迟发性神经病变发生前， 约在急性中毒后1-4天突然死亡， 称中间型综合征。
以正常人CHE活力值为100%，急性有机 磷农药中毒时， CHE活力值：
护理常规
神经外科护理常规病情观察一、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。
除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清晰）、朦胧（能喊叫，但意识不清）、半昏迷（意识不清，但有疼痛反应）、昏迷（意识不清，反应消失）等几种情况。
二、瞳孔：正常瞳孔直径2-5mm ，对光反应灵敏。
严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。
三、生命体征：重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。
颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。
丘脑下部损伤，体温常明显升高。
四、头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。
躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。
五、肢体活动情况：如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状。
临床护理一、卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位15-30 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克或者取平卧位。
二、呼吸道护理：1 、多采用半俯卧位或侧卧位。
2 、每2 小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。
3 、及时清除呼吸道和口腔分泌物。
4 、舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置咽部通气管。
三、五官护理：1 、口腔，昏迷患者用3% 过氧化氢或0.1% 呋喃西林清洗口腔每天2 次，预防口腔炎或腮腺炎。
2 、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。
3 、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。
每日定时以抗生素液点眼。
必要时将眼睑暂时缝合。
四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日以 1 ：5000 呋喃西林溶液冲洗膀胱一次，每周更换导尿管一次。
神志瞳孔皮肤观察护理
观察皮肤颜色：注 意皮肤颜色是否正 常，有无发红、发 黄、发白等异常情 况
观察皮肤纹理：观 察皮肤纹理是否清 晰，有无粗糙、干 燥、脱屑等异常情 况
观察皮肤弹性：用 手指轻按皮肤，观 察皮肤弹性是否正 常，有无松弛、下 垂等异常情况
观察皮肤温度：用 手背触摸皮肤，观 察皮肤温度是否正 常，有无发热、发 凉等异常情况
提高患者生活质量：通过神志瞳孔皮肤观察护理， 及时发现并处理疾病，提高患者生活质量。
临床应用注意事项
观察神志瞳孔皮肤变化，及时记录并分析 遵循医嘱，根据病情调整观察频率和持续时间 保持良好的观察环境，避免光线过强或过暗 观察过程中，注意患者舒适度，避免过度刺激 及时与医生沟通，反馈观察结果，以便调整治疗方案
饮食：注意饮食 健康，多吃蔬菜 水果，补充维生 素和矿物质
运动：保持适当 的运动，促进血 液循环，增强皮 肤抵抗力
神志瞳孔皮肤观察 护理的临床应用
临床应用范围
1
2
3
4
5
6
神志瞳孔皮肤 观察护理在神 经内科的应用
神志瞳孔皮肤 观察护理在精
神科的应用
神志瞳孔皮肤 观察护理在儿
科的应用
神志瞳孔皮肤 观察护理在老
观察皮肤湿度：观 察皮肤是否干燥， 有无脱水、脱皮等 异常情况
观察皮肤病变：观 察皮肤有无红肿、 丘疹、水疱、脓疱 等异常情况
皮肤护理的方法
清洁：使用温和 的洁面产品，保 持皮肤清洁
保湿：使用保湿 产品，保持皮肤 水分平衡
防晒：使用防晒 产品，防止紫外 线对皮肤的伤害
护肤：使用护肤 产品，改善皮肤 问题，保持皮肤 健康
神志瞳孔皮肤观察护理
演讲人
目录
01
神志瞳孔观察
最新：ICU常见的护理诊断及护理措施
最新：ICU常见的护理诊断及护理措施1.清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关1、设专人护理。
2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。
3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰。
4、保持室内空气适宜，温度保持在18o C^22o C1湿度在50%-70%,每天开窗通风1-2次,每次15-30分钟。
5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫组加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。
6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。
7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。
8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音,观察每班咳痰情况,必要时行雾化吸入。
9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。
2.中枢性高热与丘脑下部.脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常1、监测病人体温，每4小时一次2、高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。
3、体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。
4、高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。
5、遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。
6、注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。
加强基础护理3.皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。
3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。
4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。
6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
4.气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关1、给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。
护理常规
危重患者的护理对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症的发生。
护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。
必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。
一、危重患者的病情监测危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。
危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。
1.中枢神经系统监测包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等。
其中最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分。
颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。
2.循环系统监测包括心率、心律、无刨和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。
3.呼吸系统监测呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、肺胸顺应性监测；痰液的性质、量、痰培养的结果；血气分析；胸片等。
其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意义。
4.肾功能监测肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之一，因而对其功能的监测有重要意义。
包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率测定等。
5.体温监测是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。
正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降。
神经外科疾病护理常规
神经外科疾病护理常规神经外科疾病护理常规第一节：神经外科疾病一般护理一、神经外科疾病一般护理1、加强病情观察1)意识状态是判断患者病情的重要指征。
传统方法根据语言刺激、痛刺激、生理反应、大小便自理情况、配合检查情况可分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五项。
Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数最低表示意识障碍越严重。
2)瞳孔：瞳孔变化可因动眼神经、视神经一级脑干部位损伤引起，对估计患者的预后及定位有重要意义，应观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏性等。
A双侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍，对侧肢体瘫痪，提示有脑受压及脑疝，一般受压部位多在瞳孔扩大侧。
B双侧瞳孔大小形状多变，不等圆，对光反应差，为脑损伤的特征，有无间接对光反射可鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。
C双侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应消失，伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临危症象。
3)生命体征：患者的T、P、R、BP等定时测量，危重者15--30分钟测量1次，如出现脉搏慢而有力，呼吸慢而深，血压进行性升高，应警惕脑疝的发生。
体温降至正常或有增高，应考虑切口、颅内、肺部或泌尿感染。
4)肢体：活动是否对称，有无瘫痪。
5)急性颅内压增高的表现：剧烈头痛、频繁呕吐等。
2.护理措施1)体温在38.5℃以上，按高热常规处理，首先考虑物理降温。
如冰敷、酒精擦浴等。
2)烦躁不安是禁用迷醉药（冬眠疗法除外）必要时可给一般镇定剂，如安定、XXX那等，应上栏床架，防止坠床。
3)排尿困难者，定时按摩膀胱，伴有尿潴留时，留置导尿袋，尿失禁时男性可用套，前端开一小口套在上并接引流袋及尿袋，女性可按时接尿，随时更换床单，保持会阴干燥。
4)便秘3天以上这给予缓泻剂或开塞露通便，颅内压增高时禁用大量液体灌肠，如发生消化道出血，呕吐咖啡色胃内容物或柏油样大便、血压下降等应按医嘱给予止血剂，输血补液等。
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? 观察瞳孔时要注意其大小、形状，双 侧是否等大及边缘是否整齐。检查时 可令病人向远方注视，用手电光从侧 面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一 眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接 对光反应），同时也使另一侧瞳孔收 缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光 放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、 间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。
? ④黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于 血中胆红素浓度增加所致，多见 于胆道阻塞等疾病。
? 2、湿度：皮肤的湿度与汗腺的分 泌功能、气温及湿度的变化有关系， 在气温高、湿度大的环境中出汗增 多。异常情况如疾病肺结核有盗汗， 应激情况时（如休克、低血糖、精 神高度紧张时）交感神经兴奋，汗 液异常分泌。
? 3、压疮各期的皮肤评估：
? 正常情况下位置居中，边缘整齐， 两侧等大等圆。普通光线下，正 常瞳孔的直径一般为2～5mm，大 于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm 为瞳孔缩小。
?虹膜内有两种不同方向的平 滑肌：一种是环形，环绕在 瞳孔周围，收缩时使瞳孔缩 小，称瞳孔括约肌，受动眼N 支配 ；另一种是辐射状，收 缩时使瞳孔开大，称瞳孔开 大肌，受交感N支配。
?意识清楚：对外界刺激有正 常反应，对周围环境（时间、 地点、人物）有健全的定向 力，对事物有正确的理解判 断力。
?嗜睡：为病理性的睡眠状态， 但能唤醒，唤醒后的正确回 答问题，不问时又入睡 。
?昏睡：强呼或强刺激后方能 叫醒，醒后回答问题含糊， 反应与判断多不正确。
?浅昏迷：不能被叫醒。意识 活动与精神活动消失，对较 强的疼痛刺激（如按压眶上 神经），可出现表情或运动 反应。
谢 谢 大 家 ！
?Ⅰ期淤血红润期： 局部受压， 血液循环障碍，皮肤出现红、肿、 热、痛或麻木，解除压力 30分 钟后，皮肤颜色不能恢复正常， 此期可逆行性改变。
?Ⅱ期炎性浸润期： 局部静脉淤 血，皮肤的表皮层、真皮层或 两者发生损伤或坏死，受压部 位呈紫红色，皮下产生硬结， 常有水泡形成。
?Ⅲ期浅度溃疡期：水泡逐渐扩 大、破溃，全层皮肤破坏，可 深及皮下组织和深层组织，水 泡扩大、破溃、有黄色渗出液 或脓液覆盖。
?Ⅳ期坏死溃疡期：坏组织侵 入真皮下层和肌肉层，可深 达骨面，脓液多，坏死组织 发黑。
?注意：对受压骨突处、石膏 固定边缘、颈托边缘处皮肤 注意保护、观察，对消瘦、 肥胖、使用激素、腹泻患者 皮肤重点观察。
?护士是传播爱的事业，是美丽 的事业，伟大的事业，护士工 作最能体现人与人之间的关怀， 促进社会的和谐。
? 注意： ? ①主诉头痛、呕吐时； ? ②患者由安静转为躁动，或由躁
动转为安静；
? ③鼾声呼吸时应密切注意观察神 志瞳孔变化；
?④按意识障碍由浅变深（嗜睡、 模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷） 瞳孔对光反射变迟钝或消失及 大小异常时（特别是一侧瞳孔 进行性散大）及时报告医生处 理。
皮肤
?评估皮肤时应仔细检查皮肤的 色泽、温度、湿润度、柔软性 和厚度、弹性、完整性、感觉 等。今天重点讲：
如脑膜炎、肺炎、囊肿； ?②脑血管疾病，如脑出血、脑
梗死、SAH； ?③颅脑外伤、颅内肿瘤；
? ④中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；
? ⑤重要脏器系统疾病，如肝性脑 病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗 死、休克、重症感染等。
? ⑥其它，如癫痫、晕厥、中暑等。
瞳孔
?是血管膜的前部，位于角膜后 方，为冠状位圆Байду номын сангаас形虹膜中央 有一圆孔称瞳孔。
神志、瞳孔、皮肤 观察与处理
澧县人民医院 郑丹珍
神志
?即患者的意识状态，指对周围 环境和自身状态的识别与觉察 能力。
? 意识清醒状态的维持，依赖于大 脑皮质及脑干网状结构功能状态 的完整性，当弥漫性大脑皮质或 脑干网状结构发生损害或功能抑 制时，都可以引起意识障碍。
患者意识状态评估
? 意识清楚 ? 嗜睡 ? 昏睡 ? 浅昏迷 ? 深昏迷
? 除眼疾以外，瞳孔的大小变化常 见于以下病理情况：
? ①双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺 氧、阿托品毒及濒死状态等；
? ②一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶 钩回疝形成及动眼神经麻痹等；
?③双侧瞳孔缩小见于脑桥基 底部出血，有机磷农药、氯 丙嗪、吗啡及碱中毒等；
?④单侧瞳孔缩小常见于同侧 颞叶钩回疝早期及交感 N麻痹 等。
?深昏迷：对任何强烈刺激均无 反应。
?特殊意识状态： ?意识模糊：又称反应性迟钝状
态，病人对外界反应迟钝，思 维缓慢，注意、记忆、理解都 有困难，对时间、地点、人物 有定向障碍。
?谵妄状态：在意识模糊基础 上伴有知觉障碍，出现恐怖 性错觉和幻觉，不协调性精 神运动性兴奋。
?意识障碍的原因很多： ?①中枢神经系统感染性疾病，
? 1、颜色：肤色因不同种族，不同人而 异。
? ①苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克 或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。
? ②发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为 单位容积血液中还原血红蛋白量增高 所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、 肢端。常见于各种原因所致缺氧。
? ③发红：由于毛细血管扩张充血， 血液速度加快及红细胞含量增多 所致。疾病情况见于发热性疾病；