安庆市参保人员转诊转院申请表
城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表
姓名 性别 参保 类别 参保 单位
参保地 联系 电话
社会保障 卡号码
社会保障卡（或身份证）复印件粘贴处
转诊病种
转诊理由：
转诊理由 及转往医 疗机构 转往医疗机构： 科主任签字： 年 转出定点医疗机构意见： 月 日 医师签字： 年 月 参保地经办机构意见： 日
签章： 年 月 日 年 月源自签章： 日备注：转往省内异地就医即时结算定点医疗机构的参保人员由接诊医师填写申请表，科主任签 字，到医院医保办公室盖章后，请携带本人医保卡、身份证到居民保险科或职工保险科办理异 地就医即时结算转诊手续。
医院转诊申请书模板
医院转诊申请书模板：尊敬的医院领导：您好！我是本院的一名患者，因病情需要，特向您提出转诊申请。
现将有关情况说明如下：一、患者基本信息1. 姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 住院号：_______5. 入住科室：_______6. 主治医生：_______二、病情概述1. 诊断结果：_______2. 病情进展：_______3. 目前症状：_______4. 治疗情况：_______三、转诊原因1. 目前医院的技术和设备条件难以满足我的治疗需求；2. 需要接受更专业的治疗和护理；3. 存在并发症或合并症，需要多家医院共同会诊和治疗；4. 家庭原因，如离本院较远，不便于照顾等。
四、拟转诊医院1. 医院名称：_______2. 所在地区：_______3. 联系方式：_______4. 转诊理由：为何选择该医院，该医院在相关领域有哪些优势等。
五、转诊申请时间1. 申请日期：_______2. 预计转诊日期：_______六、患者及家属意见1. 患者是否同意转诊：_______2. 家属是否同意转诊：_______3. 患者及家属签名：_______七、主治医生意见1. 主治医生是否同意转诊：_______2. 主治医生签名：_______八、医院相关部门意见1. 医保科意见：_______2. 护理部意见：_______3. 医院领导意见：_______九、附件1. 病历资料：包括诊断证明、检查报告、治疗方案等；2. 转诊协议书：与拟转诊医院签订的转诊协议书，内容包括治疗方案、费用结算等；3. 其他相关材料：如家庭原因证明、患者及家属同意书等。
请您审阅我的转诊申请，并尽快给予批准。
在此过程中，如有任何需要补充或修改的地方，我愿意积极配合。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！患者签名：_______日期：_______（注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
医保异地转院流程和表格
安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表注：1、此表由省直三级以上定点医院填写，一式两份，附临床相关资料。
2、此表由患者（亲属）送省医保中心审批。
3、请仔细阅读本表所附的温馨提示。
对安徽省直异地转院（诊）政策和流程介绍及填表说明1、参保患者因病情或诊疗需要，需异地转院（诊）的，应填报《安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表》，表中各栏目填写完毕并经签字、盖章后，才视为完成异地转院（诊）的申请审批。
如遇紧急情况必须立刻转往异地三级医院救治的，需在转院后一周内（节假日顺延），补办转诊转院审核手续。
未完整履行异地转院（诊）申请审批手续而自行到异地就医所发生的医疗费用不予报销。
办理流程：经临床科室、医院、患者单位签署意见的《安徽省直参保人员异地转诊转院申请表》（一式两份），到省医保中心先找717房间丁科长签字，再到710盖章，然后到719交一份、自己拿回来一份报销时用。
2、参保患者必须到经批准转入的医院住院治疗，否则其发生的医疗费不能报销。
如确需变更转院（诊）医院，需在就诊前到省医保中心重新办理审批手续。
3、经批准的转院（诊）申请，只限本次转院（诊）使用，本次转院（诊）治疗出院后，仍需转往异地同一家医院或不同医院继续治疗的，应重新办理异地转院（诊）申请审批手续（同一种病再次转往同一医院的可用上次转院单复印件到医保中心重新审批）。
4、转院（诊）申请批准后，参保患者应在一个月内到异地转院（诊）医院住院治疗，逾期一个月不去住院治疗的，视为自动放弃，本次转院（诊）申请审批不再有效，且原则上不再受理同一转院（诊）申请审批。
特殊情况仍需转院（诊）的需重新履行申请审批手续。
5、转院患者出院后一个月内，由患者或家属持以下材料到省医保中心医疗基金结算科（省医保中心719房间，电话62661151）办理医疗费用报销手续：①社保卡；②经审核同意的《异地转院（诊）申请表》；③接诊医院门诊病历、出院小结、医疗费发票、医疗费明细清单；④患者在诊疗过程中，如使用高额医用材料，需提供手术记录单及高额医用材料的条形码（要盖医院章），如使用了白蛋白等输血类的还需要提供医嘱单和生化检验单。
《安庆市医疗保险转诊转院管理规定》政策解读
《安庆市医疗保险转诊转院管理规定》政策解读近期，市医保局出台《安庆市医疗保险转诊转院管理规定》（以下简称《管理规定》），从2021年1月1日起执行。
现就《管理规定》作如下解读：一、《管理规定》制定依据1.《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》（宜政发〔2012〕34号）；2.《安庆市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》。
二、制定《管理规定》原因落实分级诊疗制度，引导参保人员合理就医，促进医疗资源合理分配，提高医保基金运行绩效。
三、《管理规定》主要内容1.适用哪些参保群体《管理规定》适用于安庆市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。
2.什么是转诊转院转诊转院指参保人员因患疾病，受参保地医疗技术和设备条件限制，需转诊到参保地以外或异地就医人员再次转诊到外地治疗，且按规定办理转诊转院登记备案手续的，在规定期限内在转入医院（需当地医疗保险协议医疗机构）发生的符合政策规定的住院医疗费或特殊慢性病医疗费。
3.参保人员在哪里办理转诊转院手续符合转诊转院条件的参保人员，可以向本市二甲及以上医疗机构提出转诊备案，填写《安庆市参保人员转诊转院备案登记表》，由转出医院负责办理转诊转院手续。
肿瘤放化疗、白血病、器官移植等重大疾病可简化转诊转院备案登记手续，其二级及以上医疗机构住院资料或病理报告等医学检查检验资料可作为备案依据。
4.已办理转诊转院手续的参保人员到外地就医如何结算已办理转诊转院手续的参保人员，可以凭《安庆市参保人员转诊转院备案登记表》在定点医疗机构、医保经办机构服务窗口、安庆医保服务公众号、安庆市医保局网站等办理备案登记手续，同时由受理单位负责开通异地直接结算。
外转期间发生的医疗费用因特殊原因未能直接结算的，先由本人垫付，出院后携带就诊医疗机构出具的出院小结、费用汇总清单、住院发票、《转诊转院备案登记表》，回参保地医保经办机构办理报销手续。
5.未办理转诊转院手续的参保人员到外地就医如何结算未办理转诊转院手续的参保人员，可以直接通过定点医疗机构、医保经办机构服务窗口、安庆医保服务公众号、安庆市医保局网站、服务热线等办理无转诊转院手续备案登记，以实现异地直接结算。
临时备案转诊申请书模板
尊敬的医保部门：您好！我是XXX，现因特殊情况需要进行临时备案转诊，特此向贵部门提出申请。
一、转诊原因1. 我因疾病需要，需要到外地进行就医。
由于病情紧急，无法提前办理长期异地居住备案手续，故需要进行临时备案转诊。
2. 我因工作原因，需要到外地出差一段时间，期间可能需要就医。
为确保能够顺利享受医保待遇，特申请进行临时备案转诊。
二、转诊时间1. 本次临时备案转诊的有效期为：____年__月__日至____年__月__日。
2. 如需延长转诊时间，我将及时向贵部门申请续签。
三、转诊医院1. 我将选择具有医保定点医疗机构资格的医院进行就医，确保能够正常享受医保待遇。
2. 如在转诊期间需要变更就医医院，我将及时向贵部门申请变更。
四、承诺事项1. 我承诺在转诊期间，将严格按照医保规定范围进行就医，不违规使用医保待遇。
2. 我承诺在转诊期间，将如实提供就医记录和相关证明材料，以便贵部门进行核查。
五、申请材料1. 身份证复印件一份。
2. 社会保障卡复印件一份（如有）。
3. 疾病诊断证明书或者工作证明等相关材料。
4. 填写完整的《临时备案转诊申请书》一份。
六、申请方式1. 窗口办理：本人携带上述材料，到医保部门窗口进行现场申请。
2. 邮寄办理：将上述材料邮寄至医保部门，并注明“临时备案转诊申请”。
3. 网上办理：通过医保部门官方网站进行在线申请。
七、联系方式1. 联系电话：_______2. 联系地址：________敬请医保部门审核批准，我将严格遵守相关规定，合理使用医保待遇。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：________联系方式：________申请日期：____年__月__日。
非急诊患者转院申请书模板
非急诊患者转院申请书模板：尊敬的医院领导：您好！我是XXX医院的一名患者，因病情需要，特向您申请转院治疗。
以下是申请的具体内容：一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号：XXX5. 家庭住址：XXX6. 联系电话：XXX二、病情简介1. 入院时间：XXX2. 入院诊断：XXX3. 目前病情：XXX4. 治疗经过：XXX三、转院原因1. 目前医院的治疗条件有限，无法满足患者的需求。
2. 为了更好地保障患者的治疗效果，需要转院至具备更专业治疗技术的医院。
3. 患者及家属的意愿，希望转院至离家更近的医院，便于家属照顾。
四、转院医院信息1. 医院名称：XXX2. 医院地址：XXX3. 联系电话：XXX五、申请转院时间根据患者病情及治疗需要，特申请在XXX时间内进行转院。
六、申请事项1. 请医院领导审批同意患者转院申请。
2. 协助安排转院事宜，包括病历资料的转移、医疗费用的结算等。
3. 提供转院过程中的必要支持，如救护车接送等。
七、患者及家属承诺1. 患者及家属将积极配合医院的工作，确保转院过程顺利进行。
2. 转院后，患者将继续遵循新医院的就诊规定，积极配合治疗。
3. 患者及家属将承担因转院产生的相关费用。
八、申请结论综上所述，为确保患者病情得到更好的治疗，特向您申请转院。
希望医院领导能够审批同意，并给予支持。
在此，患者及家属对医院领导的关心和帮助表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：（签名）申请时间：XXX注：此模板仅供参考，具体内容需根据患者实际情况进行修改。
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安庆市参保人员转诊转院申请表
安庆市基本医疗保险转院须知
一、参保人员转院，须在授权转诊转院的定点医疗机构办理转院手续后，才可转院。
急诊转院的，应在转院后(不包括转院当日)5个工作日内，补办转院手续。
二、转外地就医限于外地医疗保险定点的三级甲等医疗机构和二级甲等专科医疗机
构（限精神科）。
三、转院后发生的门诊费用，医保基金不予支付；转院后住院期间发生的外购、外
诊费用，需由就诊医疗机构医保科明确原因并提供证明，才可支付。
四、出院需带药继续治疗的，带药量一般疾病不超过15日量，需要长期服药的慢性
病不超过30日量，中草药不超过7日量。
超出部分，医保基金不予支付。
五、参保人员转院后发生的住院医疗费用，先由个人垫付，在出院一个月内(逾期不
予办理)，凭住院发票(就诊医院盖章后有效)、费用清单(就诊医院盖章后有效)、出院小结(就诊医院盖章后有效)、医疗保险就诊证、身份证复印件、转诊转院申请审批表、有结算功能的本人或代理人（限死亡、未成年人）有效银行存折，由参保人员或其代理人到医保中心服务大厅申报。
由代理人代办的，还需提供代理人身份证。
六、转院期间使用了血液或蛋白制品的还需提供血常规和血蛋白测定化验报告单复
印件(就诊医院盖章后有效)，以便于对此类物品进行医保分类。
七、超过二万元的大额医疗费用，医保中心将在十个工作日内完成核报工作，其它
均在申报时当场核报。
八、经审核，对参保人员提供的有关材料有疑义的，暂缓核报，待进一步调查核实
后，再进行处理。
九、跨医保年度住院的，按出院时的医保年度核报。
十、转院手续当次有效，因病情需要，需再次赴外地复诊复治的，仍须再次办理。
十一、医疗费审核、结算标准均按安庆市基本医疗保险的有关规定执行。
十二、未按上述规定发生和申报的医疗费用，医疗保险基金不予支付。