工作场所职业病危害因素检测记录表

职业病防治计划实施检查表(模板)

3
从事接触职业病危害作业劳动者进行职业健康体检。
已组织对接触职业病危害因素的作业人员到XX第四医院(具有职业健康体检资质)进行了职业健康检查，体检因素与该企业作业人员接
触的主要职业病危害因素相符。
4
职业健康监护资料档案收集整理
已建立职业健康监护资料档案
5
年度职业危害监测评价
8月份完成了年度职业危害监测评价
10
超标岗位现场整改
编制：
编制日期：
年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注1Biblioteka 职业病危害告知(1)在与职工订立劳动合同时，与劳动者签订《职业健康监护岗位从业人员告知书》，明确告知可能接触的职业病危害、体检安排情况、所采取的各种防护措施以及岗前、岗中培训内容，工作岗位或工作内容发生变更时，将进行补充告知。
(2)生产现场设置了职业危害因素警示告知牌，告知牌上包括警示标识及中文警示说明，警示员工生产中存在职业病危害因素对健康的影响和需要采取的防护措施。
(3)对职业病防治知识及相关法律法规进行宣传和培训教育。
(4)对进行了职业健康体检的作业人员，将检查结果进行书面告知。
2
上岗前、在岗期间职业卫生培训。
对员工进行上岗前的职业病危害因素相关知识、设备及岗位卫生操作规程、事故应急处理、个体防护用品的使用等职业卫生方面的知识培训，有书面培训记录。职业卫生管理人员已参加安监主管部门组织的职业卫生管理知识培训，取得培训合格证书。
年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
1
职业病危害告知
2

职业健康安全危险源判别与风险评价调查(汇总)表

职业健康安全危险源判别与风险评价调查
(汇总)表
一、危险源判别
二、风险评价调查
1. 机械设备
- 设备名称: XX机器
- 使用频率: 每天8小时
- 使用人员: X部门X员工
- 可能风险: 被夹伤、电击等
- 风险等级: 高风险
- 预防措施: 使用前检查设备、佩戴防护装备2. 高温环境
- 工作场所: XX车间
- 温度范围: 40-45摄氏度
- 工作时长: 2小时
- 可能风险: 中暑、热衰竭
- 风险等级: 中风险
- 预防措施: 设备降温、增加工作间隔
3. 化学品
- 化学品名称: XX溶剂
- 使用场所: XX实验室
- 可能风险: 吸入有害气体、皮肤接触
- 风险等级: 高风险
- 预防措施: 使用通风设备、佩戴防护手套4. 噪声
- 工作区域: XX生产区
- 噪声水平: 90分贝
- 工作时长: 4小时
- 可能风险: 耳聋、注意力减退
- 风险等级: 低风险
- 预防措施: 使用耳塞、定期检测噪声
5. 施工现场
- 工程名称: XX项目
- 工期: 3个月
- 可能风险: 高空坠落、物体打击
- 风险等级: 中风险
- 预防措施: 安装安全网、佩戴安全帽
以上是《职业健康安全危险源判别与风险评价调查(汇总)表》的内容汇总。

根据不同危险源的判别结果和风险评价调查，可以有针对性地制定相应的职业健康安全措施，确保工作场所的安全与健康。

工作场所职业病危害监测工作考核评分表

县（市、区）工作场所职业病危害监测工作考核评分表：总分：（其中，基础分：附加分：）考核类别序号考核内容分值评分说明及依据评分组织管理（20）1组织对省级工作方案、市级实施方案的学习讨论。

101有会议记录且落实措施得力者得3分，记录不全者扣1-2分，无记录不得分；2按方案，对本辖区的监测任务进行部署，得3份；3卫健局协调组织项目开展，进展顺利，完成质量高得4分，组织协调不力，完成质量低不得分。

2培训第三方机构检测人员，统一调查与检测方法。

41局属疾控机构检测得4分；2委托第三方的：人员培训率100%且记录齐全得4分；未全培训扣1分，记录不全扣1分。

3有项目负责人、质量负责人。

31有专门部门、专人负责项目工作得1分，无相关专门负责部门不得分。

2有专人负责质控工作得2分，无相关工作人员不得分。

4经费保障31县区级机构经费及时到位得3分，不及时扣1分。

2经费使用不合理不得分。

实施情况405参加上级举办的业务培训2参加上级培训得2分，未参加不得分。

6监测工作完成情况6监测工作完成率达到100%得6分，未达100%不得分。

监测工作完成率=（已完成监测工作用人单位数/应完成监测工作用人单位数）*100%7职业病危害项目申报情况10职业病危害项目申报率达到100%得10分，未达到100%不得分。

职业病危害项目申报率=（开展监测的用人单位中完成职业病危害项目申报的用人单位数/开展监测的用人单位数）*100%。

28考核类别序号考核内容分值评分说明及依据评分8重点行业用人单位监测数量10辖区内含有国家规定的7种重点职业病危害因素的采矿业所有用人单位全部开展监测，得10分。

达到95%得6分，90%得2分，低于90%不得分。

6除采矿业外，其他重点行业小、微型用人单位监测数量大于等于监测总数的70%，得6分。

在60%-70%（不含70%）之间，得4分在50%-60%（不含60%）之间，得2分小于50%（不含50%）不得分。

职业健康管理检查记录表

5）考核指标数量个；包括：。
2.职业健康责任制未经责任人签字确认□
1）共有类别个管理人员签字责任状；
2）采用会议培训□/签署责任状□/□等方式落实责任制
判定：有成文制度并有效发布□；制度条文描述清晰、准确□；
3.未进行职业健康责任目标分解□。
1）职业健康责任目标采用责任状□、管理协议□、□等形式明确分解；
检查人：检查时间：
2）签订：团队责任状个，均有负责人签字□；分包职业健康管理协议个，均有负责人签字□；
4
监督检查
1.未建立职业健康检查制度□
1）项目发布时间；审批人；
2）制度中规定检查的类型有：。
3）检查制度规定检责任人；检责任人；检责任人；
2.未有职业健康检查记录□
1）抽查月份检查记录，其中月度检查□份、其他检查□份；
2）职业病危害因素识别、控制清单□，识别时间：，最近更新时间：
；公示交底照片□、其他资料。
3）职业病危害因素数量：种，涉及工种：个，涉及人数：人
涉及设备：台，可能引发的职业病数量：种；
4）进行职业病危害因素检测□，检测机构：，资质编号：
检测时间：，检测结论：。
5）建立职业病危害因素日常监测制度□，检测职业病危害因素种类：
3）通知书签发单位，整改期限时间，整改回复时间，复查时间，复查人，复查意见合格□、不合格□，不合格处理意见。
5
教育培训
1.未建立职业健康培训、教育制度□
1）成文发布时间：；审批人：；
2）制度中规定教育类型有岗前教育□（含新聘职工岗前教育□、转岗职工岗前教育□、岗位职业危害变更时教育□、在岗职工定期教育□、在岗职工日常教育□、在岗职工临时教育□、其它□；
3）上述类别的教育有遗漏；

重点行业用人单位重点职业病危害因素监测表

附表1
➢表1重点行业用人单位重点职业病危害因素监测表
注：a:重点行业用人单位须存在1种及以上在此列出的化学有害因素方可纳入监测对象；对纳入监测对象的用人单位中存在列出的监测因素，应全部将其纳入监测因素；根据各岗位接触的职业病危害因素实际情况，开展相应重点职业病危害因素的监测；纳入监测的用人单位当存在重点职业病危害因素的重点岗位少于4个时，应全部进行监测，并且还应将存在重点职业病危害因素的其他非重点岗位纳入监测，以满足监测岗位数量不少于4个的要求。

b：黑色/有色金属矿采选业、非金属矿采选业、黑色/有色金属冶炼和压延加工业、非金属矿物制品业监测粉尘时对游离二氧化硅含量不足10%的粉尘，可以判定为其他粉尘进行监测，但不得将明确是石灰石粉尘、石膏粉尘、金属类粉尘等GBZ2.1中除煤尘、矽尘、水泥粉尘、电焊烟尘外有职业接触限值的其他类型粉尘纳入监测；其余行业监测粉尘时仅需对表格中对应行业列出的粉尘开展监测，其他粉尘不需监测。

质量环境职业健康安全检查记录表(新)

改进措施制定
根据不合格项分析结果，制定相应的改进措施，如加强培训、完善制度等。
改进效果验证
实施改进措施后，对改进效果进行验证，确保问题得到有效解决。
持续改进计划制定与实施
持续改进目标设定
根据公司战略和实际情况，设定质量、环境、职业健康安全的持续改进目标。
改进计划实施与监控
按照改进计划逐步推进，并对实施过程进行监控，确保计划顺利执行。
检查企业安全生产责任制是否落实；
检查安全设施、消防器材的配备和完好情况；
对危险源进行辨识和风险评估，制定相应控制措施；
了解企业事故应急预案的制定和演练情况。
03
检查流程与步骤
制定检查计划
明确检查目标
01
确定本次检查的重点和范围，如特定区域、设备或工作流程。
制定检查表
02
根据目标制定相应的检查表，列出需要检查的项目、标准和要
报告标题
简明扼要地概括本次检查的主题或内容。
引言
简要介绍本次检查的目的、范围和时间等。
检查情况概述
对本次检查的总体情况进行概述，包括检查的项目、标准和结果等。
问题分析
对检查中发现的问题进行深入分析，找出问题的原因和影响因素。
改进措施
针对检查中发现的问题，提出具体的改进措施和建议。
总结
对本次检查进行总结，强调检查的重要性和意义，并提出后续工作的建议和要求。
求。
安排检查人员和时间
03
指定负责检查的人员，并确定检查的时间和周期。
现场检查与记录
实地查看
检查人员按照检查表逐项进行实地查看，记录实际情况。
询问相关人员
与现场工作人员交流，了解设备运行、安全操作等情况。

工作场所职业病危害防治监督检查记录表

4
职业危害告知措施
职业危害公告告知、警示告知、危害区域告知、劳动合同告知、健康检查结果告知
现场检查公告设置及公告内容、查看相关合同
5
职业危害监测检测评价
职业危害日常监测
现场检查有关仪器并查看有关监测记录
职业危害监测、评价
查看服务合同及监测评价报告
监测、检测评价结果处理
查看检查并查看有关记录
6
职业危害防护设施
检查情况
1
职业危害防治管理措施
职业健康管理机构、人员配备
查看有关文件、询问有关人员
职业危害防止计划和实施方案
查看文件、资料
建立健全职业健康各项管理制度
查看文件、资料
有害岗位操作规程
查看文件、资料，并现场检查
职业卫生档案和劳动者职业健康监护档案
查看档案材料
职业危害防止经费
查看相关财务凭证、现场检查
依法签订劳动合同，参加工伤保险
工作场所职业病危害防治监督检查记录表
编号：[ ]第号
被检查工作场所名称：
地址：
职业健康责任人பைடு நூலகம்电话
职业健康管理人：电话
联系人：电话
职业危害重点单位非职业危害重点单位
职业健康监督检查员：
检查时间：年月日时分至分
被检查单位随同检查人员（签名）：
一式两份，一份交被检查单位，一份存档。
序号
检查项目
检查内容
检查方法
作业现场防护设施是否到位
现场检查
7
个人防护用品
个人防护用品发放、使用和管理情况
查看防护用品发放账目、现场检查
8
职业健康监护
职业禁忌和特殊人员保护、职业病报告、劳动者待遇

工作场所职业病危害因素检测记录表

工作场所空气中有毒物质定点采样记录表受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
采样人：年月日陪同人：第页共页
工作场所空气中粉尘浓度分析记录表受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：公司名称：第页共页
工作场所空气余氯浓度分析记录表受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：公司名称：毒
物名称第页共页
分析者：分析日期：
工作场所物理因素测量记录表一受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
第页共页
公司名称项目编号
检测类型评价日常监督事故测量项目测量仪器及编号测量方法
采样人：年月日陪同人：注：此表适用于噪声、工频磁场、工频电场测量记录;
工作场所物理因素测量记录表二受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
第页共页
采样人：年月日陪同人：注：此表适用于微波、高频辐射、激光测量记录;
工作场所空气中有毒物质个体采样记录表受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
第页共页
工作场所噪声个体测量记录表
受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：第页共页
采样人：
年月日
陪
同人：
测定人：年月日陪同人：
工作场所高温测量记录表
受控编号：
职业卫生技术服务机构名称：
第页共页
测定人：年月日陪同人：
是在普通空气中所测出的温度,即我们一般里常说的气温;
是指同等焓值空气状态下,空气中水蒸汽达到饱和时的空气温度,在空气上是由空
气状态点沿等焓线下降至100%线上,的;
黑球温度也叫实感温度,标志着在辐射热环境中人或物体受辐射热和对流热综合
作用时,以温度表示出来的实际感觉温度.所测的黑球温度值一般比环境温度也就
是空气温度值高一些;。

职业卫生监督检查记录表

监测结果及时向从业人员公布
4
职业危害监测生产经营单位委托有资质的职业健康技术服务机构按规定对作业场所职业危害、评价情况因素进行检测、评价
生产经营单位对监测、检测结果不符合标准的，立即采取措施治理，确保其符
合职业健康环境和条件的要求
作业场所设置有公告栏，应对需要对劳动者进行公告的内容进行公告（如作业
警示说明应当载明产生职业危害的种类后果预防和应急处置措施等内容1签订劳动合同人数2参加工伤保险人数1上岗前体检人数2在岗期间体检人数3离岗时体检人数个人防护用品管理情况为从业人员提供符合国家标准行业标准的职业危害防护用品并督促教育指导从业人员按照使用规定正确佩戴和使用劳动防护用品职业健康宣传教育培训情况生产经营单位的主要负责人和职业健康管理人员按规定接受安全生产监管部门组织的职业健康培训具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的职业健康知识和管理能力1主要负责人培训人数2职业健康管理人员培训人数按规定对从业人员进行上岗前在岗期间和换岗前的职业健康知识培训
职业卫生监督检查记录表
检查日期：年月日
检查人：
序号
检查项目
检查内容
企业设置或者指定职业健康管理机构，配备专职或者兼职职业健康监督员，负责本单位的职业危害防治工作
建立相关制度：职业危害防治责任制度；职业危害告知制度；职业危害申报制
1
职业危害防治度；职业健康宣传教育、培训制度；职业危害防护设施维护检修制度；职业危管理情况害日常监测管理制度；从业人员职业健康监护档案管理制度；从业人员防护用
依法组织从业人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查
（1）上岗前体检人数
7 健康监护情况（2）在岗期间体检人数
（3）离岗时体检人数

AQT4269-2015工作场所职业病危害因素检测工作规范

AQ/T 4269-2015 AQT4269-2015工作场所职业病危害因素检测工作规范1范围本标准规定了工作场所职业病危害因素检测工作的基本要求、工作程序和报告编写格式等。

本标准适用于职业卫生技术服务机构，对存在职业病危害的工作场所开展职业病危害因素的检测工作。

用人单位日常的职业病危害因素监测可参照本标准执行。

本标准不适用于放射性物品的检测。

2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GBZ 2(所有部分) 工作场所有害因素职业接触限值。

GBZ 159 工作场所空气中有害物质监测的采样规范。

GBZ/T 160(所有部分) 工作场所空气有毒物质测定。

GBZ/T 189(所有部分) 工作场所物理因素测量。

GBZ/T 192(所有部分) 工作场所空气中粉尘测定。

3 术语和定义职业病危害因素检测occupational hazards monitoring对工作场所劳动者接触的职业病危害因素进行采样、测定、测量和分析计算。

4基本要求4.1检测工作应遵循国家质量管理的相关规定，开展检测工作的机构应取得计量认证，并依法取得安全生产监督管理部门颁发的职业卫生技术服务资质。

4.2评价监测、日常定期检测、监督监测应在正常生产情况下进行。

4.3异常工况下的职业病危害因素检测，应注明检测时工作场所的生产状况。

4.4在易燃、易爆工作场所采样（测量）时，应使用防爆型采样（测量）设备。

4.5工作场所职业卫生调查及现场采样应在生产经营单位相关人员陪同下进行。

4.6工作人员在现场调查及采样时，应穿戴好必要的个体防护用品。

4.7可能影响监测结果的异常天气不应进行样品采集。

4.8检测机构对检测报告内容的真实性负责。

5监测类别及其采样要求5.1 评价监测适用于建设项目职业病危害因素预评价、建设项目职业病危害因素控制效果评价和职业病危害因素现状评价等。

职业病危害因素辨别记录表

电光性皮炎、急性电光性眼炎
根据作用的系统不同可分为听觉系统（特异性）损害和听觉外系统（非特异性）损害。听觉系统危害：暂时性听阈位移、永久性听阈位移；听觉外系统损害：主要表现在神经系统、心血管系统等。
对眼睛、皮肤有刺激性。大量吸入本品时有麻醉作用。急性中毒：吸入本品蒸气可引起眩晕、恶心、厌食、欣快感和步态蹒跚，甚至出现意识丧失和木僵状态。对皮肤有轻度刺激性。慢性影响：长期接触可引起神经衰弱综合征。少数人有轻度中性白细胞减少，消化不良。
序号
制程别
主要存在地点
工序
1
注塑
职业病危害因素噪声
产生原因射出机运行
存在形态
-
2 抛光
3
射出
射出车间各个生产线
其他粉尘噪声
抛光机与注塑产品摩擦
固态
抛光机运行
-
4
检验包膜
正庚烷、二甲基戊烷、甲基己烷、二甲基环戊烷、甲基环己烷
环保清洗剂AK120挥发逸散
气态、液态
5
冲压车间压形
6 清洗车间清洗
、皮肤灼伤
接触可引起皮肤、粘膜、上呼吸道的刺激作用，非特异性炎症反应，特异性炎症反应。早期症状一般较轻，表现为咳嗽、气短、胸闷伴全身乏力，长期吸入，可导致尘肺的发生。
其他尘肺病
吸人大量高浓度的电焊烟尘，尤其是常在密闭容器内或通风不良的环境中进行电焊作业可引起的以慢性肺组织纤维化增生为主的电焊工尘肺，其发病工龄一般在15～20年，病情发展也较缓慢。临床症状较轻
噪声聋
粉尘作用于呼吸道粘膜，早期引起其功能亢进、粘膜下毛细血管扩张、充血，黏液分泌增加，阻留更多粉尘，久之酿成肥大性病变；继而，由于粘膜上皮细胞营养不足，终造成萎缩性改变。体表长期接触粉职业性急性变应性肺泡炎尘还可导致堵塞性皮脂炎、粉刺、毛囊炎、脓皮病。长期吸入，可导致尘肺的发生。

工作场所职业病危害因素检测原始记录表

新田煤矿工作场所职业病危害因素检测记录单1、工作场所空气中有毒物质定点采样记录表2、工作场所空气中粉尘定点采样记录表3、工作场所空气中毒物浓度分析记录表4、工作场所空气中粉尘浓度分析记录表5、工作场所物理因素测量记录表(一)6、工作场所物理因素测量记录表(二)7、工作场所空气中有毒物质个体采样记录表8、工作场所噪声个体测量记录表9、工作场所高温测量记录表工作场所空气中有毒物质定点采样记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页采样人：年月日陪同人：年月日工作场所空气中粉尘定点采样记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：温度湿度第页共页工作场所空气中粉尘浓度分析记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：公司名称：第页共页工作场所空气中毒物浓度分析记录表受控编号：分析者：分析日期：职业卫生技术服务机构名称：公司名称：毒物名称第页共页分析者：分析日期：工作场所物理因素测量记录表(一)受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页公司名称项目编号检测类型（评价日常监督事故）测量项目测量仪器及编号测量方法采样人：年月日陪同人：年月日注：此表适用于噪声、工频磁场、工频电场测量记录。

工作场所物理因素测量记录表(二) 受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页采样人：年月日陪同人：年月日注：此表适用于微波、高频辐射、激光测量记录。

工作场所空气中有毒物质个体采样记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页采样人：年月日陪同人：年月日工作场所噪声个体测量记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页测定人：年月日陪同人：年月日工作场所高温测量记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页测定人：年月日陪同人：年月日。

工作场所职业病危害因素检测记录表doc资料

工作场所空气中有毒物质定点采样记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页采样人：年月日陪同人：年月日工作场所空气中粉尘浓度分析记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：公司名称：第页共页分析者：分析日期：工作场所空气余氯浓度分析记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：公司名称：毒物名称第页共页分析者：分析日期：工作场所物理因素测量记录表(一)受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页公司名称项目编号检测类型（评价日常监督事故）测量项目测量仪器及编号测量方法采样人：年月日陪同人：年月日注：此表适用于噪声、工频磁场、工频电场测量记录。

工作场所物理因素测量记录表(二) 受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页采样人：年月日陪同人：年月日注：此表适用于微波、高频辐射、激光测量记录。

工作场所空气中有毒物质个体采样记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页采样人：年月日陪同人：年月日工作场所噪声个体测量记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页测定人：年月日陪同人：年月日工作场所高温测量记录表受控编号：职业卫生技术服务机构名称：第页共页测定人：年月日陪同人：年月日干球温度是温度计在普通空气中所测出的温度，即我们一般天气预报里常说的气温。

湿球温度是指同等焓值空气状态下，空气中水蒸汽达到饱和时的空气温度，在空气焓湿图上是由空气状态点沿等焓线下降至100%相对湿度线上，对应点的干球温度。

黑球温度也叫实感温度,标志着在辐射热环境中人或物体受辐射热和对流热综合作用时,以温度表示出来的实际感觉温度.所测的黑球温度值一般比环境温度也就是空气温度值高一些。

职业卫生检测现场调查表

附件1：表1职业卫生检测现场调查表一、企业基本情况单位名称法定代表人单位地址所属行业企业年度产值（万元）资产总额（万元）职业卫生管理机构联系人及电话职业健康管理人员数专（兼）职人员数：在岗职工总人数其中：女人，男人存在职业病危害暴露总人数其中：女人，男人工作制度（班次、时间）企业提供营业执照（复印件）、安全生产许可证（复印件）、组织机构代码证（复印件）二、生产过程中使用的主要原辅材料、生产的中间产品、产品情况序号原料用量序号辅助材料用量1 82 93 104 115 126 137 14序号中间产品产量序号产品产量三、生产工艺及简介1、简述：2、工艺流程图生产工艺3、生产主要反应方程式调查人：委托单位陪同人：年月日附件2现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表第页/共页用人单位检测任务编号车间/工作场所岗位（工种）岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注～～～～～～～～～～～～～～～调查人：陪同人：调查日期：年月日表2-2 劳动者作业情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间及岗位（工种）人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因素接触时间（小时/日或周)职业病防护设施及个人防护用品工作制度：总数数/班调查人：陪同人：调查日期：年月日4表2-3 设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行调查人：陪同人：调查日期：年月日5表2-4 物料及工艺情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：物料名称用量主要成分使用车间及岗位（或场所）生产工艺情况描述：调查人：陪同人：调查日期：年月日67。