成人斯蒂尔病诊治指南(草案)
成人斯蒂尔病诊治指南(草案)
%/,-$,-"12.3% & 本病曾称为’ 变应性亚败血症 ( "#456 年以后
统一称为成人斯蒂尔病 & 本病病因尚不清楚 & 临床特征为发热 ) 关节痛和 7 或关节炎 ) 皮疹 ) 肌痛 ) 咽痛 ) 淋巴结肿大 ) 白细胞总 数和中性粒细胞增多以及血小板增多 " 严重者可伴系统损害 * 由于无特异性的 诊 断 方 法 和 标 准 " 需 排 除 感 染 + 肿 瘤 以 及 其 他 结缔组织病后才考虑其诊断 , 某些患者即便诊断为成人斯蒂尔 病 " 也需要在治疗中密切随诊 " 以进一步除外上述疾病的可能 , 本病男女患病率相近 " 散布世界各地 " 无地域差异 , 好发年龄为
#89": 岁 " 高龄发病亦可见到 , !
临床表现
;<;=))) 症状和体征 ;<;<;)))) 发 热 ! 是 本 病 最 常 见 ) 最 早 出 现 的 症 状 , 其 他 表 现 如 皮
疹 ) 关节肌肉 症 状 ) 外 周 血 白 细 胞 增 高 等 可 能 在 出 现 发 热 数 周 甚至数月后才陆续表现 出来 , 5!> 以上的患者呈典型的峰热 " 通常于傍晚体温 骤 然 升 高 " 达 "4=? 以 上 " 伴 或 不 伴 寒 战 " 但 未 经退热处理次日清晨体温可自行降至正常 , 通常体温高峰每日
; 次 " 每日 @ 次者少见 , ;<;<@==== 皮 疹 ! 是 本 病 的 另 一 主 要 表 现 " 约 见 于 5:> 以 上 患 者 "
典型皮疹为橘红 色 斑 疹 或 斑 丘 疹 " 有 时 皮 疹 形 态 多 变 " 可 呈 荨 麻疹样皮疹 , 皮疹主要分布于躯干 ) 四肢 " 也可见于面部 , 本病 皮疹的特征是 常 与 发 热 伴 行 " 常 在 傍 晚 开 始 发 热 时 出 现 " 次 日 晨热退后皮疹亦消失 , 另一皮肤异常是由于衣服 ) 被褥皱折 ) 搓抓等机械刺激或热水浴 " 使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可 伴有轻度瘙痒 " 这一现象即 A*-B+-C 现象 " 约见于 ;7" 的患者 ,
XXXX12成人斯蒂尔病的诊治策略
概述
• 斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节 病，由于相似疾病也可发生于成年，称为成人 斯蒂尔病（adult onset still's disease,AOSD）。
• 成人斯蒂尔病是一种病因不明的以高热、一过 性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表 现的综合征。
• 2012-12-26入院急检
• 血常规 白细胞计数 3.38*109/L嗜酸性粒细胞 计数 0.02*109/L 嗜碱细胞百分比 0.5% 血 红蛋白 151g/L 血小板计数 64*109/L
• 予0.9%氯化钠注射液250ml穿心莲内酯注射 液10ml日一次静点清热解毒
• 2012-12-27
• 但除咽试子培养外，在其他病变组织中从未 分离出细菌和病毒，故尚不能确定感染在发 病中的作用。
2.遗传
• 据报道成人斯蒂尔病与人类白细胞抗原中Ⅰ 类抗原和Ⅱ类抗原有关，包括HLAB8、 Bw35、B44DR4、DR5和DR7等，提示本病 与遗传有关.
• 但上述HLA阳性位点与临床表现、诊断及治 疗药物的作用均未发现明显的相关性对支持 临床诊断无特殊意义。
• 免疫学检查：RF和ANA阴性，少数病人可低 滴度
• 特异性检查：
• 血清铁蛋白（serum ferritin , SF）升高，超过 正常值5倍以上应考虑本病，约50% 的病人可 超过10倍以上，而糖基化铁蛋白对于成人Still 病诊断更为特异。SF 不仅有助于本病的诊断， 对疾病的活动和疗效的判断均有意义。
• 本病作为一种独立的疾病，已得到广泛的承认。
概述
• 男性组患者在夏季住院的比例多于女性组， 在冬季少于女性。
成人斯蒂尔病诊治
现象：受热或搔抓等机械刺激可使皮肤呈 现弥漫性红斑
( .) 1995; 62: 748 1997; 36: 928–931. 1996; 23: 385–387.
淋巴结肿大
见于44%～81%的患者 多全身浅表淋巴结肿大,少数有肺门及肠
预后
内脏受累 血液系统： 、
爆发性肝炎、
心肌炎、多器官功能衰竭
关节功能 慢性关节炎
5年生存率90～95%
总结
少见、散发、多样、病因不明的炎症性 疾病
四大特点 发热＞39℃，关节炎/痛，皮疹， ＞1万伴N≥80%
血清铁蛋白↑，糖化铁蛋白比值下降≤20% 分类标准有助于临床诊断 是基础，激素是首选，难治的适用生物制
性肝功衰以致死亡 症状缓解后,肝和脾可恢复正常
心脏损害
以心包病变多见,占26％,其次为心肌炎,而心 内膜炎少见
表现为心悸、胸闷、心律失常和充血性心力衰 竭等
心包积液起病隐匿,多为少量,可闻及摩擦音, 可随疾病缓解而消退,部分患者出现缩窄,罕见 填塞
心肌炎可有心电图低电压、T波低平和束枝传 导阻滞等,心肌病变多不影响心功
1R 阻滞剂 6R抗体
其他疗法
抗生素的应用;因酷似严重细菌感染,在未排除 严重细菌感染前,可先经验性应用足量抗生素 5 7天，如无疗效又未找到感染灶,宜及时停 用
症状严重者可试用大剂量免疫球蛋白[200 400()]静脉注射或环孢素A治疗
对常规治疗无效者可应用α 抑制剂如反应停和 (嵌合性人/鼠单克隆抗体)等
治疗
糖皮质激素 用量 0.5～1 严重内脏损伤 甲强龙冲击0.5～1
成人斯蒂尔病的临床诊治课件
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五、诊断流程
发热待查 完整的病史及体格检查
皮疹和（或）关节炎和（或）淋巴结肿大 辅助检查
筛选可能的疾病
感染性疾病 恶性肿瘤 血管炎及自身免疫病 其他疾病
• ② “昼隐夜现”：皮疹随傍晚发热时出现，清晨热 退后消失。
• ③ 分布：颈部、躯干、四肢近端。
• ④ koebner现象：约见于1/3的患者，指由于搔抓或摩 擦等机械刺激或热水浴等使相应部位皮肤呈弥漫红 斑并可有轻度瘙痒。
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• 关节及肌肉症状： 几乎100% 患者有关节痛，〉90% 的患者出现关节炎。
• 〉50%患者PLT〉300×109/L，嗜酸粒细胞无改变。 • 可合并正细胞正色素性贫血。 • 疾病稳定后可恢复正常。
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• 急性时相反应指标：几乎100% 的患者ESR和 CRP增快，补体正常或升高。
• 生化检查：肝酶轻度升高，80% 可逆，平均 恢复期为18天。
• 细菌学检查：为与感染性疾病相鉴别，需行3 次血培养，AOSD患者培养为阴性。
成人斯蒂尔病的 临床诊治
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概述
• 成人斯蒂尔病（adult onset still`s disease,AOSD）是一种 病因不明的以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白 细胞升高为主要表现的综合征。
• 本病作为一种独立的疾病，已得到广泛的承认.
• 发病机制不明，一般认为与感染、遗传、免疫异常有 关。
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• 滑液和浆膜积液检查：白细胞升高，呈炎性 改变，以 NE 为主。
• 放射学检查：在关节炎患者的X线可见关节周 围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。随病情 的进展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄， 以腕关节常见。最终关节僵直、畸形。
临床诊疗指南解读成人斯蒂尔病成人still病课件
主要表现之一（>85%）， 典型皮疹：弥漫性充血性红色斑疹（橘红色斑
疹或斑丘疹）
非典型皮疹：荨麻疹样皮疹、靶形疹等 皮疹特征：一过性皮疹，即随发热出现（傍
晚），随热退消失（次日晨），消退后多不留 痕迹；形态多变（不同部位皮疹形态不一） 皮疹分布：躯干、四肢、颈部、面部 Kobner征：温热、机械刺激如搔抓摩擦，可使 皮疹加重或表现明显，皮肤划痕征
肘、PIP、MCP、DIP、MTP；早期受累关节 数量少后期增多（多关节炎） 特点：早期关节症状多与发热相一致，一过 性，很少有侵蚀破坏；晚期（数年）有可能 出现侵蚀破坏强直。 肌肉：肌肉酸痛（发热同时），四肢肌肉、 腓肠肌；肌无力、肌酶
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3/25/2020 温州医学院附属第一医院——风湿免疫科
心脏损害
肺和胸膜病变
3/25/2020 温州医学院附属第一医院——风湿免疫科
心包炎/积液 心肌炎 心内膜炎少见
肺部损害：浸润性炎 症（肺炎）、肺不张、 肺出血、间质性肺炎 等，或ARDS
胸膜炎/胸腔积液 （1/3）
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3/25/2020 温州医学院附属第一医院——风湿免疫科
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
高峰，午后开始升高，自行在次日早晨下降； 部分患者体温不规则 发热前可有畏寒（半数），但少有寒战 热程：数天数年，反复发作 发热时皮疹、咽痛、关节疼痛等加重；热退 时减轻 抗生素无效，糖皮质激素或NSAIDS有效
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3/25/2020 温州医学院附属第一医院——风湿免疫科
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2022年成人斯蒂尔病诊疗规范解读
髓增殖性疾病，同时亦需注意排除实体肿瘤； 3. 系统性疾病包括自身免疫病，如系统性红斑狼疮、炎症性肌病、血管炎等； 4. 自身炎症性疾病如遗传性自身炎症性综合征，包括家族性地中海热、肿瘤坏死因子（TNF）受体相关周
2022版
2023年1月
成人斯蒂尔病
诊疗规范
Adult Onset Still’s Disease，AOSD
CONTENTS 1. 概述
2. 临床表现 3. 辅助检查 4. 诊断 5. 鉴别诊断 6. 治疗 7. 预后 8. 总结
/01 概述 overview
概述
成人斯蒂尔病（AOSD）是一种少见的、病因不明的全身性自身炎症性疾病， 以发热、皮疹、关节炎或关节痛、咽痛、肝脾及淋巴结肿大、外周血白细胞总 数及中性粒细胞比例增高等为主要表现。
IL-6抑制剂
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AOSD的药物治疗
生物制剂
IL-1抑制剂
系统型AOSD的治疗
① 阿那白滞素是一种重组IL-1受体拮抗剂，100 mg/d 皮下 注射。阿那白滞素在系统型AOSD患者中获得较好的疗效， 但其半衰期短，停药后容易复发。
② 卡纳单抗是一种全人源抗 IL-1β 单克隆抗体，是第一个 批准用于AOSD治疗的生物制剂，半衰期较阿那白滞素长， 每 8 周给药 1 次。对使用其他 IL-1抑制剂治疗失败的难 治性 AOSD 患者，卡纳单抗具有较好的疗效。
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/04 诊断 diagnosis
AOSD的诊断
诊断标准
AOSD 无特异性诊断标准，临床诊断标准有日本成人斯蒂尔病研究委员会推荐的 Yamaguchi 标准，法国巴黎萨伯特慈善医 院提出的 Fautrel标准，及美国德克萨斯大学达拉斯健康科学中心提出的Cush标准等。 目前最常用的诊断标准是 Yamaguchi 标准，该标准应用的前提是需要排除感染、肿瘤及其他风湿性疾病。Yamaguchi标准 的诊断敏感度为 96.3%，特异度为98.2%。下面是Yamaguchi 标准：
成人斯蒂尔病的临床诊治
皮疹 （〉85%）是本病的另一主要表现。 ① 橘红色斑疹或斑丘疹，压之退色，不隆起 或微隆起，D=2～5mm 。 ② “昼隐夜现”：皮疹随傍晚发热时出现， 清晨热退后消失。 ③ 分布：颈部、躯干、四肢近端。 ④ koebner现象：约见于1/3的患者，指由于 搔抓或摩擦等机械刺激或热水浴等使相应部 位皮肤呈弥漫红斑并可有轻度瘙痒。
关节及肌肉症状： 几乎100% 患者有关节 痛，〉90%的患者出现关节炎。 ①早期受累关节少，以后可增多。 ②膝、腕关节最常受累，其次为踝、肩、肘 关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间 关节亦可受累。 ③反复发作数年后，42% 出现非侵袭性关节 强直——特征之一。 ④发热时出现肌肉酸痛，多无肌酶升高。
骨髓检查：粒细胞增生活跃，核左移。常被 提示为“感染性骨髓相”。骨髓造血组织造 血活跃，可有反应性组织细胞增多，反应性 噬血细胞增多，反应性浆细胞增多等表现。 病理检查：多无特异性。可用于排除其他疾 病。皮肤病理表现：表皮血管周围轻度炎性 浸润 。直接免疫荧光多为阴性，皮肤活检用 以排除血管炎、Sweet 综合征或Schnitzler 综合 征等疾病。淋巴结活检用以排除淋巴瘤。
日本诊断标准
主要条件： 发热≥39℃并持续l周以上；关节痛持 续2周以上；典型皮疹；血白细胞计数 ≥15×109/L。 次要条件： 咽痛；淋巴结和(或)脾肿大；肝功能异 常；类风湿因子和抗核抗体阴性。 需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风 湿病。 符合5项或更多条件(至少含2项主要条 件)，可作出诊断。
二、查体要点
皮疹：注意观察皮疹的部位、形态、边 缘清楚否、有否高出皮面、压之有无退 色，有无瘙痒痕。 关节检查：注意检查关节的外形、有无 肿胀、是否对称、累计的部位、程度、 关节的活动度。 淋巴结检查：注意全身重大的淋巴结的 部位、数目、大小、活动度、有无压痛、 瘘管形成等。
最新 风湿病诊疗指南
（2）肾上腺皮质激素（如强的松）：
在病情急性加重时可选用。常用剂量为每天 40 mg ~60mg ，可一次或分 2~3 次服用，当症 状缓解后 2 周逐渐量。凡有病毒感染、消化性 溃疡、肝功能不全、皮肤霉菌感染或结核者禁 用。孕妇通常是安全的。
（3）免疫抑制剂：较常用的有硫唑嘌呤、羟氯喹 或氯喹、反应停、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸 脂等。 ① 硫唑嘌呤：常用剂量，每天 50~100mg ，可 1 次或分 2 次服用。最好先 1mg/kg/d 连用 6~8 周加 量，最大剂量不得超过2.5mg/kg/d。如与血管紧 张素转化酶抑制剂合用可引起严重白细胞减少 症。对肝、肾与血液学均有一定毒性，故应定 期查血常规和肝肾功能。妊娠期不宜服用。
【诊断要点】 1．临床特征： （1）好发于青壮年女性； （2）以反复发作与成批出现的皮下结节为特征， 结节消退后局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素 沉着； （3） 常伴发热、关节痛与肌痛等全身症状； （ 4 ） 当病变侵犯内脏脂肪组织，视受累部位不 同，出现不同症状。内脏广泛受累者，可出现多 脏器功能衰竭、大出血或并发感染。
结节位于皮下深部时，能轻度移动，位置较浅时 与皮肤粘连，活动性很小。结节反复发作，间歇 期长短不一。结节消退后，局部皮肤出现程度不 等的凹陷和色素沉着，这是由于脂肪萎缩，纤维 化而残留的萎缩性疤痕。有的结节可自行破溃， 流出黄色油样液体，此称为"液化性脂膜炎 "( Liquefying panniculitis)。它多发生于股部和下 腹部，小腿伸侧少见。愈后形成不规则的疤痕。
② 吲哚美辛（消炎痛）：详见强直性脊柱炎诊 疗指南。在开始治疗的头几天可引起头痛，但 如初始剂量减半，随后增加，有时可避免此副 作用。如与阿斯匹林、丙磺舒或甲氨蝶呤合用， 可增加其相关毒性；与肼苯达嗪、卡托普利及 b 受体阻滞剂等降压药合用，可降低其降压作 用；与速尿和噻嗪类利尿剂合用可减少其利尿 作用。孕妇应用此药通常是安全的。 ③ 其它 NSAIDS ；详见类风湿关节炎诊疗指南。
成人斯蒂尔病的诊断及治疗指南
铁蛋白（SF）
➢ 一种由24个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为 450 000的大球形蛋白
➢ 强大的铁结合和储备能力（显示铁储备的标志） ➢ SF升高的机制：尚不清楚：（1）肝脏损害时由肝细胞释放
（2）由细胞因子诱导产生（3）铁蛋白受体下降 ➢ 和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性
皮疹
➢ 橘红色斑疹或斑丘疹 ➢ 皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹 ➢ 主要分布于躯干、四肢 ➢ 与发热伴行
关节肌肉
➢ 几乎100% ➢ 膝、腕最长累及，周身关节都可受累。 ➢ 关节数：少→多。 ➢ 软骨及骨组织可侵蚀破坏→关节僵直、畸形 ➢ 肌痛常见，约占 80%以上，多与发热伴随。 ➢ 肌无力、肌酶增高亦可见。
病因不清，无特异性诊断方法和标准，诊断及鉴别诊断困难， 需排除肿瘤、感染以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。
男女患病率相近，16-35岁好发，也可见高龄发病。
临床表现
咽痛
其他
皮疹
发热
关节 肌肉
发热
➢ 最常见 ➢ 最早出现 ➢ >39ºC ➢ 特点：发热间期，一般情况良好 ➢ “不明原因发热”的疾病之一
诊断
日本标准
主要标准 1.发热≥39 ℃并持续 1 周以上 2.关节痛持续 2 周以上 3.典型皮疹 4.血白细胞≥15×l09/L 次要标准 ①咽痛 ②淋巴结肿大或脾肿大 ③肝功异常 ④ANA和RF阴性
排除 感染 恶性肿瘤 其它风湿病
诊断： 2+X=5
鉴别诊断
恶性肿瘤
血液系统：白血病、淋巴瘤 实体肿瘤：瘤标、内镜、影像、骨扫描
包炎、DIC、严重贫血及坏死性淋巴结炎
实验室检查
血常规 血沉
成人斯蒂尔病的诊治策略
二、查体要点
• 皮疹：注意观察皮疹的部位、形态、边缘清 皮疹：注意观察皮疹的部位、形态、 楚否、有否高出皮面、压之有无退色， 楚否、有否高出皮面、压之有无退色，有无 瘙痒痕。 瘙痒痕。 • 关节检查：注意检查关节的外形、有无肿胀、 关节检查：注意检查关节的外形、有无肿胀、 是否对称、累计的部位、程度、关节的活动 是否对称、累计的部位、程度、 度。 • 淋巴结检查：注意全身重大的淋巴结的部位、 淋巴结检查：注意全身重大的淋巴结的部位、 数目、大小、活动度、有无压痛、 数目、大小、活动度、有无压痛、瘘管形成 等。
• ③体温不规则：在全天任何时候都可出现高热 体温不规则： • ④热型：驰张热多见，不规则热、稽留热 热型：驰张热多见，不规则热、 • ⑤热程：数天～数年，反复发作，发热时皮疹、 热程：数天～数年，反复发作，发热时皮疹、 咽痛、肌肉关节疼痛症状加重， 咽痛、肌肉关节疼痛症状加重，热退后皮疹隐 咽痛、肌肉关节疼痛可减轻。 退，咽痛、肌肉关节疼痛可减轻。 • ⑥逍遥热：虽长期发热，但一般状态良好，无 逍遥热：虽长期发热，但一般状态良好， 明显中毒症状。 明显中毒症状。
• 急性时相反应指标：几乎100% 的患者ESR和 急性时相反应指标：几乎100% 的患者ESR ESR和 CRP增快，补体正常或升高。 CRP增快，补体正常或升高。 增快 • 生化检查：肝酶轻度升高，80% 可逆，平均 生化检查：肝酶轻度升高， 可逆， 恢复期为18 18天 恢复期为18天。 • 细菌学检查：为与感染性疾病相鉴别，需行3 细菌学检查：为与感染性疾病相鉴别，需行3 次血培养，AOSD患者培养为阴性 患者培养为阴性。 次血培养，AOSD患者培养为阴性。 • 免疫学检查：RF和ANA阴性，少数病人可低 免疫学检查：RF和ANA阴性 阴性， 滴度
成人Still病中华风湿病诊治指南-成人Still病诊疗指南
成人Still病+中华风湿病诊治指南-成人Still病诊疗指南成人Still病成人Still病百科名片成人Still病成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现,并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征,自Wissler(1943)首先报告后,Fanconi(1946)相继描述,因其临床酷似败血症或感染引志的变态反应,故称之为“变应性亚败血症”1995年以来的文献报告已有500例,未报告的病例更多,所以是较常见的疾病。
该两命名早已相继为国际及国内所废用,统一称为成人Still病,或更确切地称为成人起病Still病(Adult onset Still's disease,AOSD)。
目录基本概述症状病理临床诊断治疗预防基本概述疾病名称:成人Still病成人Still病其他名称:疾病编码: ICD-9:714.302 ICD-10:M06.191所属部位:全身,皮肤,所属科室:急诊科,风湿免疫科,中医科疾病分类:风湿免疫性疾病有认为成人Still病是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病,与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型(Still病)极相似。
也有认为可能是类风湿性关节炎的一个临床阶段或是其一种临床变异型。
但经长期观察,大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。
[1]症状 1 发热:常呈弛张热,骤升骤降,1日内可有1~2次高峰,可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状,热退后活动自如。
2 皮疹:为一过性,高热时出现,热退后消失,常呈红斑样或橙红色斑丘疹,也可出现多形性等皮疹。
3 关节炎或关节痛:表现为多关节或单关节炎,发热时重,热退后减轻或缓解。
4 肝脾和淋巴结肿大,淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。
5 其他:约1/3患者咽痛,浆膜炎(心包炎、胸膜炎)。
6 并发症:包括暴发性肝功能衰竭、心包填塞、弥散性血管内凝血(DIC)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)或噬血细胞综合征(HPS)等。
XX12成人斯蒂尔病的诊治策略
XX12成人斯蒂尔病的诊治策略
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诊断思路
• 一、病史要点 • 二、查体要点 • 三、辅助检查 • 四、诊断标准 • 五、诊断流程 • 六、鉴别诊断
XX12成人斯蒂尔病的诊治策略
一、病史要点
• 发热 （98～100%）是本病最常见最早出现 的症状。
• ①突然高热，一天1～2个高峰，体温 〉39℃，常在午后、傍晚达高峰。体温
• 予碳酸钙片0.6日一次口服，阿法骨化醇丸1μg日一 次口服补钙。予利塞膦酸钠片5mg日一次口服抗骨 质疏松。
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XX12成人斯蒂尔病的诊治策略
• 2012-12-30
• 血糖高，遵内分泌科会诊意见，予调整胰岛 素诺和灵50R早26u晚20u日二次皮注降糖。
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XX12成人斯蒂尔病的诊治策略
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XX12成人斯蒂尔病的诊治策略
• 5天前于当地化验：
• 血常规 血红蛋白 164g/L 血小板 78*10^9/L
• 肝功能 谷丙 76 U/L 谷草 67U/L 总胆红素 24.6μmmol/L 直接胆红素 8.1μmmol/L 间接 胆红素 16.5μmmol/L 总胆汁酸 102.8μmmol/L
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XX12成人斯蒂尔病的诊治策略
• 2013-01-09
• 患者肢节窜痛消失，无发热。双胁下疼痛， 咳嗽时加重消失。饮食、睡眠及二便无异常。 体温36.4℃ 舌红，苔黄，脉弦滑。心肺查体 未见明显异常。甲泼尼龙片目前32mg日一次 口服。
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XX12成人斯蒂尔病的诊治策略
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XX12成人斯蒂尔病的诊治策略
3.免疫异常
成人斯蒂尔病
增快。 （2）部分患者肝酶轻度增高。 （3）血液细菌培养阴性。 （4）类风湿因子和抗核抗体阴性，仅少数人可呈低滴度阳性。血
补体水平正常或偏高。 （5）血清铁蛋白（serum ferritin SF） 本病 SF 水平增高，且其水
平与病情活动呈正相关。因此 SF 不仅有助于本病诊断，而且对判断病 情是否活动及评价治疗效果有一定意义。
用于治疗成人斯蒂尔病的 DMARDs
药物
甲氨蝶呤 （MTX）
起效 时间 1-2 月
柳氮磺吡啶 1-2 月 （SASP）
来 氟 米 特 1-2 月
（LEF）
氯喹
2-4 月
羟 基 氯 喹 2-4 月 （HCQ）
金诺芬 （ auranofin ） 青 霉胺 (D-penicilla mine) 硫唑嘌呤 （AZA）
MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制剂等。在多种药 物治疗难以缓解时也可 MTX+CYC。如患者对 MTX 不能耐受或疗效不 佳可改用来氟米特（LEF），在使用 LEF 基础上还可与其他 DMARDs 联合。
用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、 血沉、肝肾功能。还可定期观察铁蛋白（SF），如临床症状和体征消失， 血象正常、血沉正常，SF 降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解 后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，DMARDs 应继续 应用较长时间，剂量可酌减。
使用 DMARDs 时，首选甲氨蝶呤（MTX），剂量 7.5-15mg/周，病 情严重者可适当加大剂量。病情较轻者可用羟基氯喹。对顽固病例选用 硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及小剂量 用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。临床上还可根据病情在使用 MTX 基础上联合使用其他 DMARDs。当转入以关节炎为主要表现的慢 性 期 时 ， 其 治 疗 可 参 照 类 风 湿 关 节 炎 ： DMARDs 联 合 用 药 有
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成人斯蒂尔病诊治指南（草案）[概述]斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onset still’s disease AOSD）。
本病曾有过许多名称，国内有人长期沿用“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。
本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。
由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤后才考虑其诊断，因此，临床上诊断成人斯蒂尔病十分因难。
某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中密切随诊，以进一步除外感染和/或肿瘤的发生。
本病男女罹病相近，散布世界各地，无地域差异，患病年令多在16-35岁，高龄发病可见到。
[临床表现]1、症状和体征（1）发热是本病最常见、最早出现的症状。
其他一些表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等表现可能在出现发热数周甚至数月才陆续表现出来。
80%以上的患者发热呈典型的峰热（spiking fever），通常於傍晚体温骤然升高，伴或不伴寒战，体温39℃以上，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。
通常峰热每日一次，每日二次者少见。
（2）皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上病人，通常典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，有的患者可呈荨麻疹样皮疹。
皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。
本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦常消失。
呈时隐时现特征。
另一皮肤异常是约1/3病人由于衣服、被褥皺折的机械刺激或由于热水浴，受刺激相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即koebner现象。
（3）关节及肌肉症状几乎100%患者表现有关节疼痛，有关节炎者也占90%以上。
易受累的关节为膝、腕关节，其次为踝、肩、肘关节。
近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。
发病早期受累关节少，为少关节炎，以后受累关节增多呈多关节炎。
不少病人受累关节的软骨及骨组织可侵蚀破坏，故晚期关节有可能僵直、畸形。
肌肉疼痛也很常见，约占80%以上，多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。
（4）咽痛多数病人有咽痛，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。
咽部出血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗对咽痛无效。
（5）其他临床表现成人斯蒂尔病可有其他表现，如周围淋巴结肿大、肝大、腹痛（少数似急腹症），胸膜炎，心包积液、心肌炎、肺炎。
较少见的有肾及中枢神经异常，周围神经损害。
少数病人可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。
2、实验检查（1）血常规90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。
约50%病人血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。
可合倂正细胞正色素性贫血。
几乎100%病人血沉增快。
（2）部分患者肝酶轻度增高。
（3）血液细菌培养阴性。
（4）类风湿因子和抗核抗体阴性，少数人可呈阳性但滴度低。
血补体水平正常或偏高。
（5）血清铁蛋白（serum ferritin SF）本病SF水平增高，且其水平与病情活动相关。
因此SF不仅有助于本病诊断，而且对观察病情是否活动及判定治疗效果有一定意义。
（6）滑液和浆膜液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。
成人斯蒂尔病临床表现复杂，其临床表现及实验室检查见表1。
表1 成人斯蒂尔病的临床及实验室表现特征呈阳性患者/患者总数百分比临床表现女性145/283 51关节痛282/283 100关节炎249/265 94发热≥39℃258/266 97发热≥39.5℃54/62 87咽痛57/62 92皮疹248/281 88肌肉疼痛52/62 84体重减轻≥10% 41/54 76淋巴结病167/264 63脾大138/265 52腹痛30/62 48肝大108/258 42胸腹炎79/259 31心包炎75/254 30肺炎17/62 27脱发15/62 24实验室表现ESR增快265/267 99WBC≥10.000/mm3228/248 92WBC≥15.000/mm350/62 81中性粒细胞≥80% 55/62 88血清白蛋白＜3.5g/dl 143/177 81肝酶升高169/232 73贫血（Hb≤10g/dl）159/233 68血小板≥40.0000/mm337/60 62杭核抗体阴性256/278 92类风湿因子阴性259/280 933、放射学表现在关节炎者可有关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。
随病情发展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄，此在腕关节最易见到这种改变。
软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。
[诊断及鉴别诊断]1、诊断要点对出现下列临床表现及相关的检查，应疑及本病。
（1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈峰热。
一般每日1次。
（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。
（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。
肌痛症状也很常见。
（4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。
（5）血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。
（6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。
2、诊断标准本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。
推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。
（1）Cush标准必备条件发热≥39℃关节痛或关节炎类风湿因子<1：80抗核抗体<1：100另需具备下列任何两项血白细胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴结肿大（2）日本初步诊断标准主要条件发热≥39℃并持续一周以上关节痛持续二周以上典型皮疹白血细胞≥15×109/L次要条件咽痛淋巴结和/或脾肿大肝功能异常类风湿因子和抗核抗体阴性此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。
符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。
3、鉴别诊断在诊断成人斯蒂尔病之前应与下列疾病相鉴别：（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。
（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母细胞淋巴结病。
（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发干燥综合征，混合性结缔组织病等。
（4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格内肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。
（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn氏病）等。
[治疗原则及方案]本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。
1、药物治疗常用的药物有非甾类抗炎药（NSAID S）、肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARD S）等。
（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，常用的NSAIDs见表2。
表2 治疗成人斯蒂尔病常用的NSAIDs分类英文半衰期（h）每日总剂量（mg）每次用量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 奈普生naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物双氯酚酸diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸Sulindac 18 400 200 2 阿西美辛acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类依托度酸Etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 非酸性类萘丁美酮nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类炎痛息康piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类美洛昔康meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯类尼美舒利nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类塞来昔布celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布rofecoxib 17 12.5-25 12.5-25 1近年，根据环氧化酶同功异构体理论，又将NSAIDs区分为选择性COX-2抑制剂（如昔布类等）与非选择性NSAIDs。
前者能明显减少严重胃肠道等不良反应。
在选择使用NSAIDs时，有胃肠、肝、肾及其他器官疾病的病人应优先选用选择性COX-2抑制剂。
无论使用哪一种NSAIDs都应遵循个体化和足量原则；不宜二种NSAIDs 联合使用；一种NSAIDs足量使用1-2周无效可更换另一种。
成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类病人予后良好。
（2）肾上腺糖皮质激素对单用NSAIDs不起效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。
常用强的松1-2mg/公斤/日。
待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量。
然后以最小有效量维持。
病情严重者可用甲基强的松龙冲击治疗。
通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。
必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服强的松。
长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。
及时补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制剂及钙剂。
（3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。
常用的DMARDs见表3表3. 常用于治疗成人斯蒂尔病的DMARDs药物起效时间常用剂量（mg）给药途径毒性反应甲氨蝶呤（MTX）1-2月7.5-15每周1次口服肌注静注胃肠道症状，口腔炎、皮疹、脱发、偶有骨髓抑制，肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶（SASP）1-2月1000Bid Tid口服皮疹，偶有骨髓抑制，胃肠道不耐受以磺胺过敏不宜服用来氟米特（LEF）1-2月10-20 Qd 口服腹泻、瘙痒，可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4月250 Qd 口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟基氯喹（HCQ）2-4月200 Bid 口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬（auranofin）4-6月 3 Bid 口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低率，腹泻常见。