脊柱骨折

脊柱骨折多见男性青壮年。

多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折；少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。

胸腰段记脊柱骨折多见。

脊柱骨折可以并发脊髓或末尾马尾神经损伤，病情严重者可致截瘫，甚至危及生命；治疗不当的单纯压缩骨折，亦可遗留慢性腰痛。

1、有严重外伤病史，如高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。

2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难，腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。

疾病病因暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。

病理生理病理生理特点每块脊椎骨分椎体与附件两部分。

可以将整个脊柱分成前、中、后三柱。

前柱包含了前纵韧带、椎体前1/2，椎间盘的前部；中柱则包含了后纵韧带、椎体的后1/2，椎间盘的后部；而后柱则包含了椎弓、黄韧带及椎间小关节以及棘间韧带（参考文献(Denis F．The three columnspine and its significance in the classification ofacute thoracolumbar spinal injuries. Spine,1983,8：817)病理生理延伸中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前部，损伤脊髓，因此对每的脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。

胸腰段脊柱（胸10—腰2）处于两个生理幅度的交汇处，活动度又大，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见。

暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。

暴力的方向可以通过X、Y、Z轴。

脊柱有六种运动：在Y轴上有压缩、牵拉和旋转：在X轴上有屈、神和侧方移动；在Z轴上则有侧屈和前后方向移动。

有三种力量可以作用用于中轴：轴向的压缩，轴向的牵拉和在横面上的移动。

三种病因不会同时存在，例如轴向的压缩和轴向的牵拉就不可能同时存在。

因此胸腰椎骨折和颈椎骨折可以分别可以有六种类型损伤。

胸腰椎骨折的分类单纯性契形压缩性骨折这是脊柱前柱损伤的结果。

暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成契形。

该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其尊稳定性。

此类骨折通常为高空坠落伤、足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。

稳定性爆破型骨折这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。

暴力来自Y轴的轴向压缩。

通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。

不稳定性爆破型骨折这是前、中、后三柱同时损伤的结果。

暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。

Chance 骨折为椎体水平撕裂性损伤。

以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤，例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。

而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴旋转力量的参与，这种骨折也是不稳定性骨折。

临床上比较少见；屈曲-牵拉型损伤屈曲轴在前纵韧带的后方，前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量损伤，中柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂，关节突脱位，半脱位或骨折，这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带，棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。

脊柱骨折-脱位又名移动性损伤。

暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击，或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全破破坏，在损伤平面，椎沿横面产生移位，通常三个柱均毁于剪力，损伤平面通常通过椎间盘、同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折，当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁，这类损伤极为严重的脊椎损伤难免，预后差。

另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与黄突骨折，不会沉重脊椎的不稳定，称为稳定型骨折，特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。

颈椎骨折的分类屈曲型损伤这是前柱压缩，后柱牵张损伤的结果，该暴力系经Z轴的矢状面，产生单纯软组织性，或单纯骨性，或为混合性损伤，临床上常见的有：（1）前方半脱位（过屈型扭伤）：这是脊椎后柱韧带破裂的结果，有完全性与不完全性两种，完全性的棘上韧带，棘间韧带，甚至脊椎关节囊和横韧带都有撕裂，而不完全性的则仅有棘上陈带和部分性棘间韧带撕裂，这种损伤可以有30%—50%的尺发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率，因此是一种隐匿型颈椎损伤。

（2）双侧脊椎肩关节脱位：因过渡屈曲后中方柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一个节段关节的前方与上房，椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1/2，脱位椎体下关节突移位于下一个节段上关节突的前方，部分病例可有要关节突骨折，但一般骨折片较小，临床意义不大，该类病例大都有脊髓损伤。

（3）单纯性楔（压缩性）骨折：较为多见。

X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角或为椎体上缘中板破裂压缩，该种情况多见于骨质疏松者的病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构破裂。

垂直压缩所致损伤暴力系经Y轴传递，无过屈或过伸力量，例如高空坠物或高台跳水。

（1）第一颈椎双侧性前、后弓骨折：又名jefferson骨折，X线片上很难发现骨折线，有时在正位片上看到C1关节突双侧性向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。

CT检查最为清楚，可以清晰地显示骨折部位、数量及移位情况，而MRI检查只能显示脊髓受损情况。

在治疗方面以非手术治疗为主，可以采用持续颅骨牵引，2周后再上头颈胸石膏固定3个月。

（2）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于C5、C6椎体，破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，因此瘫痪发生率可以高达80%，还可以合并有颅脑损伤，椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状骨折片可出来至椎管内，还可能发现有弓骨折。

过伸损伤（1）过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过渡仰伸接着又过渡屈曲使颈椎发生严重损伤，其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂，损伤的结果使颈椎向后移动，并有脊柱后毒，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤，部分病例，特别是年老者，原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓，使受孙脊髓的平面与骨折的平面不符合，本病的特征性体征是额面部有外伤痕迹。

（2）损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自颈部，使颈椎过渡仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折，以往多见于被缢死者，故名缢死者骨折。

目前多发生于高速公路上的交通事故。

不甚了解机制的骨折齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还不甚了解，暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而至齿状突，可能还有好几种复合暴力。

齿状突骨折可以分成三型：第Ⅰ型，齿状突尖端撕脱骨折。

第Ⅱ型，齿状突基部，枢椎体上方横形骨折。

第Ⅲ型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突一侧成为双侧性。

第Ⅰ型较为稳定，并发症少，预后较佳，第Ⅱ型多见，因该处血供不佳，不愈合率高达70%，因此需手术者多，第Ⅲ型骨折稳定性好，血供亦良好，愈合率高，预后较好。

诊断检查1、检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。

2、注意多发伤，多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤，要先处理紧急情况，抢救生命。

3、检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤，胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。

检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应机制告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。

4、影像学检查有助于明确诊断，缺点损伤部位，类型和移位情况，X线摄片是首选的检查方法，老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位包括下胸椎（T10—12）在内，通常要拍摄正侧位两张片子，必要时加拍斜位片，在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折。

由于颈椎前方半头尾是一种隐匿性损伤，没有明显的骨折，普通的X线摄片检查时很容易疏忽掉而难以诊断。

如果仔细读片，仍可发现有四种特征性X线表现：（1）棘突间间隙增宽。

（2）脊椎间半脱位。

（3）脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧，上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显。

（4）下一节椎体前上方有微小突起表示有轻微的脊椎压缩性骨折。

X线检查有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况，凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT 检查。

CT检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少，CT片不能显示出脊髓损伤情况，为此必要时应作MRI检查，在MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。

治疗方案急救搬运：脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要，一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯曲，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊髓的损伤，正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送，先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上，或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。

治疗有其他严重多发伤者，应优先治疗技术损伤，以免救伤员生命为主。

胸腰椎骨折的治疗1、单纯性压缩性骨折的治疗（1）椎压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼，开始时臀部左右移动，接着爱国作背伸动作，使臀部离开床面，随着背肌力量的增加，臀部离开床面的高度逐日增加，3个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地少许活动，但仍以卧床休息为主，3个月后逐渐增加下地活动时间。

（2）椎体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者，采用两座法过仰复位，在给予镇痛剂或局部麻醉后，用两张桌子，一张较另一张高约25—30cm左右，桌横放一软枕，伤员俯卧，头端置高桌侧，两手抓住桌边两大腿放在低桌上，注意胸骨柄和耻骨联合处必须露出，一助手把住伤员两侧腋部，另一任握住双侧小腿，以防止伤员坠落，利用悬垂之体重约10分钟后，即可逐渐复位，复位者一手托住髂嵴，另一手扪摸有突的棘突，观察是否已复位，如果仍有后突，术者可用手掌施力于后突的棘突处，使皱褶的前纵韧带绷紧，压缩的前半部椎体得以复位，棘图重新互相靠拢和后突的消失，提示压缩的椎体已复位，复位后即在此位置包过伸位石膏背心，也可先上石膏后壳，干硬后伤员仰卧在石膏后壳上，包成完整的石膏背心，石膏干透后，鼓励伤员起床活动，固定时间约3个月，在固定期间，坚持每天作背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。