气管镜的临床应用 中山进修后讲课用

后装放疗机
气管镜在急症中的应用
• 引导气管插管，插管 • 放置气囊或注入凝血酶治疗咯血 • 帮助诊断肺部感染、呼吸机相关性肺炎的
病原菌的确定 • 治疗肺不张与气道烧伤
2．操作方法
经支气管镜治疗顽固性大咯血
采用大操作孔支气管镜（Olympus BF 1T40或BF－XT40），必要时采用硬质气管 镜。
治疗前
治疗中
治疗后
进展——管内放疗
• 适应证：原发或转移支气管肺癌不能手术 放化疗者，姑息治疗
• 放射原192Ir（铱-192） • 方法：经支气管镜放置导丝及治疗管 • 并发症：大出血、放射后狭窄、放射食管
炎、瘘口
经支气管镜气道腔内后装放疗
• 现代近距离放射治疗又称“内照 射”，因其置源方法采用后装技术， 故又称为“后装放疗”。
• 适应证：恶性气道狭窄，低于原直径2/3以上，有 症状。良性狭窄应慎用，复发性多软骨炎的气道 支撑、封堵瘘口
• 材料：记忆功能的镍钛合金网状膨胀支架，有覆 膜和不覆膜两种
• 方法：借助气管镜及推递装置，置放在治疗位置 • 问题：支架移位、支架腔内、腔外再狭窄、气管
壁损伤、影响气道粘液清除功能
Ultraflex
(1)经支气管镜注入止血药物 4℃冷盐水灌洗：20－50ml 0.02％肾上腺素溶液：1－2ml 1000U／ml凝血酶溶液：5－10ml 2％纤维蛋白溶液：5－10ml
（2）经支气管镜球囊填塞止血 Fogarty 气 囊 导 管 (4 － Fr ， 100cm) 。
（3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。
进展——冷冻治疗
• 通过反复的冷冻和融解，使组织细胞死亡 • 适用证：与激光相似 • 对远端支气管息肉样病变效果明显 • 具有操作简便、安全、费用低的优点 • 起效慢，不适于紧急缓解阻塞 • 治疗时可引起气道痉挛
进展——气道支架
• Harkins 40年前手术方法用合金管缓解患者气 管狭窄的症状
• 狭窄
异常所见——内腔形态异常
• 阻塞
异常所见——内腔形态异常
• 外压
异常所见——内腔形态异常
• 隆突或支气管嵴 形态异常（增宽、 外压、扭曲）
异常所见——异常物质
• 分泌物（粘液、 脓性）
异常所见——异常物质
• 血液、结石、 异物
异常所见——运动障碍
• 声带麻痹、隆 突搏动消失、 声门痉挛
检查方法
麻醉 • 麻醉药2%利多卡因，总量<25ml • 方式：
– 经鼻：清洁鼻腔，1%麻黄素滴鼻 – 经口：含利多卡因糊、喉头喷雾或雾化 – 术中追加麻药，每次1-2ml
检查方法
• 插入纤支镜方法
支气管分支分布与名称
各肺段支气管开口位置
异常所见——支气管壁变化
• 充血水肿
异常所见——支气管壁变化
• 治疗：肺泡蛋白沉积症
支气管肺泡灌洗检查 BAL
• 细胞总分数：细胞总数（0.9~0.26）×109/L – 其中肺泡巨噬细胞0.93±0.03 – 淋巴细胞0.07±0.01 – 中性和嗜酸细胞均<0.01
• T淋巴细胞亚群：总T细胞（4+）0.5 – T抑制细胞（CD8+）0.3 – CD4+/CD8+ 1.5~1.8
超细纤维支气管镜
进展——荧光支气管镜
Fluorescence Bronchoscope, FB
• 白光纤支镜只能发现29%的原位癌
• 100W水银灯照射下组织可以发出自身荧光，正常与 恶性组织发出的荧光强度不同
• 外源性光敏物质增强荧光
• 不需用外源性光敏物质，波长405nm紫光或442nm 蓝光照射下，肿瘤与正常组织产生荧光强度有显著 不同。经光增强摄像机、处理后，正常粘膜表现为 绿色，不典型增生和癌组织表现为红褐色
• 1989年加拿大哥伦比亚肿瘤研究所与Xillix公司研制 出光诱导荧光纤支镜（LIFE）。1997年上市并不断 改进
LIFE
进展——FB
Storz AF系统
进展——FB
荧光支气管镜的局限性 • 限于发现较大支气管病变 • 有假阳性，特异性33%
对重度增生、癌变有诊断意义
进展——超声气管镜 EBUS
气管镜检查注意
• 选择适应证 • 术前准备充分 • 预防并发症，国内0.3％，死亡率0.01％。
缺氧、出血、喉、气管痉挛、气胸、心律 失常甚至心跳骤停 • 消毒隔离、保护。２％防锈戊二醛浸泡25 分钟
7% 6% 6%
16%
10%
肺癌
其它恶性肿瘤
结核
55%
瘢痕
其它良性病因
病因不明
1．经支气管镜微波热凝、高频电、激光烧灼治疗
（1）简介
微波治疗机 高频电烧灼器 激光治疗机
微波天线、高频电刀、光导纤维、 高频圈套器
病灶局部温度达50－80℃ 〉100℃
变性、凝固、坏死
气化
钳夹去除
进展——激光治疗
其他检查：病原体、细胞学、免疫球蛋白、表面活 性物质、肿瘤标记物等多种内容
支气管肺泡灌洗检查 BAL
弥漫性肺疾病
• 淋巴细胞增多： – 15~40%，结节病、结核、铍中毒、药物、机 会性感染、HIV – >50%，外源性、变态反应性肺泡炎
• 中性粒细胞增多： – 4~15%，纤维化性肺泡炎、石棉肺、风湿性疾 病
活组织检查——活检钳
活组织检查
细胞学检查——细胞刷及刮匙
保护塞 毛刷
保护塞 毛刷
细胞学
经支气管肺活检 TBLB
TBLB并发症
• 出血5% • 气胸8%
• 可先注射肾上腺素 1：2000 5ml • 单纯少量气胸观察 • >30%或张力性气胸闭式引流 • 术前、术后拍胸片
经支气管针吸术 TBNA
漫性病变、肺门淋巴结肿大、肺炎不吸收 • 支气管阻塞表现：肺不张、局限性肺气肿 • 感染性疾病病因诊断 • 隐性肺癌定位
适应证
诊断方面 • 胸部外伤、怀疑支气管断裂 • 怀疑气管－食管瘘 • 手术准备 • 原因不明喉返神经麻痹 • 原因不明的胸腔积液 • 选择性支气管造影
适应证
治疗方面 • 去除分泌物 • 取异物 • 止血 • 治疗肺不张 • 引导气管插管 • 局部放疗、化疗 • 激光、微波、冷冻、高频电刀、球囊扩张治疗
• 血管扩张伴迂曲
异常所见——支气管壁变化
• 溃疡
异常所见——支气管壁变化
• 萎缩、瘢痕
异常所见——支气管壁变化
• 增厚、皱壁、 软骨环不清
异常所见——支气管壁变化
• 肿瘤（菜花状、 结节状、息肉 状）
异常所见——支气管壁变化
• 色素沉着
异常所见——支气管壁变化
• 支气管盲端
异常所见——内腔形态异常
– >50%，感染；80~90%，ARDS • 嗜酸细胞增多：
– >20%，肺嗜酸粒细胞增多症
支气管镜检和治疗技术进展
进展——麻醉方法
• Williams等对337名被检查者采用静脉注射咪唑 安定
• 使患者处于轻度睡眠状态，产生完全遗忘作用， 可安全的进行纤支镜检查
• 平均剂量为10.8mg，起效时间4分钟，苏醒时间 59±45分钟
• 方向不准、剂量不当可造成气管壁穿孔 • 治疗时产生烟雾、焦痂及坏死组织要及时吸除 • 不可同时吸氧
进展——电热消融治疗
• 电流效应使组织汽化或凝固 • 使用凝集探头、高频电刀、圈套等级进行切除、
凝集等治疗 • 适应证与激光治疗相同 • 非接触电热探针、氩气等离子凝固（Argon
Plasma Coagulation, APC），氩气刀 – 单极技术，电离具有导电性氩气，利用热效应 – 烧灼深度在3mm，不易穿孔，操作方便 – 金属支架置入后气道再狭窄及止血更为适用
• 光能转化为热能使组织发生变化，如：凝固、汽 化或炭化达到治疗目的
• Godard等于1979年开始应用掺钕钇铝石榴石 （Nd: YAG）激光治疗肺癌
• 适应证：气管、支气管内良性肿瘤、结核性或炎 性肉芽肿。晚期恶性肿瘤暂时缓解症状
• 单纯性外压性狭窄、漏斗状狭窄不宜用
• 完全性闭塞，远端肺组织已无气体交换能力不宜 用
管 • 中心气道的阻塞与狭窄可造成患者呼吸困难、死亡 • 原因：
– 以原发支气管肺癌最为多见，转移癌，良性肿瘤 – 纵隔肿瘤压迫 – 肉芽肿性疾病 – 理化因素、异物、出血、分泌物阻塞等 • 介入治疗方法： – 气道消融技术：激光、电热、冷冻、光动力学 – 腔内放疗 – 支架、气囊扩张、取异物
气道狭窄病因分类
支架置入方法
进展——支架
进展——球囊扩张治疗
• 用扩张气囊放置在狭窄部位 • 向囊内注入生理盐水或蒸馏水 • 压力2~3大气压，持续40秒，重复，专用注
射器 • 狭窄管腔出现小的裂伤后减压 • 适应证：良性狭窄，并可与其他介入方法
相互配合
• 压力应逐渐增加，避免气管撕裂、出血、 纵隔气肿等
进展——球囊扩张治疗
右主支气管开口处、5－6 点间穿刺后隆突淋巴结
在左下支气管侧壁，平背支 开口水平、3点处穿刺左肺门 淋巴结
经支气管针吸术 TBNA
并发症 • 出血 • 偶发气胸 <1% • 潜在可能大出血 • 纵隔感染 抽吸过程中注射器中有血应停止抽吸
支气管肺泡灌洗检查 BAL
• 部位：中叶、舌叶或病变相应肺叶 – 嵌入在肺段 – 每次20-50ml盐水，共100-250ml – 负压50-100cmH2O – 回收40-60%
ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND • 微超声探头放置在纤支镜口 • 可探查支气管内多层结构、气道外结构，
如：淋巴结、大血管、食管等 • 识别淋巴结和气道的关系，有助于TBNA技