手术讲解模板：心室壁瘤切除缝合术

手术资料：心室壁瘤切除缝合术
手术禁忌：
3.功能性室壁瘤，无论是功能障碍性室壁 瘤（dyskinetic aneurysm）或失功能性 室壁瘤（akinetic aneurysm）一般均不 宜手术切除。仅从左室造影对这类功能性 室壁瘤或室壁运动障碍有时不易确定。 Mangschau提出可应用放射性核素行左室 心肌显像来作区别。
术前准备：
2.正确估计心肺功能，若左室射血分数＜ 30%，左室舒张终末压＞20mmHg或左室舒 张末期容积＞103ml/㎡，提示左心功能明 显受损，对这类病人术前应先行药物治疗， 尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另 外，对缺血性心肌病术前还应进行正电子 发射心肌断层扫描检查，了解缺血区存活 心肌情况，
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手术步骤：
假如很小的室壁瘤，无附壁血栓。则不必 切开室壁瘤，可应用2-0无创缝线做双层 间断褥式缝合缝闭瘤颈，缝线外方均用涤 纶垫条加固，瘤体不切除，又称折叠缝合 术（plication）。目前临床很少应用， 因难以排除附壁血栓。
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手术步骤：
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概述：
科组报道约占3%。未累及后乳头肌和室间 隔的后下室壁瘤，常局限于后乳头肌和室 间隔之间。此部位的室壁瘤通常和占优势 的右冠状动脉闭塞有关；左冠回旋支保护 了乳头肌。②假性室壁瘤：往往是由于心 室游离壁梗死区出现小面积破裂。破裂孔 由于与心包粘连和（或）机化血栓所局限， 于左心室腔外形成一个小“
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概述：
慢性纤维化室壁瘤：壁薄，分界清楚，并 为瘢痕组织所代替，心内膜小梁消失， 50%的病人有血栓形成。真性室壁瘤大多 数位于左室前尖部，这部位心肌为单支血 管供血，很少有侧支循环。后下室壁瘤常 累及后乳头肌，并易引起二尖瓣关闭不全 或室间隔穿孔，可带来致命性左心室衰竭， 所以很少生前发现。后者在外
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适应证：
室壁瘤手术最好在心肌梗死3个月后进行， 因为3个月内手术病死率较高。此外，在 等待过程中可允许缺血的室壁心肌功能改 善和梗死心肌瘢痕形成。瘢痕可帮助确定 室壁瘤境界和提供更好的修复缝合条件， 然而在很多情况下，室壁瘤的手术常被迫 在心肌梗死后3个月内进行，病死率也是 可以接受的。
概述：
关于室壁瘤的外科治疗早在1944年就已开 始，直到1958年Cooley方在体循环下进行 直视切除手术，包括最大限度切除纤维瘢 痕组织和对左室切口做线形缝合，这一手 术方法一直沿用了一个相当长时间，到20 世纪80年代后期Dor和Jatene方开始提出 了更符合左室形态和保存左室功能的手术 方
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手术禁忌： 手术病例的选择不仅应根据病人的症状， 还必须依靠心血管造影的发现和心功能状 态来判定，有以下情况室壁瘤占据左室游离壁50%以上，切除 后剩下有收缩力的心肌太少。
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手术禁忌： 2.慢性室壁瘤伴有广泛心肌病变，心脏明 显呈球形扩大者。
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术前准备： 对手术、术后治疗和预后的判断有指导意 义。
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术前准备： 3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴颈动脉 狭窄者，应考虑同期或分期手术，以防止 脑血管并发症。
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术前准备：
4.对高脂血症病人，应给与低脂饮食和抗 高血脂药物治疗。有高血压者需应用药物 将血压降至正常范围。有糖尿病者，术前 要用药物控制后始可手术。
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手术步骤：
（3）修剪切口两侧的室壁瘤组织，室壁瘤切缘应留下约1cm瘢痕组织，备 作缝合用。环绕在室壁瘤附近的心室内膜应同时予以切除并加冷冻，有助 于消除室性心律失常。
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手术步骤：
（4）假如室壁瘤和心包粘连紧密无法分 离时，在心脏停搏后可于室壁瘤距左室壁 1cm处做一个切口，进入左室腔，然后沿 室壁瘤边缘将瘤壁连同粘连的心包组织一 同切除。
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适应证：
4.体循环栓塞 虽50%的室壁瘤病例有血 栓形成，体循环栓塞率发生不高，但仍是 手术治疗的指征，假如附壁血栓发生了感 染性心内膜炎，对手术移去这类败血症的 感染源，更应抱积极态度。
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适应证： 5.假性室壁瘤，破裂机会大，必须考虑尽 早手术切除。
心室壁瘤切除 缝合术
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心室壁瘤切除缝合术
科室：心胸外科 部位：胸部
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麻醉： 全身麻醉，气管插管维持呼吸。
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概述：
无论是尸检组或临床组的报道，左室室壁 瘤5年的存活率大约为10%～24%， Bruschke报道10年存活率18%，与此成为 一个明显对照的是有心肌梗死而无室壁瘤 病人的5年存活率为74%。不是所有室壁瘤 都出现症状，也不是所有室壁瘤病人的预 后都很差，Grodin指出无症状的室壁瘤病 人10
（2）清除附壁血栓：瘤壁切开后，假如 左室腔内有附壁血栓，在游离血栓过程中 应将一块纱布置于左室腔底部，堵住主动 脉瓣口和二尖瓣口，从室壁瘤心内 膜面和小梁间剥离机化或未机化血栓，注 意防止血栓或组织残渣掉入主动脉或左心 房内。游离血栓操作完毕后，立即将纱布 取出，充分冲洗心腔和吸除血栓碎片（图 6.47.2.1-1）。
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手术步骤：
（5）若室壁瘤部分位于前乳头肌基底部， 可于室壁瘤切除后关闭左心室前，用带垫 片缝线将切下或移位乳头肌复位固定在左 室壁上。
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手术步骤：
3.室壁瘤缺损缝合方法 常采用的是线形 缝合法，即室壁瘤切除后，对室壁切口直 接缝合。这个方法是1958年Cooley首先提 出的，一直作为“经典”方法沿用了30余 年。目前仅对直径较小的室壁瘤（＜2cm） 采用直接缝合法，这个方法最大问题是容 易造成左室腔变形和功能下降。线形缝合 有2种方法供选择：
概述：
功能性室壁瘤属于真性室壁瘤范畴，是对解剖性室壁瘤而言，一般情况下， 真性室壁瘤都是指解剖性室壁瘤。解剖性室壁瘤在收缩期和舒张期都向外 膨出，室壁出现明显矛盾运动；而功能性室壁瘤仅在收缩期向外膨出，在 左心室造影上出现为运动障碍区。 这种运动障碍区是一种急性
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概述：
缺血区，有恢复或部分恢复功能的可能性； 或者是一个由心肌和纤维组织交错混合存 在的区域。功能性室壁瘤又存在两种情况， 即失功能 性室壁瘤（akinetic aneurysm）和功能 障碍性室壁瘤（dyskimetic aneurysm）（图6.47.2.1-0-2）。这类功 能性室壁瘤瘤壁
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手术禁忌：
左室室壁瘤切除病例中大约一半病人伴有 冠状动脉左前降支狭窄；另有报道伴多支 血管病变者约占2/3，其中左前降支受累 率为98%，83%管腔完全闭塞；右冠和回旋 支或分支受累者各占75%左右。由此提示 室壁瘤切除时必须同时作好冠状动脉旁路 移植的手术准备。
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概述：
法（表6.47.2-1），影像学表现见下图（图6.47.2.1-0-3～6.47.2.1-0-5）。
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概述：
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概述：
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概述：
Cooley最近指出，他在第1次直视下进行室壁瘤切除已35年，修复室壁瘤 约2500例之后，也改进了室壁瘤切除手术方法，即经室内缝合和修补术， 这一方法与Jatene和Dor的手术原则相同（即注意恢复左室几何形态和功 能），在技术操作上Cooley并主张将
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概述：
憩室”，即假性室壁瘤，瘤腔直接与左室 相交通。假性室壁瘤瘤壁无心肌组织，仅 包含心外膜或心包组织，30%有机化血栓。 和左室真性室壁瘤不同，假性室壁瘤破裂 的危险性较大，更应尽早手术治疗（图 6.47.2.1-0-1）。多发性室壁瘤非常少见。
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手术步骤：
心脏停搏后，先试将心包与室壁瘤粘连分 开。若粘连致密，不必勉强分离，可直切 开粘连的瘤壁。偶尔可遇上假性室壁瘤， 局部心包构成室壁瘤壁，在这种情况下， 心包和室壁瘤也可考虑一同切除。
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手术步骤： 2.室壁瘤切除和清除附壁血栓
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概述： 剩余瘤壁覆盖于补片上，这有利于止血和 加固修复。
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适应证： 室壁瘤出现症状应及时进行手术治疗，无 症状的室壁瘤不需要手术。外科手术的指 征是：
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适应证： 1.心绞痛 是切除室壁瘤一个最常见指征。 室壁瘤切除后，心腔容积缩小，因而室壁 张力和氧需下降，进而使心绞痛得到解除。
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术前准备：
5.手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧 张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉 挛。β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心 绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到 术前。
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手术步骤：
1.常规建立体外循环，手术在冠状动脉灌 注冷心脏停搏液及以脏局部深低温停搏下 进行。不少病例左室壁和心包可能有粘连， 在阻闭升主动脉和心脏停搏前不要分离， 以防止血栓脱落进入升主动脉。
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手术步骤：
一个纵行切口，牵开切口缘，从心腔内外 来区别室壁瘤边界和确定切除室壁瘤的范 围。有两种征象可作为室壁瘤切除范围的 参考，真性解剖性室壁瘤的壁为菲薄的瘢 痕组织，从心腔探查无肌小梁；另一种征 象是开放主动脉阻闭钳时，有活力的心肌 会有血液供应，应予以保留。然有经验医 生一般从视诊和扪诊上就可以决定室壁瘤 切除的范围。