肝功能不全患者抗菌药物的应用
抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则
抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用,可按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量。
3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，按照肾功能减退程度（以内生肌酊清除率为准）调整给药剂量，并进行肾功能监测，及时发现并处置肾脏损害。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。
抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物临床应用指导原则一、前言抗菌药物是临床治疗细菌性感染的重要手段，合理、有效地使用抗菌药物对于提高疗效、减少不良反应、降低耐药性具有重要意义。
为指导临床医生合理应用抗菌药物，确保患者用药安全，制定本指导原则。
二、抗菌药物临床应用的基本原则1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。
由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。
因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要送验细菌培养及药敏试验。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，再根据结果调整用药。
3. 抗菌药物治疗性应用的基本原则。
抗菌药物的选用应根据病原菌种类、感染部位、严重程度、药物耐受情况等因素综合考虑。
首先，应选择对病原菌有较强抗菌活性的药物；其次，考虑药物在感染部位的浓度和分布，确保药物能达到有效的抗菌浓度；再次，注意药物的药代动力学特点，避免药物相互作用；最后，充分考虑患者的年龄、性别、体重、肝肾功能、过敏史等个体差异。
4. 抗菌药物预防性应用的基本原则。
预防性应用抗菌药物应严格掌握指征，主要包括：手术患者术前、术后预防性应用，以降低手术部位感染的发生；心内膜炎、骨髓炎等严重感染患者，为预防感染扩散；长期留置导尿管、呼吸机等侵袭性操作患者，为预防相关感染；以及特殊病原菌感染的高危人群。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用
第三代头孢菌素对β一内酰胺酶更稳定(易 被超广谱β一内酰胺酶水解)、抗菌谱更广， 对肠杆菌科细菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、溶血性链球菌以及部分厌氧菌 有强大抗菌活性，对葡萄球菌的作用较第一、 二代头孢菌素差，对肠球菌无抗菌活性。注 射用药后血浓度高，在脑脊液中(特别是有炎 症情况下)能达有效血浓度，肝肾毒性低。适 用于严重革兰阴性及敏感阳性菌感染，病原 未明感染的经验治疗、医院内感染等。
抗菌药物的合理应用抗 菌药物的合理应用
2024/2/9
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理物，在治 愈并挽救许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌 药物不合理应用导致的不良后果，特别是细菌耐药 性的增长已经成为严重威胁人类安全的公共卫生问 题，2011年世界卫生主题被确定为“抗击耐药—— 今天不采取行动，明天就无药可用”，再次提醒全 球各国必须重视细菌耐药问题。本文就合理应用抗 菌药物的基本问题作简要介绍。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理 应用
第一代头孢菌素划葡萄球菌(包括耐青霉素 葡萄球煎)、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤 寒沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌等有较强 抗苗恬眭。注射剂用药后血药浓度较高，用 于敏感菌所致的较严重感染．主要品种有头 孢唑啉、头孢拉定。头孢氨苄、头孢羟胺苄、 头孢托啶等口服品种抗菌作用较头孢唑啉为 差，适用于各种轻中度感染治疗。
抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理 应用
主要用于治疗产酶葡萄球菌所引起的各种 感染。氢基青霉素以氨苄阿林与阿莫西林为 代表，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌作 用逊于青霉素，但对流感嗜血杆菌、肠球菌 及部分肠道杆菌有抗菌作用，近年细菌对其 耐药率较高，主要用于肠球菌、敏感革兰阴 性菌所至各种感染，包括中枢神经系统感染， 志贺菌和沙门菌对本品耐药率较高。抗假单 胞菌青霉素有羧苄西林、磺苄西林、呋布西 林、美洛西林、哌拉西林等。
临床药师对肝功能不全患者的药学监护
免不合 理处方 的通过 ， 本文 通过对我 院常用抗 生素常见 问题 进行归纳总结为临床 医生和药师审核提供参考。
参 考 文 献
药效可霉素类 。该类 药物 如林 可霉素 、 克林霉 素可 引起 神经
肌肉阻滞 ， 出现骨骼肌无力 、 呼吸抑制等 。而且该类药物有耳 鸣、 眩晕等不 良反应 ， 尽量避免与有 同样耳 肾毒性 的氨基糖苷
Ｓ ｔ ｒ ａ ｉ ｔ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ Ｖ ｏ ｌ ２ ８ Ｎｏ ． １ ２ ２ ０ １ ６
资料来 源于我院信息系统 中 ２ ０ １ ２年 １ 月 ～ ２ ０ １ ３年 １月 急诊静 配 中心 和住 院静配 中心 的抗 生素 的电子处方 ， 药师根
像我 院的氨基糖苷类型 的抗 菌药 ， ｑ ｄ应 给给予 足量 ， 阿米 卡星 每 ５ ０ ０ ｍ ｇ 至少加液体量 ２ ０ ０ ｍ Ｌ ， ３ ． ４ 给药频次 问题 如注射用头孢呋辛 ＋ ０ ． ９氯化 钠每 １ ３ １
次， 头孢呋辛为浓度依赖型抗 生素应 ｂ ｉ ｄ以上 给药 ， 像大 部分
［ ２ ］ 陈新谦等主编 ． 新编药 物学［ Ｍ ］ ．北京 ： 人民卫生 出版社 ， ｌ ７版，
２ ０ １ １， ４ ０ ．
［ ３ ］ 赵 志刚， 高海 春 ， 王爱 国 ．注剂 的临床安 全与合 理应用 （ Ｍ］ ．北
京： 化 学 工 业 出版 社 ， ２ ０ ０ ８ ， ６ ６ ５ ．
盐酸万古霉素给药频次为 ｑ ６ ｈ或 ｑ １ ２ ｈ ， 注射用美罗培南 ｑ ８ ｈ 。 ３ ． ５ 规格选 择问题 美洛西林／ 舒 巴坦钠 ２ ． ５ ｇ ＋０ ． ９ ％ 氯化
将 发现使用 问题抗生素 医嘱主要分为六类 ， 分别 是 ： ①溶 媒选择 ； ②药物之间配伍 ； ③给药剂量 ； ④ 给药频 次 ； ⑤规格选
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试，需要掌握以下几个方面：
抗菌药物分类：了解各类抗菌药物的性质、特点、适应症和不良反应，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类、磺胺类等。
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用原则：肝肾功能不全患者应避免使用对肝肾功能有损害的抗菌药物，尽量选择对肝肾功能影响较小的药物。
同时，根据患者的肝肾功能情况，调整药物剂量和给药间隔。
各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的应用：了解各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的使用方法和注意事项，如青霉素类和头孢菌素类在肝功能减退患者中可正常使用，但需注意剂量调整；氟喹诺酮类药物在肾功能减退患者中需减量使用；磺胺类药物在肾功能减退患者中需避免使用等。
肝肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整：根据患者的肝肾功能情况，调整抗菌药物的剂量和给药间隔，避免药物蓄积和毒性反应。
肝肾功能不全患者抗菌药物的监测：在治疗过程中，需密切监测患者的肝肾功能，及时发现并处理药物不良反应。
总之，肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试需要掌握抗菌药物的分类、应用原则、各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的应用、剂量调整和监测等方面的知识。
在实际临床工作中，应根据患者的具体病情，综合考虑各方面因素，合理选用抗菌药物。
特殊人群用药分析
检验
血常规：WBC6.77G/L，NEU%76.5%， HGB86g/L，PLT145G/L，ALB31.6g/L； 血气分析：PH 7.433，PCO2 3.96KPa，PO2 20.87KPa，SO299.6%， 血生化：CRP43.6mg/L，BNP475.5pg/ml，K 3.53mmol/L，Na 138.0 mmol/L，Cl 109.2 mmol/L，CR 38umol/L，AST 16U/L，ALT 12U/L；D-2聚体443 ug/L，PT%71.3%。 CK_MB2.09ng/ml，TPI<0.20 ng/ml。
重度 <10 >442
血尿素氮 (mmol/L)
2.5-6.4 7.1-12.5 12.5-21.4 >21.4
血非蛋白氮 (mmol/L)
14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 >71.4
轻度损害：正常剂量的1/2~2/3
中度损害：正常剂量的1/2~1/5
重度损害：正常剂量的1/5~1/10
1、肝功能减退时抗菌药物的应用 (3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如
同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。
处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、 美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、 头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟 罗、环丙、氧氟、诺氟等)
(4)主要经肾排泄
处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、 头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏
讨论
从外院1月24日 CT结果分析，目前两肺感 染较重，类似真菌性肺炎及卡氏孢子菌肺 炎，但发病时间较短，与病史不符；从发 病时间上看，吸入性肺炎可能性较大。患 者在外院一直给予泰能抗感染，但患者仍 有发热、气促，不除外MRSA金黄色葡萄球 菌感染，现予以新特灭4.5g 1/日，替考拉 宁 0.4g 1/日抗感染，及补充钾、维生素维 持电解质稳定，及氨溴索化痰。
临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项
临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项1、肾功能不全患者应用抗菌药物注意(1)选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响.如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的膨响。
(2)根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间.2、肝功能不全应用抗菌药物注意：在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的膨响，避免使用肝毒性明显的药物.3、新生儿患者应用抗菌药物注意：一般应选用青毒素类、头胞菌素类等β-内酰胺类抗生素。
避免使用或慎用氯卷素、横胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等,确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药,不能迸行血药浓度监测者，不可选用上述药物.禁止使用四环素类、喳诺酮类药物.新生儿不宜肌肉注射.4、小儿患者抗菌药物应用注意：避免应用氨基糖昔类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药.8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用瞳诺酮类药物.5、妊娠妇女应用抗箧药物注意：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。
在必须用药时，应选择风险效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。
6、哺乳妇女应用抗菌药物注意：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头抱菌素类.并按药代动力学原理调整给药与哺学时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴J由长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低.7、老年患者应用抗图药物注意：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。
医院《抗菌药物合理应用及分级管理》实施细则
市人民医院《抗菌药物合理应用及分级管理》实施细则（本细则2011年3月18日在医院药事管理委员会、医院抗菌物管理委员会会议上讨论通过，自2008年3月18日起实施）根据卫生部组织编写的《抗菌药物临床应用指导原则》及我院近年来按照原《抗菌药物合理使用及分级管理条例》的执行情况，为规范我院医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物疗效，保障患者用药安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应，减缓病原微生物耐药性的发展，提高我院临床抗菌药物治疗水平，特制定本实施细则及分类目录。
第一章临床抗菌药物合理应用的基本原则第一条根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
第二条在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。
未获结果前或严重感染，病情危重的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗。
一旦获知细菌培养及药敏试验结果，对疗效不佳的患者应及时调整给药方案。
第三条对轻症或初治患者，可选用常用抗菌药物。
对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。
第四条临床医师选择使用抗菌药物，制订药物治疗方案时，应综合考虑以下因素：（一）患者的疾病状况：感染部位、严重程度、年龄、机体生理、病理、免疫功能状态、基础疾病等。
（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。
肝功能不全患者的用药选择
肝功能不全患者的用药选择肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。
在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。
会导致体内药物浓度过高而中毒。
长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物肝功能不全患者的药动学改变的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。
当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。
特别是给予肝毒性的药物时更需慎重[1]。
一、肝功能不全患者如何选用抗菌药物患者选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度[2]、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等。
虽然目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出非常准确的调整，但临床上遇到肝功能损害的患者, 在选择药物时一定要重视并考虑这个问题。
（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）林可霉素、克林霉素属此类。
（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用经肾肝两途径排出的青霉素类头孢菌素类均属此种情况。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
肝功能减退患者抗菌药物的应用_许恒忠
表 1 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
青霉素
庆大霉素
万古霉素
氧氟沙星
头孢唑林
妥布霉素、
去甲万古
左氧氟沙星、
阿米卡星等
霉素
环丙沙星
头孢他啶
氨基糖苷类
多黏菌素
诺氟沙星
哌拉西林
头孢噻吩
甲硝唑
阿洛西林
头孢噻肟
红霉素
氟罗沙星
美洛西林
头孢曲松
克林霉素
氟胞嘧啶
羧苄西林
头孢哌酮
伊曲康唑
林可霉素
培氟沙星
异烟肼①
红霉素酯
两性霉素 B
化物
酮康唑
磺胺药
四环素类
咪康唑
氯霉素
特比萘芬
①活动性肝病时避免应用。
肝功能减退时的应用 按原治疗量应用
严重肝病时减量 慎用 肝病时减量慎用 肝病时避免应用
Байду номын сангаас
读者俱乐部图书邮购目录( 2009- 9)
2468
中成药医师处方手册
2467
处方用药医师实用手册
1968- 9 中医临床基层适宜技术( 第一册)
药物主要由肝脏清除 肝功能减 退时药物清除明显减少，并无明显毒 性反应发生，肝病时仍可正常应用， 但需谨慎，必要时减量给药，治疗过 程中需严密监测肝功能。红霉素等大 环内酯类( 不包括酯化物) 、林可霉素、 克林霉素等，均属此类。
药物主要经肝脏或有相当量经肝 脏清除或代谢 肝功能减退时清除减 少，并可导致毒性反应的发生，肝功能 减退患者应避免使用此类药物，氯霉 素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
中医心法丛书—— —金匮证治心法
R. 32
中医心法丛书—— —中医诊断心法
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75％通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物本身毒性不大，因此在肝功能不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%－３3％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
３、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物的应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有１0％－２０％的药物随胆汁排泄），少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中,哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
１、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90％以原形从尿中排泄。
肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题
肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题患者肾功能有轻度减退时，磺胺药、氨基糖苷类抗生素、四环素、土霉素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在血中的半衰期有明显延长；中度或高度减退时则青霉素类、头孢菌素类的血半衰期也延长；而氯霉素、红霉素、利福平、两性霉素B等的半衰期在肾功能减退时，其延长并不显著。
青霉素类和头孢菌素类(头孢噻啶除外)由于毒性低微，因此在肾功能减退时可以不减量或不将给药间期延长(也可稍减量及延长给药间期)，但因临床所用时大多系钠盐或钾盐，故要密切注意电解质平衡。
氨苄西林在血中浓度增高时，其皮疹发生率将增多。
磺胺药在肾功能减退时不仅其半衰期有明显延长，且易导致血尿、结晶尿，并可使肾脏损害加重，故在肾功能中度或重度损害时不宜采用，而在肾功能轻度减退时，其应用也要特别审慎，应与碳酸氢钠合用，同时多喝水以利药物的排出。
氨基糖苷抗生素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在应用普通剂量时即可对肾脏产生损害，且其半衰期在肾功能减退时均有明显延长，自2～6小时延长至2～10天不等。
由于药物在体内吸收和分布的个体差异很大，而多次测定血清中的药物浓度不仅不易做到，也不易做得正确，因此当肾功能有中度或高度减退时，最好不用这些抗生素。
必须采用氨基糖苷类抗生素如卡那霉素、庆大霉素等，则须按肾功能情况延长给药间隔时间，内生肌酐清除率和血尿素氮均有重要参考价值。
肾功能轻度减退时，卡那霉素和庆大霉素的给药间期宜白8小时延长为12～24小时，中度减退时延长为24～48小时，重度减退时延长至48～72小时。
首次冲击量可给原量或倍量，卡那霉素为0.5～1.0 g，庆大霉素为80～160 mg。
以后每次卡那霉素为0.5g，庆大霉素为80 mg(均系成人量，肌注或静滴)。
也可将每日用量减少，肾功能轻度、中度和重度减退时各给正常量的1/2～2/3、1/2～1/5和1/10～1/5，均2次/d。
万古霉素几乎全部由肾脏排出，正常半衰期为2～10小时，肾功能高度减退时可延长为6～10天。
抗菌药的使用
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用按原治疗剂量应用：阿奇霉素头孢哌酮利福喷丁卡泊芬净替硝唑多西环素头孢曲松利福布汀米卡芬净乙胺嘧啶米诺环素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制剂克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液氯霉素替加环素酮康唑萘夫西林轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用：红霉素美洛西林氨苄西林/舒巴坦[1] 环丙沙星利福平克拉霉素哌拉西林阿莫西林/克拉维酸[1] 甲硝唑乙胺丁醇苯唑西林哌拉西林/他唑巴坦[1] 达托霉素[1] 吡嗪酰胺氨苄西林头孢哌酮/舒巴坦[1] 氟康唑[1] 氟胞嘧啶[1]阿莫西林轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用：青霉素头孢氨苄头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星头孢噻吩头孢西丁替卡西林/克拉维酸左氧氟沙星头孢唑啉头孢他啶氨曲南加替沙星避免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度监测下或按内生肌酐清除率调整给药剂量：庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素B去氧胆酸盐[2] 妥布霉素其他氨基糖苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射液[2，3]奈替米星替考拉宁伏立康唑静脉注射液[4] 阿米卡星多黏菌素B卡那霉素多黏菌素E不宜应用：四环素呋喃妥因萘啶酸注：[1]轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。
[2]该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。
[3]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min 时避免应用或改口服。
[4]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min 时避免应用或改口服。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用按原治疗量应用：青霉素G 庆大霉素万古霉素氧氟沙星米卡芬净头孢唑啉妥布霉素去甲万古霉素左氧氟沙星头孢他啶阿米卡星多黏菌素类诺氟沙星其他氨基糖苷类达托霉素[1] 利奈唑胺[1]严重肝病时减量慎用：哌拉西林头孢噻吩替加环素环丙沙星伊曲康唑阿洛西林头孢噻肟甲硝唑氟罗沙星伏立康唑[1]美洛西林头孢曲松卡泊芬净[1]羧苄西林头孢哌酮肝病时减量慎用：红霉素培氟沙星异烟肼[2] 克林霉素林可霉素肝病时避免应用：红霉素酯化物两性霉素B 磺胺药四环素氯霉素酮康唑咪康唑利福平注：[1]在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。
社区药学服务
社区药学服务概述
3、药学服务的对象。 患者、患者家属、医生、护士、同行 4、药学服务队社区药师的要求 （1）具有良好的职业道德 高度的责任心，提供精湛的技术服务 （2）具有一定的专业知识 应该是全科的 （3）具有良好的沟通能力 是提供药学服务的基础
社区药学服务概述
（4）具有继续学习的能力 应不断进取、终生保持学习能力 （5）具有发现问题和解决问题的能力 具备通过各种渠道获取医药学信息的能力， 搜集病人信息，与医生进行有效沟通，协助 医生制定或修订药物治疗方案。
林可霉素克林霉素肝肾功能不全时对临床用药的影响肝功能不全时抗菌药的应用药物经肝肾两个途径清除肝肾功能减退时血药浓度升高但药物本身毒性不大使用时应调整剂量减量哌拉西林头孢三嗪头孢哌酮头孢噻肟肝肾功能不全时对临床用药的影响肝功能不全时抗菌药的应用主要由肝脏清除肝功能减退时清除减少可致毒性反应应避免使用氯霉素利福平红霉素酯化物四环素类两性霉素b酮康唑咪康唑特比萘芬磺肝肾功能不全时对临床用药的影响肾功能不全时抗菌药物的应用选择肝胆系统排泄或经肾脏和肝脏系统同时排出的药物用原治疗量或剂量略减
优良药品调剂规范
三、处方和处方的审核 处方由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者 开具的，由药学技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭 证的医疗用药的医疗文书。 处方内容包括，前记，正文，后记。 麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸 分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色，并在右上角注明。 普通处方7日用量，急诊处方3日用量。 处方的审核应做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、 年龄；查药品，对药品、剂型、规格、数量，查配伍禁忌， 对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 处方的审核包括审核处方的合法性、完整性和合理性。
肝功能不全患者抗菌药物剂量调整
临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
昏睡
糖肽及其他类
万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
药动学特点 肝功能不全剂量调整
PB 55%，药物经肝脏代谢， 可出现黄疸，肝酶升高，慎重给药： 80-90%在24h内经肾以原型 肝功能损害患者可加重功能损害 排泄，少量随胆汁和乳汁 排泄。
PB 90-95%，在体内很少代 无需调整剂量 谢，80%以上在16内以原型 经肾排出。
莫西沙星50%经肝胆系统排出，轻中度无需调整剂量，重 度应用尚无资料
头孢哌酮肝胆系统排出40%，重度时应减量
罗继名,徐萍.肝功能不全患者抗菌药物的选择, 中南药学,2006,4(1):73－74
王明贵.肝病与抗菌药物的应用,现代实用医学,2005,17(7):385-387
唑类抗真菌药
氟康唑 伊曲康唑
谢谢
PB 58%，主要肝脏代谢，N-氧 化物，在血浆中约占72%，少于 2%的药物以原形随尿排出，还 可经胆汁排泄，但程度不明。
A B级6mg/kg,q12h,给两次
维持2mg/kg,q12h，
C级避免使用，或评估受益风险 后， 2mg/kg,q12h
卡泊芬净
米卡芬净
两性霉素 B
棘白菌素类
药动学特点 肝功能不全剂量调整
可致肝毒性及黄疸，肝功能减退 者更易致肝毒性，严重肝病者禁 用。
无需调整剂量
问题
肝移植病人常规使用卡泊芬净预防真菌感 染，首剂70mg，50mg/d维持
如何评估患者肝功能？ 是否需要调整用药剂量？
Leonor Periáñez-Párraga, Iciar Martínez-López, Pere Ventayol-Bosch, Francesc Puigventós-Latorre and Olga Delgado-Sánchez，Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease，REV ESP ENFERM DIG 2012; 104 (4): 165-184
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中得用法及注意事项本文以药品说明书与《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物得相关内容进行了总结与摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用此类药物时需减量应用、1、青霉素钠19%在肝脏内代谢,75%通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除,且药物本身毒性不大,因此在肝功能不全时,尽管血药浓度升高,药物清除延迟,但不影响该药物在此类疾病患者中得应用。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高、在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24％-3３％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物得应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物得应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠她唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有1０％－20％得药物随胆汁排泄),少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损得患者中,哌拉西林与她唑巴坦得半衰期延长,但没有必要对肝脏受损患者得用药剂量进行调整。
不良反应:肝胆系统异常:少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高;罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ—谷氨酰转移酶水平升高,肝炎、因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量应用。
1、头孢硫脒在体内几乎不代谢,约９0％以原形从尿中排泄。
2024年抗菌药物的临床应用与管理培训(大同专用)课中课后题目与答案
2024年抗菌药物的临床应用与管理培训（大同专用）课中课后题目与答案（一）医疗机构药事管理规定解读1、以下属于不准零售的药品是（B）A.第二类精神药品B.医院制剂C.戒毒药品D.医疗毒性中药E.处方药2、急诊处方限量为（C）A.一日量B.二日量C.三日量D.五日量E.七日量3、医疗机构以（E）为宗旨A.救死扶伤B.防病治病C.保护人们健康D.救死扶伤、防病治病E.救死扶伤、防病治病、保护人们健康4、二级医院临床药师不少于（A）名A.3B.5C.7D.10E.155、医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的（B）％A.5B.8C.10D.13E.15（二）抗菌药物合理应用政策解读1、下列关于医疗机构抗菌药物管理具体工作情况描述错误的是（E）A.抗菌药物处方专项点评B.围手术期抗菌药物预防合理性评价C.抗菌药物监测网数据上报D.替加环素、碳青霉烯类专档管理E.对100%以上医生进行医嘱点评2、导致抗菌药物耐药的因素（C）A.抗菌药物合理使用B.疗程足够C.抗菌药物不合理使用D.选药适当E.使用最大剂量3、以下哪项不是医疗机构抗菌药物管理体系建设（B）A.感染性疾病科建设B.医政部门建设C.抗菌药物临床合理应用支撑体系D.临床微生物建设E.临床药师制建设4、2020年中国细菌耐药监测报告中指出（A）A.部分重要耐药细菌的检出率呈缓慢下降趋势B.耐药细菌的检出率不存在时间及地域性的差异，应加强重点区域抗菌药物合理应用的监管及医院感染防控C.2020年碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为33.7%，较2019年的56%下降2.3个百分点，从2014始连续三年上涨的趋势有所遏制D.部分重要耐药细菌的检出率呈缓慢上升趋势E.碳青霉烯类抗菌药物的临床使用量和强度逐年下降，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率也呈现明显下降趋势碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率全国各地区间有一定差异5、目前临床遵循的抗菌药物治疗原则是哪年发布的（C）A.2004年B.2011年C.2015年D.2018年E.2020年（三）医疗机构抗菌药物专项管理1、预防用药抗菌药要有效覆盖整个手术过程。
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肝病时减量慎用
林可霉素
培氟沙星
异烟肼
肝病时避免使用
红霉素系酯化物
四环素类
氯霉素
利福平
芬
磺胺类
肾功能不全患者抗菌药物的应用
肾功能不全时的应用
抗菌药物
可应用，按原治疗量或略减少
红霉素阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西霉素
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝功能不全时的应用
抗菌药物
按原治疗量应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等
氨基糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
严重肝病是应慎用
哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林
头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
哌拉西林/三唑巴唑
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
伊曲康唑口服液
可应用，治疗量需减少
青霉素
羧苄青霉素
阿洛西林
磺胺甲恶唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢唑肟
头孢吡肟
氧氟沙星
左氧氟沙星
青霉素类
头孢菌素类
青霉素类+β内酰胺酶抑制剂
氨曲南
美罗培南
厄他培南
红霉素
阿奇霉素
克林霉素
磷霉素
两性霉素B
特比萘芬
利福布丁
乙胺丁醇
甲硝唑
呋喃妥因
动物研究显示毒性，人体研究资料不充分但用药时可能患者的受益大于危险性
亚胺培南/西司他丁
氯霉素
卡拉霉素
万古霉素
氟康唑
伊曲康唑
酮康唑
氟胞嘧啶
磺胺类/甲氧苄啶
喹诺酮类
乙胺嘧啶
利福平
异烟肼
吡嗪酰胺
已证实对人类有危险性，但仍可能受益多
氨基糖苷类
四环素类
加替沙星
环丙沙星
氨曲南
亚胺培南/西司他丁
美罗培南
避免使用，确有指征应用者调整给药方案
庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、卡那霉素系
万古霉素去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑
不宜选用
四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬
抗菌药物在妊娠应用时的危险性分类
FDA分类
抗菌药物
在孕妇中研究证实无危险性
动物研究无危险性，但人类研究资料不充分或对动物有毒性，但人类研究无危险性