退变性成人脊柱侧凸ppt参考课件

畸形进展
• 力学因素 脊柱侧凸导致顶椎区的生物力学环境改变,形成恶性循环
• 代谢与内分泌因素 激素水平改变导致肌肉韧带松弛 妊娠期患者侧凸进展加速 妇女进入绝经期后发生骨质疏松，侧凸进展也加快
畸形进展
• 胸弯大于50°每年平均进展29.4° • 50-75°胸腰弯每年平均进展22.3° • 腰弯进展多见，尤其L5椎体受累，顶椎旋转大于33% • L3/4侧向滑移预示侧凸进展和失代偿
治疗—手术治疗
• L5-S1：融合VS不融合
治疗—手术治疗
• L5-S1：融合VS不融合
治疗—手术治疗
融合到多高？--上端椎的选择
• 一般融合至稳定椎/中立椎 • 避免融合至的节段
➢后柱缺失 ➢节段间有滑移 ➢节段间有旋转 ➢交界性后凸 ➢冠状面或矢状面畸形的顶点
Shufflebarger et al. Debate: Determining the Upper Instrumented Vertebra in the Management of Adult Degenerative Scoliosis. Spine 2006: S185–S194。
成人脊柱侧凸
定义
成人脊柱侧凸(adult scoliosis。AS)是指
• 骨骼发育成熟(年龄>20岁) • 在冠状面上存在Cobb角>10°的脊柱侧凸 • 发病率为1％--12％
分类及特点
• 特发性成人脊柱侧凸 畸形发生于骨骺发育成熟之前，并在发育成熟后持续存在、进 一步加重
• 退变性成人脊柱侧凸 成年后由于脊柱结构、尤其是椎间盘和关节突关节退变导致的 脊柱侧凸
治疗—非手术治疗
非手术治疗 • 躯干肌群、臀大肌、髂腰肌以及腘绳肌柔韧性的锻炼 • 理疗、水疗、抗炎和疼痛介入疗法
治疗—非手术治疗
• 支具治疗：临时缓解疼痛 • 理疗、牵引、运动：有一定疗效 • 推拿：部分缓解疼痛 • 封闭：有一定疗效
Everett & Patel. A systematic literature review of nonsurgical treatment in adult scoliosis. Spine. 2007;32:S130-4.
发病率
• 纳入标准：没有侧凸史 • 大于60岁，平均年龄70.5岁 • 68%存在脊柱侧凸（Cobb角大于10°）
Schwab F, Dubey A, Gamez L, et al. Adult scoliosis: prevalence, SF-36, and nutritional parameters in an elderly volunteer population. Spine 2005;30(9):1082-5.
治疗—手术治疗
手术方法选择相关问题
• 单纯减压和局部融合的意义 • 前后联合入路是否需要 • 融合节段选择
治疗—手术治疗
• 一般不主张单纯微创减压 • 保留棘突半椎板减压仅适用于Cobb角小于10°，无侧方滑移和矢
状面不稳 • 凹侧侧隐窝或椎间孔减压:不彻底/造成医源性不稳
治疗—手术治疗
• 争议
间歇性跛行 • 脊柱椎管、侧隐窝或椎间孔狭窄 • 椎体的旋转性半脱位 • 动态性病理改变，MRI可正常
临床表现
根性症状 • L3、L4神经根 凹侧椎间孔/椎间孔外狭窄 • L5、S1神经根 凸侧侧隐窝狭窄
Liu et al. Characteristics of nerve root compression caused by degenerative lumbar spinal stenosis with scoliosis. Spine J. 2003;3(6):524-9.
术后诊断和影像学
• 诊断 • X-ray • CT • MRI
治疗—手术治疗
• L5-S1：融合VS不融合
Swamy et al. The Selection of L5 Versus S1 in Long Fusions for Adult Idiopathic Scoliosis. Neurosurg Clin N Am 18(2007): 281–288
畸形进展
小角度退变性侧凸畸形进展 • 24例平均68.2岁,侧凸小于30°,平均14° • 随访最长14.3年,每年平均进展2° • 大于69岁每年进展2.5°,小于69岁每年进展1.5° • 右侧凸每年进展1°,左侧凸每年进展3° • 女性、大于69岁、椎体侧移大于5mm、凸向左 侧容易进展
Chin KR, Furey C, Bohlman HH. Risk of progression in de novo low-magnitude degenerative lumbar curves: natural history and literature review. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2009 Aug;38(8):404-9.
分类及特点
特发性成人脊柱侧凸
• 女性多见 • 多见于20-40岁的成人脊柱侧凸患者 • 胸主弯类型为主 • 病理改变以凹侧关节突关节为主, 顶椎区凸侧的 椎间盘退变多不明显 • 腰椎侧凸累及多个椎体,且呈规则性改变 • 椎管狭窄发生率低,神经压迫症状并不多见 • 腰痛多为机械性疼痛，主要在主弯凸侧
Байду номын сангаас
分类及特点
退变性脊柱侧凸
• 与椎间盘和关节突退变关系密切 • 腰弯或胸腰弯常见。 • Cobb角较小 • 常有明显的椎体侧方滑移、旋转半脱位以及矢状
面滑脱 • 凸侧与凹侧均可出现顽固性腰背痛 • 椎管扭曲、连续性中断和椎管狭窄 • 椎管狭窄多见于主弯，且不限于凸侧或凹侧，常
两侧同时存在
重点介绍 退变性成人脊柱侧凸
病例介绍
一般状况
• 性别：女 • 年龄：57岁 • 一般情况可，无特殊既往史
病史
• 主诉：腰椎侧后凸8年，加重伴腰痛一年余 • 当地医院行口服药物治疗，无支具或手术治疗
体格检查
• 感觉和肌力的改变：双下肢感觉肌力正常 • 病理反射：阴性 • JOA等评分情况：24分
腰痛明显，步行数百米即腰痛难耐 • 其他：深浅反射正常
• 选择何种手术入路: A.经腹前路 B.单纯后路 C.前后路联合
近端融合至: A. T12 B. L1 C. T6
• 选择何种截骨方式: A. SPO B. PSO C. VCR D. VCD
远端融合至: A. L4
B. L5
C. S1 D. 其他
讨论
• 诊断：退变性脊柱侧后凸 • 手术：单纯后路T6-S1多阶段SPO截骨融合
T6
54°
L3
42°
T5
45°
32°
影像学检查1 X-ray
54°
45°
42°
32°
影像学检查1 X-ray
5° 41°
影像学检查3 CT
影像学检查2 CT
影像学检查3 MRI
讨论
• 诊断: A.特发性脊柱侧凸 B.先天性脊柱侧后凸 C.退行性脊柱侧后凸 D.神经肌肉型脊柱侧后凸
讨论
病理改变
• 椎间盘退变 • 关节突关节退变 • 椎管狭窄 • 骨质疏松 • 腰椎前凸减小 • 节段性不稳（包括旋转不稳定）
临床表现
腰背痛 • 最常见主诉（约占85%） • 侧凸区域的腰背痛相关因素
椎间盘退变 小关节关节病 脊柱不稳 • 广泛性腰背痛相关因素 冠状面和矢状面的失平衡造成的肌肉疲劳
临床表现
发病率
• 60名社区志愿者 • 50-84岁 • 随访12年，22名出现脊柱侧凸，发病率37% • 预测因素
单侧椎间盘高度降低大于20% 单侧有大于5 mm的骨赘
Kobayashi T, Atsuta Y, Takemitsu M, et al. A prospective study of de novo scoliosis in a community based cohort. Spine .2006;31(2):178-82.
治疗—手术治疗
前方融合 • 长节段固定融合至腰骶部位 • 大的冠状面的畸形：
➢ 大于60°的结构性侧凸 ➢ 大于5cm的失代偿
• 辅助改善矢状面的曲度
Mok JM, Hu SS.Surgical Strategies and Choosing Levels for Spinal Deformity: How High, How Low, Front and Back. Neurosurg Clin N Am 18 (2007) 329–337.
治疗—手术治疗
适应症 • 腰背痛保守治疗无效 • 进行性的下肢疼痛或神经损害症状 • 脊柱失平衡导致肌肉疲劳 • 畸形进展 • 畸形造成肺功能进行性损害 • 重度脊柱畸形
治疗—手术治疗
目标
• 缓解疼痛 • 阻止畸形进展 • 改善神经损害症状 • 稳定畸形
治疗—手术治疗
手术方法 • 单纯减压 • 减压加后路内固定融合 • 减压加前后路内固定融合