特殊使用抗菌药物申请表

特殊使用抗菌药物申请表

科室：

注：

1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；

2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；

3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）