门急诊病历书写示范

大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛， 子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有 结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触 及异常。 初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血 处理 收入妇产科住院治疗。 医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056 急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科 主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时 现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞 倒．昏迷约10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部 疼痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时 疼痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。 既往史：平素体健 个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
初步诊断：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期） 医师签名
复诊记录： 2003.10.6 经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３ 次，黄色，稀糊便． 体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性． 处理：同10.5补液内容 加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推， 慢！即刻 医师签名
妇科门诊病历
姓名 *** 性别 男 年龄 45岁 门诊号****** 婚姻状况 职业 联系方式(电话或住 址) 过敏反应

初诊记录 2004年3月18日 主诉 发现“子宫增大”10年，经期延 长、经量增多1年。
现病史 病人10年前体检时做B超发现 “子宫增大，提示子宫肌瘤（具体大小不 详）”，未予特殊处理。于1年前始出现经 量增多伴血块，量多时可用30~40片卫生 巾，经期由3天延长至5~6天，月经周期无 明显改变，未行任何诊治。半年前开始偶 感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行 扪及下腹部包块，于妇产医院就诊行B超 检查提示“多发性子宫肌瘤”，建议住院 手术治疗，病人拒绝。近1月开始感头晕、 心慌、乏力、伴尿频、便秘。来我院门诊 检查血常规：Hb67g/L，以“子宫肌瘤、 中度贫血”收住院。
门诊急诊病历示范
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号：4002830 初诊记录： 2003.10.5儿科 主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天 现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地 中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差， 无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳． 过去史：自６个月后感冒发烧二次 个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米 粥，少吃蛋黄． 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
痛，性质同前，持续时间约15分钟后缓解（未服 药），无气促，心慌，无头痛头昏及肢体麻木， 无腹痛及恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无 双下肢浮肿等，今来我院门诊心电图检查未见异 常，为求进一步诊治，拟“冠心病”收住入病房。 发病以来，精神可，食欲尚佳，睡眠平稳， 大小便无殊，体重无明显改变。 患者发现血压增高有6年左右，增高达 160/90mmHg.平时在135-150/75-90mmHg,一直 不规则服药。曾用过“复方降压片”、“消心痛” 等。 过去史：否认有“肝炎结核”病史，否认有手 术外伤史，否认有输血史，否认有中毒史，否认 有食物过敏史，对“氨苄青霉素”过敏曾出现过 皮疹。否认有糖尿病史，否认有呼吸、消化、泌 尿、造血、神经及骨关节等系统疾病史，预防接
住院病历示范
科别:老年医学科 病区:20 床号:16 住院号:123456 入院记录 姓名 ＊＊＊ 性别 男性 出生日期1935.8.8 出生地 河南＊＊＊市 职业 退休干部 民族 汉族 婚姻 已婚 联系地址 ＊＊＊市文化路一号 入院日期2003.6.13.20:10 病史陈述者 患者本人 主诉:反复胸闷、胸痛2年。再发一天。 现病史：患者于2年前开始出现反复胸闷、胸痛，常为 压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行200 米或登5层楼梯时发作，每次持续3至5分钟，经停止活动 或休息后能见缓解，发作时无发绀、无大汗淋漓及恐惧 感，无心悸、气促、无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，日 常生活不受到影响，故未引起重视，也一直未作诊治。 昨日下午因家庭琐事，情绪激动后又出现胸闷、胸
处理：１.清创缝合 ２.待一般情况稳定后，再做鼻部处理。 医师签名 2003.12.28 21:00 脑外科会诊：病史同上。检查：神志清，左眼眶青 紫肿胀，左侧瞳孔0.3cm对光反应迟钝，右侧瞳 孔0.2cm,对光反应存在。颈软，头颈ＣＴ：未见 颅内出血及挫裂伤灶，目前我科无特殊治疗，有 情况再联系。 医师签名 2003.12.28 21:30 面部及右手皮肤清创包扎。现转入Icu，患者病情 较重，在转送途中可能出现病情恶化，直至死亡。 病情告知家属请签字：
2003.6.13.21：10 首次病程录 患者，***，男性，68岁，已婚，退休干部，家住*市文 化路1号，因反复胸闷、胸痛2年，再发1天拟“冠状动脉 样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”入院。 该患者病史特点及诊断依据如下： 1.患者，男性，68岁，体形肥胖，嗜烟史40余年。 2.发现血压增高有6年左右，增高达160/90mmHg。平 时在135/90mmHg左右，一直不正规服药。 3.反复胸闷、胸痛2年，再发1天，胸痛常为压迫感，且 以心前区为主，无明显放射痛，常于步行300米或登五层 楼梯时发作，每次约持续五分钟，经停止活动或休息后能 渐缓解。 4.体检：BP155/90mmHg,神志清，精神可，呼吸平稳， 颈静脉无充盈，心界无扩大，心率80次/分，率齐，心音 有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清晰， 腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿，四肢活动自如。
病历书写 ３ 项目填写齐全、准确、字迹清楚,文 字迹不清扣0.５分/处； 字简练，医疗术语正确，严禁涂改， 涂改扣３分 无错别字 医师签名３ 经治医师签全名，实习医师要有上级 无医师签名３分 医师签名
＊１）急诊病历要记录入科时间，记录到分钟。 ２）要记录病人入科时的生命体征:T、P、R、BP 神志、瞳孔，诊断和抢救措施。 ３）抢救病历，应有抢救记录，死亡者应有死亡 日期及时间，死亡诊断。 ４）充分告知病情，签字为证。 因为急危重病人的抢救成功率难以保证，易发 生医疗事故争议。做好必要的自我保护与防范． ＊出院（离院）的病人医嘱要交代告知清楚 １）注意事项 ２）带回使用的药物，交代清楚用法用量，不良 反应等． ３）复诊的具体时间及要求．
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折 ５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺 医师签名 2003.12.28 12:50 骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断， 暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血 运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后可 转骨科进一步治疗。 医师签名 2003.12.28 21:00 五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤不 规则裂伤，约1cm,x线示鼻骨骨折。
ＣＴ平扫头、胸、上腹部 鼻骨＋右手＋骨盆＋左股骨＋左胫腓骨平片 20:40 ＣＴ平扫头、胸、上腹部报告： １.左侧眼眶后壁骨折，相邻软组织肿胀， ２.颅内无明显外伤征象， ３.两侧创伤性湿肺， ４.上腹部ＣＴ未见明显外伤异常。 请骨科、五官科、脑外科急诊会诊。 初步诊断： 多发伤 １.左股骨中段、下段骨折 ２.左髌骨粉碎性骨折，
体检：Ｔ38.6 ℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸微 促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟 2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋缘 外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音．心 音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软、 肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性． 处理：血常规：WBC12.0×109/L N70% L30% １.生理盐水 100ml+氨氯青霉素钠 0.6/静点，即刻 ２.10%葡萄糖 100ml+先锋Ｖ针 1.0/静点，即刻 ３.10%葡萄糖 100ml+地塞米松针 2mg+25%硫酸镁 3ml／静点，即刻 ４．伤风止咳糖浆 100ml/3ml一日三次 ５．舒喘灵片 2.4mg×5片／1/3片一日三次 ６．美林退热剂 30ml/3ml 肛温>=38.5 ℃时服用 ７．症状加重时复诊．
处理 １２
１、处理要正确、及时。 ２、治疗及处理意见均有记录。 ３、必要的辅助检查。
其他 １２
１、无治疗意见扣３分 ２、未记录使用的药品 名称及使用方法扣 ２分／项 ３、未做与疾病有关 检查扣２分／项 １、急、危重患者必须有体温、脉搏 １、急、危诊病人无Ｔ、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救 Ｐ、Ｂp、生命体征记录， 措施等。 扣１分／项。 ２、抢救病例，应有抢救记录，死亡 ２、缺抢救经过记录、死 患者应有死亡日期及时间、死亡诊断 亡日期及时间、死亡诊断 ３、病情危重的抢救病人，应记录病 扣３分／项 情、告知情况及患方签名 ３、无告知情况扣２分 ４、特殊检查及操作、转科、转院必须 ４、缺特殊检查及操作、 有记录 转科、转院记录扣５分／项 ５、应记录病假单时间 ５、无病假单时间扣１ ６、法定传染病应注明疫情报告时间 ６、传染病漏报扣５分
病情知晓。
史小龙
医师签名
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准（供参考）（注：总分９０分为合格） 科室： 标准分：１００分 医师签名： 评分： 项目 标准分值 基本要求 扣分标准 评分 一 １、内容包括患者姓名、性别、 缺一项扣１分 般 １０ 出生年月、民族、婚姻、职业、 项 工作单位和住址、药物过敏史及 目 就诊日期（年、月、日，急诊患者 应加注时、分）。 主诉 １５ 主要症状（或体征）＋时间 缺一项扣５分，描述有缺 陷扣２分 病史 １５ 现病史重点突出（包括与本次发病有 重点不突出，不能反应疾 关的过去史、个人史和家族史或其他 病的主要症状扣５分，漏 有意义的病史） 填与疾病有关既往史等扣 ５分／项 体检 ２０ 有一般情况，阳性体征及有助于鉴别 漏一项阳性体征扣５分， 诊断的主要阴性体征（专科医院应有 漏主要阴性体征扣３分 针对性检查） 诊断 １０ １、有诊断或初步诊断。“待查”则 １、无诊断扣５分，“待 应有进一步的处理措施。 查”无措施或建议扣３ ２、三次门诊不能确诊者，应请上级 分。 医师诊治。 ２、处理不及时扣２分
家族史：否认遗传病史、传染病史。 体检：BP100/60mmHg,神志尚清，精神差，呼吸平 稳，面部肿胀，淤血，左侧熊猫眼征，双瞳孔等 大等圆约３mm，对光反应灵敏，颈软，胸廓挤 压试验（±），心肺无异常，腹尚软，压Hale Waihona Puke Baidu （－），骨盆挤压试验（－）。左下肢畸形，活 动受限。右手背创口长约７cm,深及肌内，活动尚 可。左上眼睑处一裂口长约4cm，呈“7”型，左 膝部可见裂口长约8cm,深及关节腔。 处理：病危 吸氧 心电监护 聚明胶肽 500ml/静点，快！ 血定安针 500ml/静点，快！ 立止血针 １ku静推，即刻！
既往史 平素健康，月经15—330—2004、 8、5。22岁结婚，G3P1，1984年顺娩一 活女婴，1985年行最后1次人工流产。 查体 T36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20 次/分，血压110/70mmHg，贫血貌，睑结 膜苍白，双肺未闻及干湿性罗音，心律齐， 各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹部略膨隆， 脐下3指处可触及一包块上极，表面不甚光 滑，活动尚可，无压痛，双下肢无水肿。 余未查及异常。 妇科情况 外阴已婚已产型，阴道畅， 分泌物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥
个人史：出生＊市,性格开朗,中专文化,原在＊市工商 局工作,现已退休在家多年,否认疫源、射线、毒物接触史， 否认嗜酒史，吸烟有40余年，平均每天1-2包，否认不洁 性生活史。 婚育史：23岁结婚，育有2子2女，夫妻关系和睦，妻 子及子女均体健。 家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不 详），有1弟2妹，体健，否认家族中有传染病、遗传病及 类似疾病史。 ＊＊总结： １）知情换来理解，公开赢得满意。 ２）依法行医的原则：知道什么时候，什么事情要主动与病 人及其家属沟通。 ３）个人自我保护，如何用病程记录来保护自己，要知道哪 些东西必须记，哪些东西如何记。