门急诊病历书写示范
门诊、急诊(留观)病历书写
门诊病历
内容及要求
• 1、封面填写完整（建议医院名称大写） • 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完 成 • 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及 体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 • 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有 改变着应再写诊断 • 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
急诊病历内容
• 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、 护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一 为16开本） • 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记 录 • 内容基本同门诊病历
急诊病历内容
• 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规 范》的规定书写 • 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需 住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不 得外借及擅自带出。
Hale Waihona Puke THE END!（一）初诊格式
XX科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病 有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理及建议： 医师签名：
（一）初诊格式
• 不要求标明“主诉”、“现病史”、“既 往史”等字样； • 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写 结论或诊断； • “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊 • 避免“定期复查”，要写明何时复查
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
门急诊病历格式
门（急）诊病历一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式患者姓名性别出生年月日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史二、门（急）诊初诊病历记录格式（一）门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间科别主诉：现病史：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊初诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别过敏史：主诉：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式（一）门（急）诊复诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：必要的体格检查：辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊复诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）四、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日民族:汉族职业:工人婚姻:已婚工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂药物过敏史：无。
(ニ)门(急)诊初诊病历示例2017-12-09 9:20 心内科反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。
患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。
曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。
近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
急诊科门诊病历范文
急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
就诊日期，2022年10月15日。
主诉，右腹痛伴呕吐。
现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。
疼痛部位位于右下腹，无放射痛。
疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。
无其他明显疾病史。
个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。
心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。
诊断：1. 急性阑尾炎。
2. 腹痛伴呕吐。
处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。
2. 静脉输液，补充水电解质。
3. 给予抗生素治疗。
4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。
医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。
急诊病历模板
急诊病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。
就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。
主诉，XXXXX。
现病史。
患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。
未进行任何治疗。
既往史。
1. 无药物过敏史。
2. 无重大手术史。
3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
个人史。
1. 吸烟史，XX年，每日X支。
2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。
2. 无遗传性疾病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。
眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。
口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。
心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。
辅助检查。
1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 心电图，XXXXX。
5. 胸部X光，XXXXX。
6. 其他检查，XXXXX。
初步诊断。
根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
处理过程。
1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。
2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。
3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。
诊疗结果。
经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。
出院医嘱。
1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。
2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。
3. 如有不适，及时就医。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门(急)诊病历示例
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
门急诊病历书写示范 ppt课件
家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不 详），有1弟2妹，体健，否认家族中有传染病、遗传病及 类似疾病史。
＊＊总结：
１）知情换来理解，公开赢得满意。
２）依法行医的原则：知道什么时候，什么事情要主动与病 人及其家属沟通。
３）个人自我保护，如何用病程记录来保护自己，要知道哪 些东西必须记，哪些东西如何记。
措施等。
扣１分／项。
２、抢救病例，应有抢救记录，死亡 ２、缺抢救经过记录、死
患者应有死亡日期及时间、死亡诊断 亡日期及时间、死亡诊断
３、病情危重的抢救病人，应记录病 扣３分／项
情、告知情况及患方签名
３、无告知情况扣２分
４、特殊检查及操作、转科、转院必须 ４、缺特殊检查及操作、
有记录
转科、转院记录扣５分／项
2019.6.13.21：10 首次病程录
患者，***，男性，68岁，已婚，退休干部，家住*市文 化路1号，因反复胸闷、胸痛2年，再发1天拟“冠状动脉 样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”入院。
该患者病史特点及诊断依据如下：
1.患者，男性，68岁，体形肥胖，嗜烟史40余年。
2.发现血压增高有6年左右，增高达160/90mmHg。平 时在135/90mmHg左右，一直不正规服药。
门诊急诊病历示范
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号：4002830 初诊记录： 2019.10.5儿科 主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天 现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地
中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差， 无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳． 过去史：自６个月后感冒发烧二次 个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米 粥，少吃蛋黄． 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
(完整版)门急诊病历书写要求及格式
门（急)诊病历书写要求及格式一、门（急)诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急)诊病历首页[门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告)、医学影像检查资料等。
(1）门(急)诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2。
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.3. 门（急)诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.4。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟;②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史,要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等);④既往史:简要叙述与本次疾病有关的病史；⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”;⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议,辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）;出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。
对患者需做手术、特殊检查（治疗)时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书)并签名,如“同意手术治疗"或“选择保守治疗，拒绝手术治疗"等；⑧医师签名。
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。
门急诊病历记录范文
门急诊病历记录范文病历号：XXXXXXX时间：20XX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：XX先生于本日早晨11点左右突然出现呕吐，伴有剧烈腹痛，并持续不缓解。
同时伴有头晕、恶心的症状。
患者告诉家属有一天来便秘，并有排便困难的情况。
家属于下午2点发现患者开始无法站起来，意识模糊。
即刻将患者送至急诊科就诊。
现病史：本次发病突然，无明显诱因。
之前有便秘史，便秘时常有腹胀、腹泻等症状，但无血便、腹痛等明显不适。
干呕、恶心反射时有发生，但无呕吐。
既往体检未见异常。
否认过敏史。
心理因素：无明显应激源。
既往史：既往体检未见明显异常，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无手术史。
社交史：不吸烟，饮酒仅偶尔饮少量白酒。
药物史：目前无药物使用。
家族史：无特殊。
体格检查：（一般情况）患者神志清楚，面色苍白，局部皮肤湿冷，咽无充血。
（头颈部检查）头颅无明显外伤，头皮无红肿，颈软无抵抗。
（胸部检查）无明显明显肋骨突起，呼吸平稳，双侧呼吸音清清楚。
（心脏检查）心率可数，心音清晰，无杂音。
（腹部检查）腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未见异常脏器增大，肠鸣音正常。
（四肢检查）双上肢活动自如，无异常，双下肢活动自如，无异常。
辅助检查：（实验室检查）1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2.肝肾功：肝功能正常，肾功能正常。
3.心电图：心电图显示窦性心律，未见明显异常。
（影像学检查）腹部CT示：直肠下段肠腔明显扩张，结肠上段暂无异常。
初步诊断：本次患者因突发剧烈腹痛、呕吐、晕厥就诊。
结合患者主诉、既往史，鉴于突发性腹痛、恶心呕吐、排便困难，初步诊断为急性盲肠炎，并考虑消化道梗阻。
需进一步明确诊断。
处理过程：1.给予患者轻拍腹部，观察肠鸣音。
未见异常反应。
2.拟给予患者静脉输液，补充体液，纠正脱水情况。
3.开立甲硝唑肠溶液，口服，次日住院。
4.安排进一步检查，如胸部正位片、腹部MRI等。
预后及建议：鉴于患者病情较重，存在一定的并发症风险，建议患者住院进一步治疗和观察。
门急诊电子病历模板
****医院门、急诊病历（模板）姓名：性别：出生日期：就诊日期：（具体到分钟）科别：类别：（初诊、复诊）主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--无需既往史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
急诊的病例范文门诊病历写
急诊的病例范文门诊病历写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】1.初诊格式：×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签名：×××2.复诊格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。
）处理与建议：（1）（2）医师签名：×××3．门诊病历封面见附页。
【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3医师签名：×××复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
门、急诊留观电子病历模板
中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。
***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。
颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛， 子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有 结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触 及异常。 初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血 处理 收入妇产科住院治疗。 医师签名
急诊病历 姓名:＊＊性别：男 年龄：25岁门诊号： 4039056 急诊记录： 2003.12.28.18:40 急诊科 主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时 现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞 倒．昏迷约10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部 疼痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时 疼痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳， 鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露 醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。 既往史：平素体健 个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟 酒嗜好，从22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒 一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史
初步诊断：
１.哮喘性支气管炎 ２.急性支气管炎？ ３.佝偻病Ⅱ（活动期） 医师签名
复诊记录： 2003.10.6 经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡 眠差，仍有不规则发热37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３ 次，黄色，稀糊便． 体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰 喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性． 处理：同10.5补液内容 加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推， 慢！即刻 医师签名
３.鼻骨骨折 ４.左眼眶后壁骨折 ５.面部及右手皮肤挫裂伤 ６.两侧创伤性湿肺 医师签名 2003.12.28 12:50 骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断， 暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血 运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后可 转骨科进一步治疗。 医师签名 2003.12.28 21:00 五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤不 规则裂伤，约1cm年医学科 病区:20 床号:16 住院号:123456 入院记录 姓名 ＊＊＊ 性别 男性 出生日期1935.8.8 出生地 河南＊＊＊市 职业 退休干部 民族 汉族 婚姻 已婚 联系地址 ＊＊＊市文化路一号 入院日期2003.6.13.20:10 病史陈述者 患者本人 主诉:反复胸闷、胸痛2年。再发一天。 现病史：患者于2年前开始出现反复胸闷、胸痛，常为 压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行200 米或登5层楼梯时发作，每次持续3至5分钟，经停止活动 或休息后能见缓解，发作时无发绀、无大汗淋漓及恐惧 感，无心悸、气促、无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，日 常生活不受到影响，故未引起重视，也一直未作诊治。 昨日下午因家庭琐事，情绪激动后又出现胸闷、胸
病历书写 ３ 项目填写齐全、准确、字迹清楚,文 字迹不清扣0.５分/处； 字简练，医疗术语正确，严禁涂改， 涂改扣３分 无错别字 医师签名３ 经治医师签全名，实习医师要有上级 无医师签名３分 医师签名
＊１）急诊病历要记录入科时间，记录到分钟。 ２）要记录病人入科时的生命体征:T、P、R、BP 神志、瞳孔，诊断和抢救措施。 ３）抢救病历，应有抢救记录，死亡者应有死亡 日期及时间，死亡诊断。 ４）充分告知病情，签字为证。 因为急危重病人的抢救成功率难以保证，易发 生医疗事故争议。做好必要的自我保护与防范． ＊出院（离院）的病人医嘱要交代告知清楚 １）注意事项 ２）带回使用的药物，交代清楚用法用量，不良 反应等． ３）复诊的具体时间及要求．
病情知晓。
史小龙
医师签名
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准（供参考）（注：总分９０分为合格） 科室： 标准分：１００分 医师签名： 评分： 项目 标准分值 基本要求 扣分标准 评分 一 １、内容包括患者姓名、性别、 缺一项扣１分 般 １０ 出生年月、民族、婚姻、职业、 项 工作单位和住址、药物过敏史及 目 就诊日期（年、月、日，急诊患者 应加注时、分）。 主诉 １５ 主要症状（或体征）＋时间 缺一项扣５分，描述有缺 陷扣２分 病史 １５ 现病史重点突出（包括与本次发病有 重点不突出，不能反应疾 关的过去史、个人史和家族史或其他 病的主要症状扣５分，漏 有意义的病史） 填与疾病有关既往史等扣 ５分／项 体检 ２０ 有一般情况，阳性体征及有助于鉴别 漏一项阳性体征扣５分， 诊断的主要阴性体征（专科医院应有 漏主要阴性体征扣３分 针对性检查） 诊断 １０ １、有诊断或初步诊断。“待查”则 １、无诊断扣５分，“待 应有进一步的处理措施。 查”无措施或建议扣３ ２、三次门诊不能确诊者，应请上级 分。 医师诊治。 ２、处理不及时扣２分
处理：１.清创缝合 ２.待一般情况稳定后，再做鼻部处理。 医师签名 2003.12.28 21:00 脑外科会诊：病史同上。检查：神志清，左眼眶青 紫肿胀，左侧瞳孔0.3cm对光反应迟钝，右侧瞳 孔0.2cm,对光反应存在。颈软，头颈ＣＴ：未见 颅内出血及挫裂伤灶，目前我科无特殊治疗，有 情况再联系。 医师签名 2003.12.28 21:30 面部及右手皮肤清创包扎。现转入Icu，患者病情 较重，在转送途中可能出现病情恶化，直至死亡。 病情告知家属请签字：
既往史 平素健康，月经15—330—2004、 8、5。22岁结婚，G3P1，1984年顺娩一 活女婴，1985年行最后1次人工流产。 查体 T36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20 次/分，血压110/70mmHg，贫血貌，睑结 膜苍白，双肺未闻及干湿性罗音，心律齐， 各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹部略膨隆， 脐下3指处可触及一包块上极，表面不甚光 滑，活动尚可，无压痛，双下肢无水肿。 余未查及异常。 妇科情况 外阴已婚已产型，阴道畅， 分泌物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥
痛，性质同前，持续时间约15分钟后缓解（未服 药），无气促，心慌，无头痛头昏及肢体麻木， 无腹痛及恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无 双下肢浮肿等，今来我院门诊心电图检查未见异 常，为求进一步诊治，拟“冠心病”收住入病房。 发病以来，精神可，食欲尚佳，睡眠平稳， 大小便无殊，体重无明显改变。 患者发现血压增高有6年左右，增高达 160/90mmHg.平时在135-150/75-90mmHg,一直 不规则服药。曾用过“复方降压片”、“消心痛” 等。 过去史：否认有“肝炎结核”病史，否认有手 术外伤史，否认有输血史，否认有中毒史，否认 有食物过敏史，对“氨苄青霉素”过敏曾出现过 皮疹。否认有糖尿病史，否认有呼吸、消化、泌 尿、造血、神经及骨关节等系统疾病史，预防接
ＣＴ平扫头、胸、上腹部 鼻骨＋右手＋骨盆＋左股骨＋左胫腓骨平片 20:40 ＣＴ平扫头、胸、上腹部报告： １.左侧眼眶后壁骨折，相邻软组织肿胀， ２.颅内无明显外伤征象， ３.两侧创伤性湿肺， ４.上腹部ＣＴ未见明显外伤异常。 请骨科、五官科、脑外科急诊会诊。 初步诊断： 多发伤 １.左股骨中段、下段骨折 ２.左髌骨粉碎性骨折，
家族史：否认遗传病史、传染病史。 体检：BP100/60mmHg,神志尚清，精神差，呼吸平 稳，面部肿胀，淤血，左侧熊猫眼征，双瞳孔等 大等圆约３mm，对光反应灵敏，颈软，胸廓挤 压试验（±），心肺无异常，腹尚软，压痛 （－），骨盆挤压试验（－）。左下肢畸形，活 动受限。右手背创口长约７cm,深及肌内，活动尚 可。左上眼睑处一裂口长约4cm，呈“7”型，左 膝部可见裂口长约8cm,深及关节腔。 处理：病危 吸氧 心电监护 聚明胶肽 500ml/静点，快！ 血定安针 500ml/静点，快！ 立止血针 １ku静推，即刻！
妇科门诊病历
姓名 *** 性别 男 年龄 45岁 门诊号****** 婚姻状况 职业 联系方式(电话或住 址) 过敏反应
初诊记录 2004年3月18日 主诉 发现“子宫增大”10年，经期延 长、经量增多1年。
现病史 病人10年前体检时做B超发现 “子宫增大，提示子宫肌瘤（具体大小不 详）”，未予特殊处理。于1年前始出现经 量增多伴血块，量多时可用30~40片卫生 巾，经期由3天延长至5~6天，月经周期无 明显改变，未行任何诊治。半年前开始偶 感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行 扪及下腹部包块，于妇产医院就诊行B超 检查提示“多发性子宫肌瘤”，建议住院 手术治疗，病人拒绝。近1月开始感头晕、 心慌、乏力、伴尿频、便秘。来我院门诊 检查血常规：Hb67g/L，以“子宫肌瘤、 中度贫血”收住院。
体检：Ｔ38.6 ℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸微 促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟 2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋缘 外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音．心 音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软、 肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性． 处理：血常规：WBC12.0×109/L N70% L30% １.生理盐水 100ml+氨氯青霉素钠 0.6/静点，即刻 ２.10%葡萄糖 100ml+先锋Ｖ针 1.0/静点，即刻 ３.10%葡萄糖 100ml+地塞米松针 2mg+25%硫酸镁 3ml／静点，即刻 ４．伤风止咳糖浆 100ml/3ml一日三次 ５．舒喘灵片 2.4mg×5片／1/3片一日三次 ６．美林退热剂 30ml/3ml 肛温>=38.5 ℃时服用 ７．症状加重时复诊．
处理 １２
１、处理要正确、及时。 ２、治疗及处理意见均有记录。 ３、必要的辅助检查。
其他 １２
１、无治疗意见扣３分 ２、未记录使用的药品 名称及使用方法扣 ２分／项 ３、未做与疾病有关 检查扣２分／项 １、急、危重患者必须有体温、脉搏 １、急、危诊病人无Ｔ、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救 Ｐ、Ｂp、生命体征记录， 措施等。 扣１分／项。 ２、抢救病例，应有抢救记录，死亡 ２、缺抢救经过记录、死 患者应有死亡日期及时间、死亡诊断 亡日期及时间、死亡诊断 ３、病情危重的抢救病人，应记录病 扣３分／项 情、告知情况及患方签名 ３、无告知情况扣２分 ４、特殊检查及操作、转科、转院必须 ４、缺特殊检查及操作、 有记录 转科、转院记录扣５分／项 ５、应记录病假单时间 ５、无病假单时间扣１ ６、法定传染病应注明疫情报告时间 ６、传染病漏报扣５分