临床药师门诊工作模式20170113
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2013年11月院内发文《门诊疑难病会诊制度》
形式：随机、按需开展，各科室专家同时接诊患 者，会诊后形成统一诊治意见，共同署名 疾病特点：病种不限；少见病、疑难病；原发病 常伴有合并症、并发症 挂号方式：某科室副高及以上医师根据患者病情 提出申请，门诊部组织其它科室专家参与 2015年1月，药剂科开始参与，100元/学科
然而慢病管理, 尤其是COPD的慢病管理, 在中国才刚刚 起步, 尚处于探索阶段
呼吸门诊 呼吸内科门诊
药学服务内容
审核处方
讲解药物治疗方案
吸入装置的用法指导 患者教育
对COPD本质的认识 COPD治疗药物相关知识 日常生活注意事项 COPD的日常监测
呼吸门诊流程
哮喘和COPD门诊工作指南（规范）
药师参与其中五种形式
药师门诊创立的时间
2012.12 肾病一 体化门 诊
2013.3 更年期 一日门 诊
2013.4 哮喘、 COPD 药师指 导门诊
2013.10 房颤随 访门诊
2014.5 心衰随 访门诊
2015.10 疼痛医 师-药师 联合门 诊
2015.11 淋巴瘤 多学科 联合门 诊
2015.11 浆细胞 瘤多学 科联合 门诊
美国药师参与门诊收费情况
• 有药师参与的门诊中，33.5%的医院对药师提供MTM服务收费
• 付费方式：
– – – – – – – – 57.3%含在医生服务中； 37.6%为设施费或门诊支付分类计费代码； 27.2%患者自己支付； 21.9%个人第三方保险支付； 15.3%为签订Medicare Part D的MTM服务； 14.0%为医疗补助计划（ Medicaid）； 7.9%总体支付项目（ e.g., capitation, care coordination）； 6.5%基于绩效
房颤患者门诊随访——内容
初次随访患者
非初次随访患者
• 收集出院诊断证明书中的信 息 • 询问患者出院以来的病情进 展及用药情况进展 • 查看实验室检查化验单及临 床检查结果 • 华法林剂量调整或维持 • 合并用药的剂量调整或维持 • 约定下一次随访日期，开具 下一次随访需要的检查及化 验单
• 询问患者上次随访后的病情 进展和用药情况进展 • 查看上次随访开具的化验单 及临床检查结果 • 华法林剂量调整或维持，或 停药 • 合并用药的剂量调整或维持 • 约定下一次随访日期，开具 笑一次随访需要的检查及化 验单
抗 凝
肿 瘤
药 物 治 疗 管 理 服 务
糖 尿 病
家 庭 医 疗
心 脏 病 与 高 血 压
血 脂 控 制
A I D S
疼 痛 管 理
Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration--2014. Am J Health Syst Pharm. 2015 Jul 1;72(13):1119-37.
随访门诊—多学科合作的抗凝/房颤门诊
临床药师房颤门诊工作职责
提供患者教 育，发放抗 凝宣传材料
建立患者资 料数据库， 收集不良反 应
临床 药师
关注患者新 发情况，调 整剂量建议
药物基因组 学检测，建 议剂量
特殊疾病患 者的药物相 互作用建议
抗凝门诊工作指南（规范）
抗凝门诊流程
手册样本
患者教育手册
国外专科药师门诊的启示
规范化的临床药师服务
系统管理、专人负责， 发挥临床药师的药学专长
建立医、药、护和患之间 密切而责任明晰的团结协作关系
目前我院开展门诊形式
专业/专业随访门诊
全复诊预约门诊
简易门诊（开药门诊） 老年内科与药剂科联合建立减药门诊（筹备中）
特需门诊
药师参与儿肾特需门诊、肾移植特需门诊 多学科疑难病会诊 多学科联合门诊(MDT门诊、一体化门诊、一日门诊)
药师参与MDT门诊
专业方向 参加科室 血液内科、病理科、普通外科、 放射治疗科、医学影像科、核医 学科、超声诊断中心、药剂科 血液内科、肾脏内科、骨科、药 剂科、电镜室、影像科 挂号费 地点 （元/例） 800 800 500 特需会诊中心 时间 数 量 备注 （例/月） 1-2 1 血液科牵 头 血液科牵 头 淋巴瘤 周一下午
浆细胞瘤 糖尿病足
特需会诊中心
周三下午 周一上午
整形烧伤外科、内分泌内科、介 入血管外科
耳鼻咽喉-头颈外科、神经内科
整形烧伤外科 诊区
耳鼻咽喉-头颈 外科诊区七诊 室 医学影像科会 诊室 开诊准备中 开诊准备中
整形烧伤 科牵头
耳鼻喉科 牵头 风湿免疫 科牵头 呼吸科牵 头 普外科牵 头
眩晕 风湿免疫-影 像联合门诊 肺部肿瘤诊 治 肝门胆管癌
临床药师门诊工作模式探讨
北京大学第一医院药剂科
为什么要建立药师门诊
门诊服务模式由数量向质量转变
北京地区门诊统计包括以下医院： 北医三院 朝阳医院 协和医院
北大医院
宣武医院 安贞医院 人民医院 中日友好医院 友谊医院 同仁医院 北京医院 积水潭医院 天坛医院
美国门诊药学实践发展的启示
1952年APhA规范禁止药师与患者谈论治疗效果及处方组
成，1969年废除 1960s-1970s ：分散于独立的社区药店，药师照方发药 1970s-1980s 萌芽阶段：1972年印第安人健康服务部 （IHS）开展药店从业人员培训项目：药师在慢性病管理
方面为患者提供服务。1974年爱荷华家庭医疗诊所药师
哮喘、COPD药师指导门诊（一体化门 诊）
房颤随访门诊（随访门诊） 心衰随访门诊（随访门诊） 支架随访门诊（随访门诊） 淋巴瘤多学科联合门诊（MDT门诊） 浆细胞瘤多学科联合门诊（MDT门诊） 更年期一日门诊（一日门诊） 疼痛医师-药师联合门诊（其他形式） 抗感染医师-药师联合门诊（其他形式）
周三、五上午 5-15例/月
宣教（药学、营养、 护理顺序进行）
医师制定方案， 多学科协同服务
测餐后2小 时血糖
健康膳食餐、 休息、填表
更年期一日综合管理门诊
网络远程管理平台
更年期门诊工作指南（规范）
一体化门诊—呼吸内科COPD门诊
COPD 是以气流受限不可逆为重要特征的慢 性呼吸道疾病, 其发病率之高, 危害之大, 给患 者和社会造成了沉重的经济负担和社会负担 在我国, COPD 所造成的疾病负担远远大于西 方发达国家, 这主要与COPD 危险因素的控制 情况及我国卫生经济负担分布不均、COPD 防控措施不到位有关
Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration--2014. Am J Health Syst Pharm. 2015 Jul 1;72(13):1119-37.
全国首家，创建于2012年7月，药师于2013年3月加入
采用多学科合作的团队式医疗模式，根据更年期女性生理特 点，进行全身系统性检查，全面客观评价更年期状况，为更 年期女性提供多系统、多学科的全面和个体化诊疗方案。
更年期综合管理门诊一日流程
向患者介绍流程和 表格填写要求，测 生命体征
药物咨询、营养咨询 （同时进行）
发表首篇报道 1989年Hepler和Strand提出pharmaceutical care的概念
美国门诊药学实践发展的启示
1990年综合预算调节法案：药师要询问患者他们是否想 要和药师讨论他们的新处方 1990s-2000s在慢病管理和疾病预防中，门诊药师成为医 疗团队中的重要成员
– 美国退伍军人事务部（VA）发布指南，专业临床药师在门诊为患者提供 抗凝或其他慢病治疗服务。1995年起VA内允许专业临床药师独立处方权
为什么要建立药师门诊
医疗团队对药师的需求
中国目前专科药师门诊Hale Waihona Puke Baidu况
开设有药师参与的专科门诊势在必行
已开展的有药师参与的专科门诊的专业少 已开展的有药师参与的专科门诊的医院数量少、 时间短 各专业各医院无可参考的专科药师门诊规范
中国专科药师门诊所存在的问题
服务模式各具特色，但具体内容不够全面
有一定数量有资质的药师，但经验参差不齐、 服务质量不一 临床药师的药学专长和作用没有得到充分发挥 资质和收费问题函待解决
药师参与门诊疑难病会诊
2013年11月 - 2016年7月门诊疑难病会诊运行72 例，其中药师参与2例
病例一：糖尿病肾病患 者妊娠期安全用药问题， 会诊专家：妇产科医师、 内分泌医师、肾内科医 师和临床药师 病例二：妊娠期妇环女 使用环孢素剂量调整问 题， 会诊专家：肾内科医师、 产科医师和临床药师
经济结局（治疗费用）
300
周一下午
风湿免疫科、医学影像科
300
周四下午 周三下午15 点 周二下午
呼吸内科、胸外科、医学影像科、 800 病理科、放射治疗科 普通外科、医学影像科、介入血 管外科 500
筹备中的MDT门诊：肺间质病、小儿神经肌肉病、小儿肾脏联合门诊………
MDT门诊出诊现场
一日门诊—更年期一日综合管理门诊
周一、二、四上午 200-250例/月 周三上午 90-100例/月 周一下午 150-170例/月，血小板 功能测定3-7例/月 周一下午 1-2例/月 周三下午 1例 / 月 周三全天 15-30例/月 周二、三上午 3-5例/月 周四上午 15-35例/月
药师门诊服务患者数量
药师参与门诊疑难病会诊
药师参与简易门诊（筹备中）
与老年内科联合建立减药门诊
特点
合并疾病种类多
联合用药种类多
亮点：老年医学与临床药学的结合 重点
多重用药的获益与风险评价 老年患者药动学与药效学改变
基于基因多态性的个体化用药
服务效果评估
临床结局（治疗效果、安全性）
人文结局（患者满意度、医护满意度）
– 药师执业不局限于有医生的场所，1996年Asheville项目由保险公司和药 师组成，为糖尿病患者及其他慢病患者提供服务 – 1994年华盛顿州允许药师接种疫苗，截至2009年所有州通过 – 1999年ASHP发表“药师在初级医疗中的作用的声明”，提高药师在合 作药物治疗管理（CDTM）的作用
美国门诊药学实践发展的启示
2000年以后，门诊工作范围包括但不局限于：多疾病不
同阶段下的综合药物管理、MTM、药物咨询等，内容和
范围不断深入 获得非药师组织支持：2002年，American College of Physicians–American Society of Internal Medicine发表 声明支持医生-药师合作。2012年疾病控制预防中心发布 与药师合作预防和控制慢性疾病项目指南 2011年BPS进行首次BCACP 考试（Board Certified
药师参与MDT门诊
MDT（ Multidisciplinary teamwork ）门诊
形式：在固定时间、固定诊室，固定专家团队同时接诊患 者，就诊后形成统一诊治意见，共同署名 疾病特点：针对某病种，讨论制定最优诊治方案 挂号方式：初诊科室推荐患者就诊，或患者自主预约挂号 收费：药师100元/学科
2015.11 支架随 访门诊
2015.12 抗感染 医师-药 师联合 门诊
药师门诊工作形式及内容
药师门诊 肾病一体化门诊（一体化门诊） 工作量 周四下午 工作内容 用药咨询 吸入剂使用指导，健康宣教 用药教育、剂量调整 依从性评估、用药教育、用药咨询 用药咨询，抗血小板药物药效评估 治疗方案、用药咨询 治疗方案、用药咨询 用药教育、用药咨询 用药咨询 用药指导、用药咨询、剂量调整
Ambulatory Care Pharmacist)
药师价值实现路径-美国ACCP 2014
任职资格
参与临床治疗过程：评估、评价、制定、实施 记录文件 协作方式和权限 专业发展和能力维持 专业化和职业道德 科研和学术活动
其他责任
美国药师参与门诊工作情况
门 诊 或 初 级 医 疗 诊 所
形式：随机、按需开展，各科室专家同时接诊患 者，会诊后形成统一诊治意见，共同署名 疾病特点：病种不限；少见病、疑难病；原发病 常伴有合并症、并发症 挂号方式：某科室副高及以上医师根据患者病情 提出申请，门诊部组织其它科室专家参与 2015年1月，药剂科开始参与，100元/学科
然而慢病管理, 尤其是COPD的慢病管理, 在中国才刚刚 起步, 尚处于探索阶段
呼吸门诊 呼吸内科门诊
药学服务内容
审核处方
讲解药物治疗方案
吸入装置的用法指导 患者教育
对COPD本质的认识 COPD治疗药物相关知识 日常生活注意事项 COPD的日常监测
呼吸门诊流程
哮喘和COPD门诊工作指南（规范）
药师参与其中五种形式
药师门诊创立的时间
2012.12 肾病一 体化门 诊
2013.3 更年期 一日门 诊
2013.4 哮喘、 COPD 药师指 导门诊
2013.10 房颤随 访门诊
2014.5 心衰随 访门诊
2015.10 疼痛医 师-药师 联合门 诊
2015.11 淋巴瘤 多学科 联合门 诊
2015.11 浆细胞 瘤多学 科联合 门诊
美国药师参与门诊收费情况
• 有药师参与的门诊中，33.5%的医院对药师提供MTM服务收费
• 付费方式：
– – – – – – – – 57.3%含在医生服务中； 37.6%为设施费或门诊支付分类计费代码； 27.2%患者自己支付； 21.9%个人第三方保险支付； 15.3%为签订Medicare Part D的MTM服务； 14.0%为医疗补助计划（ Medicaid）； 7.9%总体支付项目（ e.g., capitation, care coordination）； 6.5%基于绩效
房颤患者门诊随访——内容
初次随访患者
非初次随访患者
• 收集出院诊断证明书中的信 息 • 询问患者出院以来的病情进 展及用药情况进展 • 查看实验室检查化验单及临 床检查结果 • 华法林剂量调整或维持 • 合并用药的剂量调整或维持 • 约定下一次随访日期，开具 下一次随访需要的检查及化 验单
• 询问患者上次随访后的病情 进展和用药情况进展 • 查看上次随访开具的化验单 及临床检查结果 • 华法林剂量调整或维持，或 停药 • 合并用药的剂量调整或维持 • 约定下一次随访日期，开具 笑一次随访需要的检查及化 验单
抗 凝
肿 瘤
药 物 治 疗 管 理 服 务
糖 尿 病
家 庭 医 疗
心 脏 病 与 高 血 压
血 脂 控 制
A I D S
疼 痛 管 理
Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration--2014. Am J Health Syst Pharm. 2015 Jul 1;72(13):1119-37.
随访门诊—多学科合作的抗凝/房颤门诊
临床药师房颤门诊工作职责
提供患者教 育，发放抗 凝宣传材料
建立患者资 料数据库， 收集不良反 应
临床 药师
关注患者新 发情况，调 整剂量建议
药物基因组 学检测，建 议剂量
特殊疾病患 者的药物相 互作用建议
抗凝门诊工作指南（规范）
抗凝门诊流程
手册样本
患者教育手册
国外专科药师门诊的启示
规范化的临床药师服务
系统管理、专人负责， 发挥临床药师的药学专长
建立医、药、护和患之间 密切而责任明晰的团结协作关系
目前我院开展门诊形式
专业/专业随访门诊
全复诊预约门诊
简易门诊（开药门诊） 老年内科与药剂科联合建立减药门诊（筹备中）
特需门诊
药师参与儿肾特需门诊、肾移植特需门诊 多学科疑难病会诊 多学科联合门诊(MDT门诊、一体化门诊、一日门诊)
药师参与MDT门诊
专业方向 参加科室 血液内科、病理科、普通外科、 放射治疗科、医学影像科、核医 学科、超声诊断中心、药剂科 血液内科、肾脏内科、骨科、药 剂科、电镜室、影像科 挂号费 地点 （元/例） 800 800 500 特需会诊中心 时间 数 量 备注 （例/月） 1-2 1 血液科牵 头 血液科牵 头 淋巴瘤 周一下午
浆细胞瘤 糖尿病足
特需会诊中心
周三下午 周一上午
整形烧伤外科、内分泌内科、介 入血管外科
耳鼻咽喉-头颈外科、神经内科
整形烧伤外科 诊区
耳鼻咽喉-头颈 外科诊区七诊 室 医学影像科会 诊室 开诊准备中 开诊准备中
整形烧伤 科牵头
耳鼻喉科 牵头 风湿免疫 科牵头 呼吸科牵 头 普外科牵 头
眩晕 风湿免疫-影 像联合门诊 肺部肿瘤诊 治 肝门胆管癌
临床药师门诊工作模式探讨
北京大学第一医院药剂科
为什么要建立药师门诊
门诊服务模式由数量向质量转变
北京地区门诊统计包括以下医院： 北医三院 朝阳医院 协和医院
北大医院
宣武医院 安贞医院 人民医院 中日友好医院 友谊医院 同仁医院 北京医院 积水潭医院 天坛医院
美国门诊药学实践发展的启示
1952年APhA规范禁止药师与患者谈论治疗效果及处方组
成，1969年废除 1960s-1970s ：分散于独立的社区药店，药师照方发药 1970s-1980s 萌芽阶段：1972年印第安人健康服务部 （IHS）开展药店从业人员培训项目：药师在慢性病管理
方面为患者提供服务。1974年爱荷华家庭医疗诊所药师
哮喘、COPD药师指导门诊（一体化门 诊）
房颤随访门诊（随访门诊） 心衰随访门诊（随访门诊） 支架随访门诊（随访门诊） 淋巴瘤多学科联合门诊（MDT门诊） 浆细胞瘤多学科联合门诊（MDT门诊） 更年期一日门诊（一日门诊） 疼痛医师-药师联合门诊（其他形式） 抗感染医师-药师联合门诊（其他形式）
周三、五上午 5-15例/月
宣教（药学、营养、 护理顺序进行）
医师制定方案， 多学科协同服务
测餐后2小 时血糖
健康膳食餐、 休息、填表
更年期一日综合管理门诊
网络远程管理平台
更年期门诊工作指南（规范）
一体化门诊—呼吸内科COPD门诊
COPD 是以气流受限不可逆为重要特征的慢 性呼吸道疾病, 其发病率之高, 危害之大, 给患 者和社会造成了沉重的经济负担和社会负担 在我国, COPD 所造成的疾病负担远远大于西 方发达国家, 这主要与COPD 危险因素的控制 情况及我国卫生经济负担分布不均、COPD 防控措施不到位有关
Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration--2014. Am J Health Syst Pharm. 2015 Jul 1;72(13):1119-37.
全国首家，创建于2012年7月，药师于2013年3月加入
采用多学科合作的团队式医疗模式，根据更年期女性生理特 点，进行全身系统性检查，全面客观评价更年期状况，为更 年期女性提供多系统、多学科的全面和个体化诊疗方案。
更年期综合管理门诊一日流程
向患者介绍流程和 表格填写要求，测 生命体征
药物咨询、营养咨询 （同时进行）
发表首篇报道 1989年Hepler和Strand提出pharmaceutical care的概念
美国门诊药学实践发展的启示
1990年综合预算调节法案：药师要询问患者他们是否想 要和药师讨论他们的新处方 1990s-2000s在慢病管理和疾病预防中，门诊药师成为医 疗团队中的重要成员
– 美国退伍军人事务部（VA）发布指南，专业临床药师在门诊为患者提供 抗凝或其他慢病治疗服务。1995年起VA内允许专业临床药师独立处方权
为什么要建立药师门诊
医疗团队对药师的需求
中国目前专科药师门诊Hale Waihona Puke Baidu况
开设有药师参与的专科门诊势在必行
已开展的有药师参与的专科门诊的专业少 已开展的有药师参与的专科门诊的医院数量少、 时间短 各专业各医院无可参考的专科药师门诊规范
中国专科药师门诊所存在的问题
服务模式各具特色，但具体内容不够全面
有一定数量有资质的药师，但经验参差不齐、 服务质量不一 临床药师的药学专长和作用没有得到充分发挥 资质和收费问题函待解决
药师参与门诊疑难病会诊
2013年11月 - 2016年7月门诊疑难病会诊运行72 例，其中药师参与2例
病例一：糖尿病肾病患 者妊娠期安全用药问题， 会诊专家：妇产科医师、 内分泌医师、肾内科医 师和临床药师 病例二：妊娠期妇环女 使用环孢素剂量调整问 题， 会诊专家：肾内科医师、 产科医师和临床药师
经济结局（治疗费用）
300
周一下午
风湿免疫科、医学影像科
300
周四下午 周三下午15 点 周二下午
呼吸内科、胸外科、医学影像科、 800 病理科、放射治疗科 普通外科、医学影像科、介入血 管外科 500
筹备中的MDT门诊：肺间质病、小儿神经肌肉病、小儿肾脏联合门诊………
MDT门诊出诊现场
一日门诊—更年期一日综合管理门诊
周一、二、四上午 200-250例/月 周三上午 90-100例/月 周一下午 150-170例/月，血小板 功能测定3-7例/月 周一下午 1-2例/月 周三下午 1例 / 月 周三全天 15-30例/月 周二、三上午 3-5例/月 周四上午 15-35例/月
药师门诊服务患者数量
药师参与门诊疑难病会诊
药师参与简易门诊（筹备中）
与老年内科联合建立减药门诊
特点
合并疾病种类多
联合用药种类多
亮点：老年医学与临床药学的结合 重点
多重用药的获益与风险评价 老年患者药动学与药效学改变
基于基因多态性的个体化用药
服务效果评估
临床结局（治疗效果、安全性）
人文结局（患者满意度、医护满意度）
– 药师执业不局限于有医生的场所，1996年Asheville项目由保险公司和药 师组成，为糖尿病患者及其他慢病患者提供服务 – 1994年华盛顿州允许药师接种疫苗，截至2009年所有州通过 – 1999年ASHP发表“药师在初级医疗中的作用的声明”，提高药师在合 作药物治疗管理（CDTM）的作用
美国门诊药学实践发展的启示
2000年以后，门诊工作范围包括但不局限于：多疾病不
同阶段下的综合药物管理、MTM、药物咨询等，内容和
范围不断深入 获得非药师组织支持：2002年，American College of Physicians–American Society of Internal Medicine发表 声明支持医生-药师合作。2012年疾病控制预防中心发布 与药师合作预防和控制慢性疾病项目指南 2011年BPS进行首次BCACP 考试（Board Certified
药师参与MDT门诊
MDT（ Multidisciplinary teamwork ）门诊
形式：在固定时间、固定诊室，固定专家团队同时接诊患 者，就诊后形成统一诊治意见，共同署名 疾病特点：针对某病种，讨论制定最优诊治方案 挂号方式：初诊科室推荐患者就诊，或患者自主预约挂号 收费：药师100元/学科
2015.11 支架随 访门诊
2015.12 抗感染 医师-药 师联合 门诊
药师门诊工作形式及内容
药师门诊 肾病一体化门诊（一体化门诊） 工作量 周四下午 工作内容 用药咨询 吸入剂使用指导，健康宣教 用药教育、剂量调整 依从性评估、用药教育、用药咨询 用药咨询，抗血小板药物药效评估 治疗方案、用药咨询 治疗方案、用药咨询 用药教育、用药咨询 用药咨询 用药指导、用药咨询、剂量调整
Ambulatory Care Pharmacist)
药师价值实现路径-美国ACCP 2014
任职资格
参与临床治疗过程：评估、评价、制定、实施 记录文件 协作方式和权限 专业发展和能力维持 专业化和职业道德 科研和学术活动
其他责任
美国药师参与门诊工作情况
门 诊 或 初 级 医 疗 诊 所