2014年1月19日佛手老师《伤寒论》复习第16课

2014年1月19日佛手老师《伤寒论》复习第16课第13条原文解读
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻呜，干呕者，桂枝汤主之。

太阳中风，“风”性属“阳”而主“动”，为百病之长，且轻扬疏泄。

在风的广义致病因素中，是内含有厥阴失潜之阳、少阳热郁之火的概念。

是与《内经》中的“煎厥与薄厥”者，同类归属，都为用阳处于悍的阶段。

太阳中风者，正阳奋起御邪。

正邪之气相搏，临症出现“脉浮，头项强痛，发热，汗出而且恶风寒”是也。

太阳中风邪之气，“发热汗出，营弱卫强”者，表阳释放中的热量，既驱邪气，也释阳气；热量蓄滞后，内含有大量的水阴之气，故“发热”者，必有水阴之气的参与，否则成为厥阳独行。

即论中所曰：“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阳无阴故也”。

即《内经》所曰：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥；目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止。

阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥”。

顺便解释一下：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥”，指的是用阳处悍的阶段。

“者”，语气助词。

“张”，亢奋；“精绝”，指阴精耗损之意，泛指血亏及汗血水津，即阴与阳的载体。

精血是在用阳悍的情况下，受到亏损。

“辟积”：中医术语，指病邪积聚。

“于夏”：在夏天。

“煎厥”：古病名。

指内热消烁阴液而出现昏厥的病症。

多因平素阴精亏损，阳气亢盛，复感暑热病邪的煎迫而致。

临床表现：“耳鸣、耳聋、目盲”、甚则突然“昏厥”，病势发展十分急骤。

“目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”。

“目盲”，指眼睛看不见；“耳闭”，指耳朵听不见；“溃溃乎”，形容水流冲决河堤的样子。

“都”（水泽所聚谓之都。

——《水经注·水文注》）通“渚”（小洲曰渚。

——《说文》引《尔雅》传:“渚,小洲也。

”），此指防水之堤；“汩汩”：gǔ，音“古”。

水流涌泄不止的样子。

“阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥”。

“形气绝”，指身形和精气受到极大
的损耗；“菀”：古同“蕴”，郁结，积滞。

yun，(音“郁”。

茂盛，集结此处应理解为郁积)；“于上”：在人体的上部；“薄厥”：薄同搏字，病症名。

因大怒而迫使气血上逆所致。

可出现卒然“厥逆、头痛、眩扑”等症，应等同于西医所说的心梗或脑中风类病患。

此表阳受风阳邪气而蓄积郁滞者，则“发热”导致“汗出”，“汗出”而又“发热”不退，损伤津液。

“发热”是积极主动的，是属于正邪相争的结果；“汗出”则是被迫与消极的，所以“汗出”也是“发热”的另外一种散热的方式，是正气受邪后“中风”出现的一个病机，二个代偿反映点。

正似《内经》所曰的：“溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”的境地，汗出而发热不退是也。

“元阳”受“邪气”的调谴，出于“表阳”，以御“邪气”则“发热”。

“发热”者，正邪相搏之势，更况正与邪气者，势必不两立。

“发热无汗”时，是“表阳”闭敛。

营阴卫阳者，不得宣通透泄；“发热汗出”时，“表阳”失固，营阴卫阳处于释放。

“汗出”与“无汗”者，皆是指具体的名词“营气”。

“汗出”是损营气，“不汗出”也损营气，因为营气在邪气的作用下，失去温运滋养的功能。

“阳浮而阴弱”者，即“营弱而卫强”的互文见义之词。

阳浮弛于受邪之域，以“发热”的病态出现于临床。

“太阳病”三个字，这里均内含有“太阳中风”提纲意义。

“阳浮者，热自发”。

是阳浮弛于表中之表阳，即邪气所调出来的元阳之气者，处于受邪气之域。

这域所就是表中之表阳的太阳之境地。

“发热”代表着正阳之气的加临，正邪之气相搏，形成“发热”之势。

即论中所曰：“发热恶寒者，发于阳”是也。

“脉浮，头项强痛而恶寒”者，是发为三(个)阳中的太阳之为病是也。

“阴弱者，汗自出”表阳在邪气的作用下，正阳之气以“发热”之势态出现于临床。

如果“发热无汗”者，是正阳之气闭敛，表阳不能宣泄，属于麻黄汤的治疗范畴。

今“发热汗出而恶寒”者，表阳病中的热量蓄积，蒸发体液为“汗出”。

此蓄积中的热量与“汗出”成正比，不也正是“辟积于夏之阳气”处于汩汩乎吗？
“发热”者，当随“汗出”而解，是以“汗出”代表着营阴的“柔”性，并非真正意义上的“营阴”处于“弱”性。

柔与弱者，皆营阴的代名词是也。

柔性之“阴弱”者，“汗血水津”的用阳处于阴柔弱的阶段，是在阳气的作用下，体阴处于弱的状态，以济表阳“发热”之刚性。

论中称为“阴弱者，汗自出”，这个“阴弱”者，亦“汗出”的代名词，与“阳浮者，热自发”，者，是内含有“水阴津血”的“柔”性；在相对比较中，以见其寓意中的“发热”体征，并非真正意义上的“阴弱者，汗自出”者，为“阴虚且弱”的三阴之为病。

“阳浮”者，蓄积中的热量，随着邪气的驱散，产生一种自卫性质的“发热汗出恶寒”的症状；“发热”者，既是阳气蓄积，也是阳气的耗散；“汗出”是热量的蒸发，也是营阴的供给，也属阴液的亡失；“汗出”同时也是“发热”的另一种表现。

“太阳中风，阳浮而阴弱”，是表阳中的太阳病，处于阳气的浮释，“汗出”阴液供济处于代偿的状态。

“阳浮者，热自发，阴弱者汗自出”，是太阳中风之病因病机。

卫气弛张，表阳浮弛松缓，阳火并着邪气而处于“发热”的症状。

即“阳浮者，热自发”，是强调阳浮于三（个）阳中的表中之表阳（太阳）。

“太阳”者，并非理论中所曰的“大阳、巨阳”之称谓，是指邪气的概念。

即山西名中医刘绍武先生所曰：“邪气去，也就无所谓存在太阳病的必要。

所以站在邪气的角度上去分析时六病呢？并不是六经，脏腑，三焦，气化，卫气营血的理论。

因为病邪气去后，六病就不存在了；阴与阳的波）频恢复了新一轮平衡，也就没有了六病的概念。

但其它的生理基础仍然存在，如经络中的六经，三焦，五脏六腑等同时仍然存在。

此营阴柔弱，里阴里阳充沛，从容和缓。

阴水并着邪气的发热而处于“汗出”的症状，也即《内经》所曰：“阳加于阴，谓之汗”。

又曰：“体若燔炭，汗出乃散”。

这个“燔炭”呢？正是论中所曰之“发热汗出”之意。

即“阴弱者，汗自出”，是强调阴液的供给，“汗出”是“发热”的另一种方式。

这里“阳浮”与“阴弱”相对，“阳浮”并非真正的阳气浮散亡失；这个“阴弱”并非真正意上的阴气虚弱，二者均是在表阳处于强势的邪气下，体现出来的“太阳中风病”的病因病机。

是属于“卫强，营柔，阳浮，阴弱”的广义“中风”的范畴；狭义的讲就是表阳中的“太阳病”处于“卫营失和”的状态。

我们前面讲过，“营卫”言其滋养，“气血”言其流行，“阴阳”言其归属，“表里”言其内外，“水火”言其征兆，“正邪”言其体用，既是属于表阳性的，也是属于是全身性质的。

“阳浮者，热自发”，体现了表阳中的用阳处于悍性的自卫与散热状态。

“汗出”者是“发热”处于释放的一种方式，是“太阳中风病”一个病机中的二个同等级的症状是也。

太阳中风邪之气，风性轻扬疏泄，导致“阳浮而阴弱”。

“阳浮者热自发”，代表着正阳之气者处于御邪状态；“汗出”是“发热”的并发症状，“恶寒”者，才是邪气具体表现。

表阳中热量蓄积不断的递增，“发热”症状中，所含的水分不断的在供给中被消耗，“发热”随“汗出”而处于释放，“汗出”随“发热”而处消耗，表阳失去了营卫的固护而产生“恶寒”的症状。

“发热”者，阳弛缓于表阳而不能温煦，“汗出”者，阴营外泄而不能滋养。

“发热汗出”者，正是表阳处于释而不能收敛的过程，表阳不断的失去温煦滋养，阳气随“发热”而释放，阴液随“汗出”而损伤，在表阳中的门户（魄门）洞开，形成“太阳中风”病。

此“太阳中风”者，是表阳受风阳之邪气，与现在的心脑血管病变之理也是同等级的。

因为我们在开讲桂枝汤法中风病症序幕中，已讲了“太阳中风”是递属三（个）阳中风阳邪气的总概念，三（个）阳中是内含乾阳离火的，其中有形的营血上并于无形的风阳气热，即《内经》所曰：“大怒，则血菀于上，使人搏厥”。

皆是用阳处于悍性的病态，无非一个处于急性发作期，一个处于慢性的消耗期，是殊途同归的内损着共同的物质基础，即“汗血水津髓”是也。

太阳中风阳邪气，元气应邪气之所谴御邪气于表阳，处于释放的阶段。

即《金匮要略·中风历节》篇所曰：“若身和，汗自出，为入腑，即愈；若唇口青，身冷，为入脏，即死”。

此太阳中风阳邪气，处于“身和汗出”的缓释阶段，“沉滑而大的脉”象处于“汗出”与“身和”的缓解阶段，如果是续继释放呢？是可导致“中风”的脱症，论中就会出现桂枝加附子汤方症、真武汤方症、参附汤方症当温而敛之。

若风阳邪气不能处于释放呢？“脉沉滑而大，实气相搏”的正邪相搏阶段，邪无去路，上拼就是导致“中风”的闭症，就会出现大青龙汤、麻黄汤、小续命汤、桃仁承气汤、抵当汤的方症，开而泄之，不致邪气顺传阳明，逆传心胞，这些不也正是为中于风阳之邪气者给以出路嘛。

这又与国医大师任继学前辈所说的：“开窍醒脏，通腑泻热，破血通经”之理相衔接吗？
“释”者，值得注意的是：“外宣，内通，中枢”的总概念。

在太阳者，表示着“表阳”之气正秉赋着“元阳”之火，处于释放温热的功能，以御邪气。

“发热”在驱邪气中，持有“汗血水津”之源者，即“汗出”是也。

故“营弱卫强”者，既指风阳邪气也秉正阳之气的概念。

“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”，是名词中的“营卫，气血，阴阳”者，皆是处于名词活用为动词范畴。

桂枝汤方症中的“表阳”处于“释而不能固敛”，与麻黄汤方症中的表阳处于“固敛而不能释放”刚好形成正比，均是属于“太阳病”者，用阳处于悍的阶段相对而论之，并没有严格的虚与实之分。

当桂枝汤的“释而不敛”至深时，就是桂枝甘草汤的方症。

以甘温载摄汗血水津之阴，以秉三（个）阳中的“二阳（胃气）”。

麻黄汤的“闭敛”至深时，就会出现芍药甘草汤的方症，以苦甘载还水津之阴以赋三（个）阳中的“二阳（胃气）”。

使阴与阳者，皆得津液之载体而秉“胃气”生根发源。

“表阳”处于“释放”时，可以把“三阳，二阳，一阳”，一直“释放”到三（个）阴中的任何一阴之为病的，这是指邪气内陷虚化。

“表阳”处于“闭敛”时，可以把“三阳，二阳，一阳”，一直“闭敛”到三（个）阳中的任何一阳之为病的，这是指邪气内陷热化。

“啬啬恶寒”，形容“恶风寒”，怯弱畏惧之象。

“淅淅恶风”，形容“恶风寒”，如被冷水浇其身而抖动之状。

“翕翕发热”，形容“体表潮湿闷热”之状。

“啬啬恶寒”者，表阳中的汗出肌疏，邪气加临的表现。

“淅淅恶风”者，风阳邪气，处于疏泄中而又有欲内陷三阴。

“翕翕发热”者，邪气有闭而化热之势，有从阳化热之虑。

“鼻呜”，阳气不能通透于窍门，言外之意，除“鼻呜”外，诸窍门均有受邪气而不能通透，就是太阳病中的“头痛”者。

也是属清空之窍门，这又是省笔之法，这与《内经》中的：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳，天地之间，六合之内，其气九洲，九窍，五脏，十二节，皆通乎天气”。

此天气者，是属于生理中的阳气，是秉赋于“君火以明，相火以位”的概念，在论中是指邪气处于表阳中的概念。

风邪加临，窍门即随之不通。

头口鼻眼咽毛孔及二便等诸窍者，均可以聚“津”为“湿浊”之气，滞塞为“涕泪咳痰俱出，呼吸不利时，发出的鸣响”。

这里以“鼻呜”代之者，是具有代表临床意义的，也暗喻麻黄汤法的开宣通透之法的伏笔，与后世医家所说的外感病毒是内藏于鼻窍之中，是有同工异曲之妙的。

在临床中听一听呼吸声，如果“声音很浓重”，说话也带有“痰浊之鼻音者，就意味着得了外感邪气。

“干呕”，风阳上疏，邪不停留，太阳不开，二阳不降，一阳不枢，如同大气压顶，迫使“二阳”失去和降，发生“干呕”。

“干呕”者，无呕吐之物，也寓有“正阳”之气者，奋起御邪的概念，随“干呕”而助正驱邪之义。

因为“呕”者，有“汗”之意。

“呕”者，呕吐出有形病理产物，释放出无形之阳之理。

“阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”者，是言太阳中风的“病因病机“，并不是言太阳中风的脉象。

因为太阳中风的主症，是“汗出”，病邪性质是“中风”，脉象是“浮缓”，与太阳伤寒“脉紧”者，在相提并论中互为比较之。

山东中医药大学姜建国教授曰：“阳浮而阴弱者，如果是论脉者，医圣必定是要冠以脉字的”。

如论中讲的“脉阴阳俱紧，脉阴阳俱浮”，“脉阴阳俱停”等等，皆是指脉中的阴与
阳的含量是相对而言的，并非指阴与阳处于质变的过程。

“阳浮而阴弱”，“营弱卫强”者，均是言症状中反映出来的病机，是互文见义之词。

方用桂枝汤法者，在广义的调和中代表着阴与阳各自的秉赋之性而同属归类着，如“阴阳，气血，营卫，表里，上下，内外，水火，左右，内外，南北，男女等等”。

后世也有将桂枝汤法演义为“朱雀汤”的说法，狭义的讲使“表阳”中的“营阴与卫阳”和谐乃愈。

当我们深入论中时，随着邪气的加临的程度，桂枝汤法即随着邪气的倾斜度，随症进行着加减应用，出现以桂枝汤法为代表着的症候群。

桂枝汤方药
桂枝三两，芍药三两，甘草二两炙，生姜三两切，大枣十二枚擘。

上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，温服一升。

服药须臾，喝热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身絷絷，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。

若一服汗出病差，停后服，不必尽剂，若不汗，更服，依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽，若病重者，一日一夜服，周时观之。

服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服之二三剂。

禁生冷，粘滑，肉面，五辛，酒酪，臭恶等物。

方解：《难经》曰：“损其心者，调其营卫”，可惜有论而无方。

桂枝汤呢？正是为调和营卫而设。

（《素问·阴阳应象大论》）曰：“天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能（胎）始也”。

以论阴阳动态观。

从桂枝汤的配伍来看，“桂枝、生姜、甘草”组成辛甘温阳之气；“大枣、芍药、甘草”组成甘苦滋阴之液。

清代名医陈修园曰“桂枝，生姜，甘草配，总调一身之阳；芍药甘草，大枣伍，以和一身之阴”。

使用桂枝汤调和“营卫”是其微观，调和“阴阳”是其宏观。

“桂枝，生姜”助阳调卫，使表阳充沛，释出阳热以驱散风邪。

“大枣，芍药”助阴以和营，使营阴盈盛，表阳津血有余以助“发热汗出”中的津液，是用阳和阴，体阴和阳的概念。

从宏观生理上看，是以三（个）阳中的“太阳”者，相对于三（个）阴中的“太阴”。

表阳中的营卫之气者，正是源自“太阴”中津液。

三阳中的太阳与三阴中的少阴为表里，邪气所调出来的元阳之气者，正是少阴生理中所内藏的命门之火。

所以论中有“本太阳病下之，因而“腹满时痛”者，桂枝加芍药汤主之，“大实痛”者，桂枝加大黄汤主之”者为佐证。

在少阴病篇有“少阴病，得之八九日，一身手足尽，热在膀胱，必便血”者，正是少阴病，从里阳充沛，迫使邪气化热，从里出表从阴
出阳的概念。

太阳病在表，太阴津在里；太阳邪气在营卫，少阴元阳之气作支撑。

表与里相配合，阴与阳相对平衡，就是一二三辨症大法的三步同时进位法。

方中“生姜大枣合甘草”者，以助“太阴”的升发，使津液化为营卫之气。

这些“营卫，气血，津液”者，均是有赖于谷气的供养。

这样桂枝汤法呢？就形成了“太阳”与“太阴”的“阴”与“阳”相对，“太阳”与“少阴”相表里同步之法。

表阳症中的“发热”，正是卫阳的释放。

卫阳的释放虽以驱邪气为主，但其损及的正是与“太阳”相表里的“少阴”之阳气。

因为是邪气把深藏的“元阳”之气调出到受邪之域，处于“释而不敛”，最终邪气也易内陷三（个）阴中的任何一阴，与之相表里的是“少阴”之为病者，就是“少阴病”。

与之相对中的就是“太阴病”。

虚阳浮越，阳郁火、阴凝寒就是半表半里的阴症“厥阴病”。

从桂枝汤的配伍意义中，我们就会发现三进位法，是属于立体空间进位法的。

是属于阴阳与表里相对展开而进入到论中的深处。

桂枝汤法“阴”与“阳”随着邪气的频率振荡而出现，桂枝加桂枝法、桂枝去桂法、桂枝汤去芍药法、桂枝汤加芍药法、均是在对立统一中进行展开的。

当桂枝汤调和“营卫”时，“乾中阳离中火”得以温馨；当桂枝汤调和“气血”时，“坤阴坎水”得以静养；当桂枝汤调和“阴阳”时，“坎离，水火，精血，乾坤，升降”得以衡定，形成中流砥柱中的冲和之大气，所以桂枝汤称为群方之首。

方中“桂枝”温补“阳气”，加“生姜”充沛阳气的温馨，调旺“乾中阳离中火”。

得“甘草”者，辛甘温化，阳释温热中的“卫气”，得以秉有“二阳”中所藏的“胃气”。

否则“释而不敛”，就会成为桂枝甘草汤的方症。

“芍药”通透“阴气”，加入“大枣”以充盈阴气的滋养，调开“坤中阴坎中水”。

得“甘草”者，甘苦坚阴。

阳释温热中的“营气”，得以赋有“二阳”中所藏的“胃气”。

否则“释而不固”，就会变为芍药甘草汤的方症。

因为“阳”处“释”，而终以损“阳气”为主；“阴”失敛，终以损“阴气”为务。

桂枝三两，芍药三两，生姜三两，均是站在三位数的量上，去配对三（个）阴与三（个）阳总数的概念。

当“阴”与“阳”中的邪气，互相间处于倾斜时，桂枝汤方中的量，也随时依“脉症病治”法而处于病态中的倾斜之度，以对应临床中所需要药量与对称中的病机，使治疗中的靶点具有明显精确度，以完成“阴与阳”的再次平衡。

如桂枝加桂枝汤，“桂枝”加至五两时，就是调拨三（个）阳之总和，以平复阴寒之冲逆。

如果是“腹中痛”时，以“芍药”的量加至六两，以和阴血之凝滞。

桂枝汤加桂是“以阳和阴”法，桂枝汤加芍药是“以阴和阳”法。

更重要是服桂枝汤后，啜（chuò)以“热粥”。

既资谷气之源，也助热气之温馨。

且谷气者营卫之源头，说明“阴与阳”的载体者，正是秉承着“胃气”。

与清代的大医学家陈修园所说的“存津液，甘守阳”相合。

这里突出桂枝汤法的“阴与阳”相对性、表里性的中间媒介者，是始终贯穿于论中的“胃气”。

“禁生冷，粘滑，肉面，五辛，酒酪，臭恶等物”者，就是要保持桂枝汤药力的正常发挥，不增加胃气温运的负担，使“正汗止，邪汗出乃愈”。