家庭健康档案

家庭基本情况

个人健康档案

特殊职业病危险因素接触史 1.否2.是：□

个人健康档案

1.阴性

2.阳

心电图

性___________________________________________________________________ □

肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形11.其它

病史

有地方 病

患病类型

1.包虫病

2.碘缺乏病（大脖子病）

3.氟中毒

4.砷中毒

5.其它 □

是否治愈

1.否

2.是：治愈时

间

□

家族

父亲 □ / □ / □ / □ / □ / □

母亲

□ / □ / □ / □ / □ / □

子女 □ / □ / □ / □ / □ / □

兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □

间 □

是否患

史 1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病4.恶性肿瘤5.过敏症6.精神分裂7.结核病 8. 病史

1.否

2.是：患病时 遗传 1.无 2.有：疾病名

有无 1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾

5.智力残疾

6.视力

残疾

残疾 7.精神残疾 残疾证号

是否吸烟

1.从不吸烟

2.已戒烟

3.吸烟

吸烟 开始吸烟年龄

戒烟年龄

开始吸烟时间

戒烟原因

吸烟量

1.偶尔

2.少量

3.经常 是否饮酒 1.从不饮酒2.是3.已戒酒

饮酒

开始饮酒年龄 戒酒年龄 开始饮酒时间

戒酒原因

个人健康档案

现住址邮政编码所属派出

所

所属居委

会

特殊类型1.低保2.特困3.残疾4.医保签约5.持慈善卡

人群6.离休局级干部7.其他_________________________ □

心电图

初潮年龄 岁 天（持续天数）/ 天（间隔天数）绝经年龄 岁

1.无 有：

2.青霉素

3.磺胺

4.链霉素

1.高血压

2.糖尿病

3.冠心病

4.恶性肿瘤

5.脑卒中

6.C0PD

7.结核病

8.精神分裂症

老年人

躯体活 1.无依赖2.轻度依赖3.中度依赖4.重度依赖 动能力

心肺听 1.阴性 2.阳

肝脾触 1.阴性 2.阳

胸部透 1.阴性 2.阳

1.阴性

2.阳

生育 孕（）产（）

月经 物过

5.其他过敏物 患病 9.肝炎10.其它 □确诊时间 □确诊时间 □确诊时间

□确诊时间

手术1.无2.有：名称1 时间/名称2 时间

外伤1.无2.有：名称1 时间/名称2 时间

输血1.无2.有：原因1 时间/原因2 时间

1.否

2.

是否到过地方病危险地区

是□

1.高血压

2.糖尿病

3.冠心病

4.恶性肿瘤

5.过敏症

6.精神分裂

7.结核病

8.

肝炎9.脑卒中10.先天畸形11.其它

遗传1.无2.有：疾病名

病史

有无1.无残疾2.听力残疾 3.言语残疾4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾残疾7.精神残疾残疾证号

吸烟是否吸烟 1.从不吸烟2.已戒烟3.吸烟

个人健康档案

特殊职业病危险因素接触史 1.否2.是：□

家庭成员主要健康问题记录

家庭成员主要健康问题记录

接 诊记录

个人档案号：□口 - □□口- □口- □□口-

接诊日期:

姓名:

□ □

就诊者的主观资料（主诉、咨询问题和卫生服务要求等）：

就诊者的客观资料（查体、实验室检查、影像检查等结果）：

评估（根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象或疾病诊断或健康问题评估）：

处置计划（包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等）：医生签名：

接诊记录

接诊日期：

就诊者的主观资料（主诉、咨询问题和卫生服务要求等）：

就诊者的客观资料（查体、实验室检查、影像检查等结果）：

评估（根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象或疾病诊断或健康问题 评估）：

姓名:

□ □

个人档案号：□口 - □□口- □口- □□口

-

处置计划（包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等）：医生签名：

转诊记录

住院记录

住院记录

家庭随访记录表姓名：

家庭随访记录表姓名：

长期用药明细表

长期用药明细表

疫苗接种情况

姓名：个人档案号：□口- □□口-□口- □□口-□口

疫苗接种情况

姓名：个人档案号：□口- □□口-□口- □□口-□口

高血压和/或糖尿病患者年检表

其他

年不良生活方式改善目标:

检

目

标

下次年检日期

家庭档案编号：□口-□□口- □口- □□口

新疆生产建设兵团

城市社区和团场卫生服务

家庭健康档案

师

（市）：___________________________________________________

团（街

道）: ____________________________________________________

连（居委

会）： _________________________________________________

地址： ___________________ 路____________ 号___________ 小区

____________ 栋__________ 单元 ____________ 室户主：__________________________________________________

家庭电话： ____________________________________________________

建档机构： ____________________________________________________

责任医生： ____________________________________________________

建档人： ______________________________________________________

建档日期： ____________________________________________________

新疆生产建设兵团农十二师卫生局监制