PBCAIH重叠综合征诊断和治疗

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2023自身免疫肝病重叠综合征的诊治

2023自身免疫肝病重叠综合征的诊治自身免疫性肝病是一类由肝脏免疫反应介导的非传染性慢性进行性肝脏炎性疾病，以肝脏病理损害和肝功能异常为主要表现，其发病机制尚未阐明。

在疾病的同时或不同阶段相继出现两种单独类型的自身免疫性肝病者称为重叠综合征，其诊断与治疗是目前研究的热点与难点。

自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(AUtoimmUnehepatitis,AIH).原发性胆汁性胆管炎(Primarybi1iarycho1angitis,PBC)x原发性硬化性胆管炎(Primarysc1erosingcho1angitis,PSC)x IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-re1atedsc1erosingcho1angitis)z其发病机制与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱相关。

部分患者同时出现两种疾病的临床表现，称为重叠综合征，与单一自身免疫性肝病相比，其诊断相对困难［1］。

PBC-AIH占10%~20%,PSC-AIH占7%~14%,PBC-PSC少见，仅个案报道［2-7］。

PBC-AIH重叠综合征早在1976年已报道PBC患者肝脏病理中界面性肝炎的表现，且ANA 或SMA阳性［8,9］。

其生化、免疫等指标介入PBC和AIH之间。

有学者认为f PBC-AIH重叠综合征可能使PBC患者具有AIH 的遗传易感性［5］。

PBC-AIH重叠综合征在组织学上的免疫表型与PBC相似提示其可能是PBC的变异形式［6］。

PBC-AIH重叠综合征目前被称为具有AIH样的PBC;其具体发生机制、是否是一个独立的疾病，尚不清楚。

PBC-AIH重叠综合征的诊断标准为国际最常用的〃巴黎标准〃，需同时满足两种疾病诊断标准3条中的2条［10］。

A1ι∙Mt3OMtOtScrt∣∙mIorWCft，・•・・R⅛M∣yM1aryJotnfMh AtftoM1WVMh∙ρβNU∙A1>>2t U1NorOT>IsU1H [ MT>9∙U1NAMA»1⅜∙IgQβ∙n<n I M⅜>2t U1M oβASMApo∙∙v∙yn»W∙wctMemonMMo*βfy MDdOfWWWIMon∙*t∙KM>^我国患者采用〃巴黎标准〃诊断率低。

2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容

2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容2021年5月4日，亚太肝病硏究学金APASL ）官方杂志Hepatology International在线发布《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》（简称《指南》），内容涵盖亚太地区自身免疫性肝炎（AIH ）患者的流行病学、发病机制、病理学、诊断、治疗，以及自然史、预后和生存。

《国际肝病》特此整理《指南》要点，供读者学习参考。

该《指南》由亚太地区权威临床医生联合撰写，对不同于西方患者的特征作出了清晰阐述，在最终发布前进行了内部讨论和外部审查。

我国北京大学第一医院王贵强教授为《指南》通讯作者之一,首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授、上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授、解放军总医院第五医学中心王福生院士、北京清华长庚医院魏来教授等多位中国专家参与编写。

AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白血症和肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。

虽不是常见疾病，但亚太地区的发病率却呈上升趋势。

尽管AIH病因和发病机制尚不完全清楚，但已知的是该病是遗传易感人群中自身免疫耐受能力下降的结果。

糖皮质激素和硫哩瞟吟是AIH 的标准治疗方案，应在确诊后启动治疗。

对于标准治疗无应答的患者, 应考虑采用替代疗法。

此外，肝移植可作为终末期AIH患者的挽救治疗。

《指南》分别从发病机制、病理学.诊断、治疗，以及自然史、预后和生存这五个方面给岀如下推荐或指导：01发病机制推荐：AIH的主要表现是慢性肝炎，也可以表现为急性发作，甚至急性肝衰竭。

因此，对于原因不明的肝功能异常的患者，应考虑为AIH。

02病理学推荐：肝活检对于AIH的诊断非常重要，但是由于没有特定的组织学标志，因此需要经验丰富的病理学家进行诊断。

建议通过HAI评分评估炎症活动的程度。

对于疑难病例，有必要与临床医生进行沟通。

自身免疫性肝病诊断和治疗

原发性胆汁性肝硬化（PBC)
诊疗
PBC诊疗基于3条原则：血清AMA阳性，血清胆汁淤积，肝脏组织病理提醒或支持PBC。一般符合2条原则高度提醒PBC诊疗，符合3条可明确诊疗。
首先需排除其他肝病，如患者有难以解释旳碱性磷酸酶升高（B超提醒胆管正常），需警惕PBC，进行 AMA检验及ANA、SMA等抗体和免疫球蛋白旳检验，必要时行肝活检，如AMA阴性，需行胆管成像排除原发性硬化性胆管炎。对于AMA阳性而碱性磷酸酶正常旳患者应定时监测。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
临床体现
影像学特点（MRCP、ERCP)：肝内、外胆道旳多种局灶性狭窄和扩张。弥漫性旳胆管狭窄, 间隔着正常胆管旳扩张,形成经典旳串珠状体现。
病理学特点：PSC最具有特征性旳组织病理变化是胆管周围“洋葱皮样”变化,体现为纤维组织围绕小胆管呈同心圆样排列。
原发性硬化性胆管炎（PSC)
试验室检验：可有血清转氨酶升高，碱性磷酸酶轻度升高；高丙种球蛋白血症，主要体现为IgG水平升高；血清中主要抗体有：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体1型抗体（LKM-1)、抗肝细胞胞浆1型抗体（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗体（SLA/LP)。有时可出现核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。
本身免疫性肝炎-原发性胆汁性肝硬化重叠综合征（AIH-PBC)
AIH-PBC重叠综合征一般分为2型：
一种类型为患者具有AIH旳组织学特征,但血清学上却具有经典PBC体现,如AMA-阳性旳AIH. 临床过程及对治疗旳应答与1型AIH较为相同;
另一种则为患者组织学特征为PBC但是血清学 AMA却为阴性,而抗核抗体和(或)平滑肌抗体阳性。
“洋葱皮”样纤维化虽是PSC经典体现，但阳性率不到10%；

重叠综合征病情说明指导书

重叠综合征病情说明指导书一、重叠综合征概述重叠综合征（overlap syndrome，OS）又称为重叠结缔组织病，指的是两种或两种以上结缔组织病同时或先后出现的疾病状态。

其发病原因暂时不明，可能与免疫功能异常、环境、遗传等因素有关。

本综合总有两种情况，一种是患者在同一时间内患有两种或两种以上结缔组织病；另一种是患者先后出现两种或两种以上结缔组织病。

随着对此病深入地认识，此病范畴已由6种传统结缔组织病，包括系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、进行性系统性硬化症（PSS）结节性多动脉炎（PN）和风湿热（RF）、扩展至结缔组织病及其近缘病，如贝赫切特综合征、干燥综合征、脂膜炎、韦氏肉芽肿与其他自身免疫性疾病的重叠。

其临床上主要表现为泛发性皮肤硬化、张口和吞咽困难、肺纤维化、四肢近端肌无力与肌痛、关节疼痛、肿胀甚至畸形等。

临床上常通过药物治疗缓解临床症状，防止病情进展。

英文名称：overlap syndrome，OS。

其它名称：重叠结缔组织病。

自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗效果体会

自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗效果体会自身免疫性肝病与遗传、自身因素有关，重叠综合征是指AIH、PBC、PSC（原发性硬化性胆管炎）之间超过两种疾病特征的表现，受诊疗规范与诊断技术不足等因素的影响，疾病控制效果并不理想。

为提高诊疗成效，本文对我院收治46例AIH-PBC 患者的诊疗资料展开回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料将我院收治46例AIH-PBC患者，当作实验对象，患者及家属均知情同意;排除其他系统性疾病、PSC、病毒性肝病等疾病患者。

其中男性22例，女性24例;平均年龄36.5±4.6岁。

其中AMA 阳性者14例，SMA阳性者16例，AMA与SMA均阳性者16例。

按照肝炎纤维化（S）与炎症化（G）分级，其中G3S4程度2例，G3S3程度4例，G2S2程度5例。

该研究经过伦理委员会批准。

1.2 方法1.2.1 诊断方法患者均经过CT、B超、生化检测与病理检查，PBC诊断标准1/ 5如下：①GGT≥5倍或ALP≥2倍常规值上限;②血清AMA检测阳性;③通过肝脏学可见胆管损害。

AIH诊断标准如下：①GGT≥5倍或ALT≥5倍常规值上限;②AMA阳性或血清IgG≥2倍常规值上限;③通过肝脏学可见碎屑样坏死、重度界面肝炎。

AIH-PBC诊断标准：AIH与PBC诊断出现超过两项。

1.2.2 治疗方法临床治疗以缓解症状、改善组织学炎症、生化学指标为主。

利用生化分析仪，常规检测GGT、ALP、AST与TBil等肝功指标。

通过ELISA法完成肝炎标志检测。

AMA与SMA指标用间接免疫萤光法检测，常规检测IgM等指标。

11例患者在B超引导下穿刺取长度为11.5mm的肝组织标本，镜下行常规石蜡包埋与HE 染色操作。

治疗前签订知情同意书，告知注意事项与长短期副反应，强调依从性的重要性。

强的松初始剂量40mg/d，症状改善后，每周减少10mg剂量，4周内减至出初始剂量一半。

随后每周减少3mg左右，维持剂量5-10mg/d，或是隔日顿服10mg。

自身免疫性肝病的诊断和治疗研究进展

主要特征
ANA SMA 抗-LKM1 抗-SLA 抗-LC1 抗-LKM3 交叉反应自身抗体
DRB1 *07， DQB1 *0201
机
制
CTL-A4基因多态性 TNFA-2基因多态性
主要特征
其它遗传因子
TNFRSF6基因多态性 CD45基因突变维生素D受体多态性
非特异性
免疫细胞群的变化
Tregs 等
自身免疫性肝病的诊断和治疗研究进展
自身免疫性肝病

自身免疫性肝炎（AIH）
原发性胆汁性肝硬化（PBC）

原发性硬化性胆管炎（PSC）
重叠综合征 AIH-PBC,AIH-PSC,PBC-PSC 重叠常见
自身免疫性肝炎
(Autoimmune hepatitis，AIH)
自身免疫性肝炎是自身免疫反应引起的慢性肝脏炎性病
熊去氧胆酸（UDCA）治疗（15 mg/kg/d）,改善
PBC患者的生化指标，但对于是否可以议。
UDCA是否能延缓疾病进展、改善生存率取决于是
否能早期的生化改善。192例PBC接受UDC治1.5～
14年对UDCA治疗有应答（1年ALP下降大于基线40%
或正常）患者生存率显著高于无应答组。
AIH-PBC重叠综合征对免疫抑制治疗反应较好
AIH-PBC重叠综合征诊断标准

具备AIH和PBC诊断标准各三项中的两项 AIH三项诊断标准：ALT＞5ULN；IgG＞正常2倍或SMA阳性；肝活检门管区周围淋巴细胞浸润，中-重度界面性
肝脏炎症。

PBC三项诊断标准：ALP＞2ULN 或GGT＞5ULN ；AMA阳
变，以高球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征的肝脏疾病。

EASL胆汁淤积性肝病临床实践指南

建议 ·无其他原冈可解释的胆汁淤积性血生化指标升高．ＭＲＣＰ示有典型ＰＳＣ改变，在排除继发性硬化性胆管炎后，即可诊断为ＰＳＣ（Ｕ一２／Ｂ１）。肝活组织检查并非诊断ＰＳＣ所必需．但可用于评估疾病活动度和分期。 ·高质量ＭＲＣＰ显示为正常者（ｍ／ｃ２），需行肝活组织检查以排除小胆管ＰＳＣ。血清转氨酶和（或）
ＩｇＧ水平非对称性升高者，可行肝活组织检查以帮助判断伴发的其他疾病（ＩＩＩ／Ｃ１）。
·ＥＲＣＰ指征：若高质量ＭＲＣＰ仍不能确诊（ｍ／Ｃ２），ＥＲＣＰ有典型表现者可诊断为ＰＳＣ。伴发ＩＢＤ、高质量ＭＲＣＰ表现正常，且又高度怀疑ＰｓＣ者（１１１／Ｃ２）可行ＥＲＣＰ。
２．随访 ①ＩＢＤ和结肠癌风险：ＰＳＣ与ＩＢＤ密切相关，西方人群ＰＳＣ伴发ＩＢＤ的概率高达６０％～８０％。ＩＢＤ可诊断于ＰＳＣ病程的任何时期．但大部分患者的ＩＢＤ常先于ＰＳＣ发生。由于ＰＳＣ伴发的结肠炎多为轻度，有时甚至无症状，因此建议将结肠镜加活组织检查作为诊断ＰＳＣ的常规检查。ＩＢＤ患者需随访营养不良／ｈｅ瘤情况，ＰＳＣ合并ＵＣ的患者发生营养不良和结肠肿瘤的风险较单纯ＵＣ患者明显增加。②ＰＳＣ中的肝胆道系统恶性肿瘤：ＰＳＣ患者发乍肝胆道恶性肿瘤的风险增高．尤其是胆管癌（ＣＣＡ）。高龄、酗酒、吸烟和ＰＳＣ确诊前长期ＩＢＤ史、结直肠恶性肿瘤史可增加ＰＳＣ患者罹患ＣＣＡ的风险。建议 ·ＰＳＣ一经确诊，如不伴有ＩＢＤ（Ⅲ／Ｃ１），需行全结肠镜加活组织检查。对伴结肠炎的ＰＳＣ患者，自确诊ＰＳＣ（ｍ／Ｃ１）起，需每年（或根据个体情况每１～２年）进行１次结肠镜检查。 ·有胆囊异常者（１１１／Ｃ２）需每年行腹部超声检查。 ·目前尚无可推荐用于早期筛查ＣＣＡ的生化指标或影像学方法。临床提示ＣＣＡ可能时，建议行ＥＲＣＰ加细胞学刷检和（或）活组织检查（１Ｉ／Ｃ２）。３．治疗 ①ＵＤＣＡ：ＵＤＣＡ每天１０～１５ｍｇ／ｋｇ可改善ＰＳＣ患者的生化指标，部分患者可有组织学改善。 ②免疫抑制剂和其他药物：皮质类固醇和其他免疫

PBC

原发性胆汁性肝硬化
对UDCA生物化学应答欠佳的治疗生物化学应答欠佳的治疗甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）： Kaplan等对91例应答欠佳的患者，给予秋水仙碱治疗6个月，如果ALP无改善，加用MTX（0.25 mg/kg每周１次）。结果显示从加用MTX到最后一次随访，ALP、AST、病理学纤维化和炎症指数改善差异均有统计学意义。布地奈德（Budesonide）：近期的一项研究，评估布地奈德联合（6mg/d）MMF （1.5 g/d）及UDCA（13-15 mg/kg·d）治疗应答欠佳的PBC，结果15例患者中7例生物化学指标降至正常，6例部分应答，治疗3年后组织学炎症活动度及纤维化程度较治疗前显著改善。非诺贝特（Fenofibrate）：较早的日本学者的研究表明，非诺贝特可以改善生物化学应答欠佳的PBC患者的生物化学指标。近期美国及欧洲也先后报道了非诺贝特在生物化学应答欠佳PBC中的应用。Levy 等对20例患者进行队列研究，经过非诺贝特160 mg/d联合UDCA治疗48周后，ALP、AST、IgM显著下降，而胆红素和白蛋白治疗前后差异无统计学意义。Liberopoulos等将10例对UDCA应答欠佳的PBC患者随机分为两组，其中4例继续使用UDCA，另外6例给予非诺贝特（200 mg/d）联合UDCA（600 mg/d）治疗8周。联合治疗组ALP、GGT、ALT较基线下降，差异有统计学意义，而单用UDCA组生物化学指标治疗前后无改善。对UDCA生物化学应答欠佳的患者，目前尚无统一的治疗方案。2009年EASL指南建议可给予无肝硬化(组织学分期1~3期)者UDCA联合布地奈德(6~9 mg/d) 治疗 (III/C2)。目前仍需对免疫抑制剂联合UDCA治疗方案，以及其他治疗方案进一步进行设计合理的临床研究，以积累更多的循证医学依据。

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)

原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（２０２１）1概述原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC,旧称原发性胆汁性肝硬化)是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。

其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。

PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。

其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶(alkalinephos phatase，ALP)、Y-谷氨酰转移酶(gamma-glutamyl transpeptidase，GGT)升高，免疫学特点是抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibodies,AMA)阳性、血清免疫球蛋白M(im-munoglobulinM,IgM)升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。

熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acids,UDCA)是治疗本病的首选药物。

为进一步规范PBC的诊断和治疗冲华医学会肝病学分会组织有关专家，在2015年版《原发性胆汁性肝硬化诊断治治疗共识》的基础上,制订了《原发性胆性性胆炎(的断断治疗疗指南》,旨在帮助学师认识本病的临床特是,从而早期断断治范范治疗。

本指南的推荐意见按照GRADE系统对证据质量和推荐强度一行会级(表1)。

2流行病学PBC呈全球性会布,可发物于所关种族民族。

最近的荟萃分析⑴显示PBC发病率和患病率在全球均呈上升趋势，年发病率为0.23/10万~5.31/10万，患病率为1.91/10万~40,2/10万,以北美和北欧国最高，我国尚缺乏基于人群的PBC流行表1推荐意见的证据质量和推荐强度分级级相详细说明证据质量高(A) 进项步研究不长能改变对该疗效评估结果的长信度中国) 进项步研究有长能影响该疗效评估结果的长信度，且长能改变该评估结果低或非常进项步研究很有长能影响该疗效评估结果的低C) 长信度，且很长能改变该评估结果推荐强度强1级) 明确显示干预措施利大健弊或可弊大健利弱2级) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊似当病学数据。

原发性胆汁性胆管炎-自身免疫性肝炎重叠综合征诊治进展

∗基金项目:国家十三五传染病防治科技重大专项(编号: 2018ZX10715-005);北京市医院管理中心培育计划项目(编号: PZ2020030)作者单位:100015北京市首都医科大学附属北京地坛医院综合科第一作者:马莉,女,26岁,硕士研究生㊂E-mail:mamocha64@ 通讯作者:段雪飞,E-mail:duanxuefei@ ㊃综述㊃原发性胆汁性胆管炎-自身免疫性肝炎重叠综合征诊治进展∗马莉,高丽丽综述,段雪飞审校㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病,自身免疫性肝炎(AIH)是一种自身免疫反应介导的肝脏实质性炎症㊂该两种疾病共存于同一患者,称之为原发性胆汁性胆管炎-自身免疫性肝炎重叠综合征(PBC-AIH OS) ㊂PBC-AIH OS患病率低,较单纯PBC进展快㊁预后差㊂目前,其诊断标准的临床应用及治疗方案的选择仍有挑战性㊂本文对PBC-AIH OS的定义㊁流行病学㊁临床特征㊁诊断㊁治疗和预后的最新研究进展进行了综述,以期获得更深入的认识,为疾病的精准诊疗提供依据㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀原发性胆汁性胆管炎;自身免疫性肝炎;重叠综合征;诊治㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.02.038㊀㊀Diagnosis and treatment of patients with primary biliary cholangitis-autoimmune hepatitis overlap syndrome㊀Ma Li, Gao Lili,Duan Xuefei.Department of General Medicine,Ditan Hospital,Capital Medical University,Beijing100015,China ㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀Primary biliary cholangitis(PBC)is characterized by a chronic autoimmune intrahepatic cholestasis,and autoimmune hepatitis(AIH)is a liver parenchymal inflammation mediated by autoimmune reaction.When the two entities coexist in a given patient,we call it"PBC-AIH overlap syndrome(PBC-AIH OS)".The prevalence of PBC-AIH OS is low,but it progresses faster and has a poorer prognosis.The clinical diagnosis and the choice of treatment are still challenging. Therefore,in this article,we reviewed the latest progress in the definition,epidemiology,clinical features,diagnosis,treatment and prognosis of patients with PBC-AIH OS,in order to help the appropriate diagnosis and treatment of the disease.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Primary biliary cholangitis;Autoimmune hepatitis;Overlap syndrome;Diagnosis;Treatment㊀㊀自身免疫性肝病(autoimmune liver disease,AILD)是一组由自身免疫反应介导的肝脏疾病,主要包括原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC)㊁自身免疫性肝炎(auto-immune hepatitis,AIH)㊁原发性硬化性胆管炎(primary scle-rosing cholangitis,PSC)和免疫球蛋白G4相关硬化性胆管炎(immunoglobulin G4associated sclerosing cholangitis,IgG4-SC)等㊂同时具备两种或以上临床和病理学特征的疾病被称为重叠综合征(overlap syndrome,OS) ,包含PBC-AIH㊁AIH-PSC和PBC-PSC等,其中PBC-AIH OS最常见㊂与单纯PBC 相比,PBC-AIH OS患者病情进展快㊁预后差㊂若不及时治疗,发生肝硬化不良事件㊁肝移植和死亡的风险都显著升高㊂治疗上,除了熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)外,通常还需应用免疫抑制剂㊂由于其诊断标准的不确定性及临床医生对其认识不足,该病易漏诊㊁误诊㊂因此,本文对PBC-AIH OS 的诊治研究进展进行了综述,以便早期精准识别和治疗㊂1㊀定义及命名PBC-AIH OS指一个患者同时具有PBC和AIH两种疾病的主要特征,既存在PBC的胆管酶升高㊁血清抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody,AMA)阳性㊁进行性非化脓性肝内小胆管炎的特征,同时又有AIH的转氨酶升高㊁血清抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody,ASMA)和/或抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)阳性㊁高免疫球蛋白G(immu-noglobulin G,IgG)㊁界面性肝炎的特点㊂临床上将有这两种疾病特征的个体赋予了多种命名,包含 PBC-AIH OS ㊁伴AIH特征的PBC ㊁具有肝炎特征的PBC ㊁具有胆汁淤积特征的AIH 等[1-3],其中应用最多的是 PBC-AIH OS ,这一命名在1970年首次提出,后续也被美国肝病研究学会(A-merican Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)和欧洲肝脏研究学会(European Association for the Study of the Liver,EASL)认可和应用并延续至今㊂然而有较多患者虽有两种疾病共存的特征,但达不到指南中严格的OS诊断标准,因此2017年EASL在PBC指南[4]中提到的伴AIH特征的PBC 或许更加符合临床实践㊂2㊀流行病学目前,尚缺乏大样本流行病学调查,其在普通人群中的流行病学数据相对较少,临床中多在PBC人群中报道PBC-AIH OS的患病率㊂PBC呈全球性分布,其流行病学在世界范围内差异较大,TingtingLv et al[5]最近的一篇荟萃分析中发现,PBC全球综合发病率和患病率分别为1.76/10万和14.60/10万,欧洲㊁北美地区较高,亚太地区相对较低㊂多个文献[6,7]统计了亚太地区PBC的流行率,其患病率在4.75/10万到33.8/10万不等,并不低于国外文献报道㊂有文献[8]总结了1998年至2013年期间按不同诊断标准回顾不同年限的多项研究,发现在PBC患者中PBC-AIH OS的患病率在1.2%~25%不等㊂文献报道的患病率的广泛差异可能与种族差别㊁研究年代不同㊁流行病学调查设计㊁医疗水平差异㊁应用不同诊断标准等多种因素有关,最新的流行病学数据仍需要大样本的收集与统计㊂3　临床特征至今为止,PBC-AIH OS的发病机制尚不清楚,可能与遗传㊁环境等多种因素相关㊂PBC-AIH OS有其独特的临床表现㊁实验室指标㊁影像学及组织学特点,因此了解该疾病的临床特征,对其诊治有重要提示作用㊂3.1临床表现㊀PBC及AIH的临床表现多样,大部分患者起病隐匿,早期常无临床症状,因体检发现自身抗体或生化异常而确诊;部分患者起病急,因急性重症肝炎或肝衰竭而就诊㊂PBC-AIH OS患者可有PBC胆汁淤积及AIH肝细胞受损的共同表现,可出现乏力㊁皮肤瘙痒㊁嗜睡等不适,随着疾病的进展,骨代谢异常㊁脂溶性维生素缺乏和脂肪泻㊁高脂血症和皮肤黄色瘤等也有发生[9]㊂与单纯PBC或AIH相比,其进展更快且易合并其他自身免疫性疾病的特征㊂杨宁等人[10]发现PBC-AIH OS组黄疸㊁纳差发生率明显高于单纯PBC组(P< 0.05)㊂Yi Jiang et al[11]发现干燥综合征是PBC-AIH OS最常见的肝外自身免疫性疾病,并且PBC-AIH OS组相比于单纯PBC组㊁AIH组干燥综合征的发生率㊁肝硬化相关并发症(尤其腹水)的发生率㊁发生感染性休克的风险更高㊂因此,早期㊁全面的关注患者症状体征,并以此为提示完善后续检查,对早期诊治有重要意义㊂3.2实验室检查㊀单纯PBC生化指标改变以碱性磷酸酶(al-kaline phosphatase,ALP)㊁谷氨酰转肽酶(glutamyl transpeptidase,GGT)㊁IgM水平升高为主,AIH患者以丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)㊁谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)㊁IgG升高为主㊂因此当胆汁淤积和肝细胞损伤的特征共存于同一患者,应考虑PBC-AIH OS的可能㊂作为一种自身免疫性疾病,大量研究证明PBC-AIH OS 与多种自身抗体相关,尽管部分自身抗体不具有特异性,但抗体阳性成为诊断疾病的重要条件[12]㊂PBC-AIH OS患者可兼有PBC和AIH的特异性自身抗体㊂血清AMA特别是AMA-M2亚型阳性对PBC诊断有较高的敏感性和特异性㊂另外,部分ANA(例如sp100㊁gp210㊁抗P62㊁抗板层素B受体抗体等[13,14])阳性在AMA阴性时可作为诊断PBC另一重要标志㊂AIH患者中,可见ANA㊁ASMA阳性,另外该疾病中还可见抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体㊁抗肝肾微粒体抗体-1型和(或)抗肝细胞溶质抗原-1型等[15]㊂若一位患者血清中同时检测出上述两种疾病的相关抗体,应考虑OS的存在㊂然而,仅凭自身抗体阳性并不能直接诊断该疾病,如在部分健康人或其他肝病患者中也可见AMA阳性,多种结缔组织病中也有ANA的检出,因此,诊断过程中要结合患者血清学㊁免疫学及组织学多方位的指标㊂相反,部分患者可在病程全程中标志性抗体阴性,因此,密切随访㊁发现更多特异性抗体对诊断疾病有重要意义㊂目前随着检验技术的提高,临床中发现多种新型抗体㊂Himoto et al[16]研究中50%PBC-AIH OS 患者及15%AIH患者p53抗体阳性,PBC患者阳性率仅为2. 4%,这种阳性率的差异有助于PBC-AIH OS的鉴别㊂抗dsD-NA抗体与PBC-AIH OS相关(PBC-AIH OS为37.5%,PBC 为9.9%,P<0.01)[17]㊂因此,临床中发现P53抗体㊁抗ds-DNA抗体等阳性PBC患者,应进一步完善肝组织病理相关检查,以便更好的识别PBC-AIH OS㊂3.3影像学表现㊀影像学可为肝病患者提供客观的无创诊断依据,如可行腹部超声㊁计算机断层扫描(computed tomography,CT)㊁磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)㊁磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancre-atography,MRCP)等㊂此外,腹部核磁对发现肝硬化及其并发症㊁肝癌等也有指导意义㊂通过影像学检查不仅可以提示疾病,并可除外肝外胆道梗阻㊁PSC或其他大胆管病变㊂PBC-AIH OS患者可能表现为孤立的AIH或PBC的影像学特征[18],因此,影像学表现对诊断无特异性意义㊂除上述检查,目前瞬时弹性成像(transient elastography,TE)可作为一种评估肝纤维化程度的无创性检查手段,尤其对于疾病晚期难以行有创检查的患者具有指导意义㊂有文献[19]通过对70例PBC-AIH OS患者行TE检查,发现肝脏硬度值(liver stiffness measure,LSM)高于健康对照组,且随着纤维化程度的增加, LSM值逐渐增加㊂LSM虽然受肝脏炎症程度等因素影响,但其在检测严重纤维化方面明显优于基于4因子的肝纤维化指数(fibrosis-4,FIB-4)㊁AST/PLT比率指数(aspartate amin-otransferase-to-platelet ratio index,APRI),该项检查有助于评估患者病情及指导诊治,可广泛的应用于临床中㊂3.4肝组织病理学表现㊀肝组织学检查对PBC-AIH OS的诊断至关重要,在欧肝指南巴黎标准中肝组织病理是不可或缺的诊断依据㊂PBC的病理特征是非化脓性破坏性胆管炎; AIH的病理表现主要是界面性肝炎㊁淋巴细胞-浆细胞浸润㊁玫瑰花环和穿入现象,PBC-AIH OS兼具PBC和AIH的组织病理学特征㊂另外,可以通过免疫染色探究肝组织中浆细胞IgG与IgM比值来确定组织学上的主要免疫表型[20]㊂研究发现IgG/IgM在PBC组和PBC-AIH OS组明显低于AIH组(中位数分别为1.2㊁1.1㊁5.2,P<0.01),从而可得出PBC-AIH OS患者的免疫表型与PBC相似㊂肝组织学检查是诊断PBC -AIH OS重要而可靠的依据,一方面可明确诊断㊁精确评价肝病分级和分期,并对抗体阴性或指标达不到诊断标准的不典型患者的确诊有指导作用;另一方面,通过肝组织病理学可排除少部分血清病毒标志物阴性的隐匿性病毒性肝炎㊁脂肪性肝病及遗传代谢性肝病等,对临床诊治有重要意义㊂4㊀诊断标准PBC-AIH OS顾名思义兼有PBC㊁AIH两种自身免疫性肝病的特征,故其诊断标准也涉及两种疾病㊂目前使用的诊断标准主要为巴黎标准和国际自身免疫性肝炎小组(Interna-tional Autoimmune Hepatitis Group,IAIHG)的评分系统㊂临床上应用较广泛的是巴黎标准㊂该标准需同时满足两种疾病诊断标准3条中的2条,即,PBC诊断标准:①ALPȡ2ˑULN或GGTȡ5ˑULN;②AMA/AMA-M2阳性,或gp210㊁sp100阳性;③肝组织学表现为特征性胆管损伤㊂AIH诊断标准:①ALTȡ5ˑULN;②IgGȡ2ˑULN或ASMA阳性;③肝组织学提示中至重度界面性肝炎㊂一项基于荷兰人群的研究中,证实了巴黎标准诊断PBC-AIH OS有较高的敏感性和特异性,分别达到92%和97%[21]㊂然而在一项国内研究[22]中,65例有肝穿刺活检的PBC病人仅2例被诊断为PBC-AIH OS,该2名患者满足中度界面炎和ASMA阳性,但IgG㊁ALT水平均未达到巴黎标准规定的阈值,该研究得出巴黎标准用于诊断OS具有较高特异性(100%),但敏感性仅20%㊂另一项基于中国人群的研究[23]显示,24例PBC患者中有5例在纳入时达不到巴黎标准,但在治疗及随访过程中,通过病理最终可确诊为PBC-AIH OS㊂因此,巴黎标准要求的转氨酶ȡ5ˑULN和/或IgGȡ2ˑULN,就我国患者而言,该阈值较高,导致敏感性降低,其在我国人群中的适用性仍需进一步探索㊂Bonder A[24]在一项研究中提出,部分患者虽不符合巴黎标准,但对激素有效,这部分患者被诊断为OS是必要的㊂我国马雄团队[25]建议将血浆IgG水平降低为1.3ˑULN将提高诊断的敏感性,该标准也被亚太肝脏研究协会制定的AIH临床实践指南[26]所采纳㊂另一诊断标准为IAIHG提出的AIH积分系统㊂起初积分系统中AMA阳性及胆管病理改变赋予负分,这与PBC的诊断矛盾;后期提出的简化积分系统进行改善,但应用时仍需在满足PBC诊断的基础上再次积分评估是否合并AIH,过程相对繁琐,因此临床中较少用该标准直接诊断OS㊂AASLD 在2019年AIH指南[27]中也提出,IAIHG积分系统对PBC-AIH OS的诊断尚未得到验证,因此不推荐用于OS的诊断㊂近年来一些新的诊断方法也不断被提出㊂Zhang[28]制定了一种新的评分系统,其在修订的IAIHG积分系统基础上进行修改,包含了OS患者的PBC和AIH两种疾病生化㊁免疫㊁组织学等特征的所有重要方面,当积分ȡ21时被归类为明确重叠 ,其灵敏度和特异度分别为98.5%和92.8%,积分为19或20时被归类为可能重叠 ,而积分<19时归类为拒绝重叠㊂这项新的诊断标准灵敏度较高,能够较准确的将OS 患者与AIH或PBC患者鉴别㊂从临床实践的角度来看,当PBC患者对UDCA的标准治疗没有充分应答,或出现转氨酶㊁IgG升高,疾病进展等,应考虑合并AIH可能,尽管部分患者指标未达到巴黎标准,但仍受益于免疫抑制剂的治疗,这部分患者可被归类为伴AIH 特征的PBC ㊂因此,降低部分诊断标准或者寻找更合理的评分系统,对可能从免疫抑制剂中获益的患者有重要意义㊂5㊀治疗PBC-AIH OS的治疗要兼顾PBC和AIH两种疾病㊂PBC 患者应用UDCA每天13-15mg/Kg是一线疗法,并需终身服用,部分对UDCA应答不佳或对UDCA不耐受的患者可应用其他药物,如奥贝胆酸㊁贝特类药物㊁布地奈德等[29]㊂AIH患者的治疗可单独应用泼尼松或泼尼松联合硫唑嘌呤㊂当PBC 患者伴有AIH的特征,尤其是那些符合严格定义的巴黎标准的PBC-AIH OS患者,多项文献[4,30]表明,UDCA联合免疫抑制剂是最佳治疗选择㊂然而那些有AIH特征但未达到巴黎标准的PBC患者,使用UDCA单药治疗还是联合使用免疫抑制剂仍存在争议㊂杨宁等研究[31]表明,对于不满足巴黎标准的PBC患者可根据IAIHG简化积分标准来界定其是否伴有AIH特征,若简化积分<6分,则给予UDCA单药治疗;若简化积分ȡ6分,可先给予UDCA单药治疗,若应答不佳时可考虑联合糖皮质激素治疗㊂EASL指南建议对重度界面性肝炎患者进行免疫抑制治疗,对中度界面性肝炎患者要酌情考虑,炎症程度相对较轻的患者,建议可先单用UDCA,若3个月后无法获得生化缓解,则联合免疫抑制治疗㊂目前,PBC-AIH OS的治疗仍较有挑战性,一方面,该疾病诊断的不确定性导致免疫抑制剂应用指征的困难;另一方面,部分患者担心应用免疫抑制剂的副反应或存在应用禁忌而需要更加综合的考量㊂因此,针对不同患者的疾病特征进行个体化的治疗,并通过大量临床数据的收集评估治疗后生化应答及缓解情况对该病的诊治有重要意义㊂6㊀预后PBC-AIH OS患者的预后在不同的报道中差异较大,多数研究[24,32]认为PBC-AIH OS患者的预后比单纯PBC患者更差,倾向于出现更严重的纤维化㊁更易发展为肝硬化及肝衰竭,且发生肝脏相关不良事件的风险更大㊂对46例PBC-AIH OS患者和277例单纯PBC患者进行长期随访,发现PBC -AIH患者5年生存率为58%,而单纯PBC患者为81%(P= 0.038),并且发现OS患者中总胆红素ȡ2.7ˑULN提示预后不良[33]㊂ALP水平升高㊁ASMA阴性及gp210阳性是PBC-AIH OS患者对激素治疗应答不佳的危险因素[34]㊂在伴AIH 特征PBC患者中发现,ALP㊁IgG㊁抗Ro-52抗体是完全生化应答的影响因素,抗SSA抗体是其组织学缓解的影响因素[31],因此,根据患者的临床特征早期预判疗效及预后,尽早针对性治疗对患者十分重要㊂ʌ参考文献ɔ[1]Rust C,Beuers U.Overlap syndromes among autoimmune liver dis-eases.World J Gastroenterol,2008,14(21):3368-3373. 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原发性胆汁性肝硬化又名原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗共识

PBC诊断要点治疗方案与原则熊去氧胆酸（AMA病理特点性、破坏性肝内小胆管炎注意原发性胆汁性胆炎(primary biliary cholangitis，PBC)注意大部分患者不一定会发展至肝硬化1临床前期2无症状期3症状期4失代偿期临床表现z可见于20-70%的PBC 患者z可见于40-80%的患者z 骨病z 脂溶性维生素缺乏z 高脂血症z 腹水z食管胃底静脉曲张破裂出血z脾大乏力瘙痒门脉高压胆汁淤积症辅助检查生化检查胆管影像学检查自身抗体免疫球蛋白肝活检TP DB TB g/L 69.8μ65.6μ92.0单位结果门诊床号：年龄：性别：男SLA/LP 抗体LC-1抗体着丝点蛋白B 项目名称阴性阴性陽性结果床号：性别：女IgM升高原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化自身免疫性疾病自身免疫性疾病感染性疾病感染性疾病汇管区周围炎期皮肤护理安全护理纤维化期肝硬化期胆管炎期主要临床表现生化检查免疫学检查影像学检查肝组织活检治疗方案UDCA免疫抑制治疗肝移植可改善PBC患者的生化指标肾上腺皮质激素(泼尼松、泼尼松龙)、硫唑嘌呤、甲氨蝶吟、环孢素A顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌等AMA阴性PBC/AIH重叠综合征妊娠AMA阴性、典型的肝内胆汁淤积生化、PBC病理学特征患者同时具有PBC和AIH两种疾病的主要特征。

皮肤瘙痒是妊娠期间最大的问题。

UDCA 在妊娠期及哺乳期都有较好的安全性。

自身免疫性肝病重叠综合征的研究现状倪萍

指南和国际自身免疫性肝炎小组（ＩＡＩＨＧ）的声明中得到认的延缓ＰＢＣ患者疾病进展和肝移植指征的治疗方
体现，但强调组织学提示中度或重度界面炎是诊断的必式［２３］。而对于活跃的ＡＩＨ，若ＡＬＴ或ＡＳＴ＞１０ × ，ＵＬＮ
需条件。
或转氨酶＞５ × ＵＬＮ同时具备ＩｇＧ＞２ × ＵＬＮ，或肝活检提
别为９２％和９７％［１３］。因此，目前巴黎标准应用最广，以际临床诊断应用的过程中仍存在一些问题，有时候甚至
尽量消除不同单位间的评价偏倚来达到诊断标准的一需要多个评分系统联合评价，以用于疾病的正确诊断和
致［１４］。巴黎标准常被推荐用于ＰＢＣ－ＡＩＨ的诊断，已在指导治疗。
近年欧洲肝病学会（ＥＡＳＬ）胆汁淤积性肝病的临床实践１．４治疗对于ＰＢＣ的治疗，熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）是公
两者各自表现的重叠。
ＵＬＮ，有助于检出更多ＰＢＣ－ＡＩＨ患者，特别是对激素敏
有研究［１２］分别对ＡＩＨ、ＰＢＣ、ＰＢＣ－ＡＩＨ患者的肝组感的ＰＢＣ－ＡＩＨ患者。但该研究为单中心小样本研究，
织进行ＩｇＧ和ＩｇＭ的浆细胞免疫染色，结果显示ＰＢＣ－需多中心大样本研究验证。
ＡＩＨ患者与ＰＢＣ患者有相似的表型。但此研究样本量较２０１８年，Ｚｈａｎｇ等以［２２］ＩＡＩＨＧ评分系统为基础，对
Ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ
，，（，，，，）ＮＩＰｉｎｇＦＡＮＸｉａｏｌｉＹＡＮＧＬｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙＷｅｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＣｈｅｎｇｄｕ６１００４１Ｃｈｉｎａ

重叠综合征的病因治疗与预防

重叠综合征的病因治疗与预防重叠综合征（Overlapsyndrome）：它是指两种或两种以上结缔组织疾病之间的重叠，也称为重叠结缔组织疾病。

这种重叠可以同时发生，好患者同时诊断两种或两种以上结缔组织疾病；另一种结缔组织疾病也可以在不同时期发生；或者有一种结缔组织疾病，然后转向另一种CTD。

这种变化可以在连续性或间隔一定时间后进行。

OS通常发生在6个弥漫性CTD，即SLE、RA、DM/PM、PSS、结节性多动脉炎（PN）及风湿热（RF）重叠，也可个重叠CTD与白塞病、干燥综合征、脂膜炎等近缘病重叠，也可与慢性甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血等其他免疫性疾病重叠。

重叠综合征的病因和发病机制尚不清楚，其可能的病因和作用机制如下。

一、病因西医：1、西医：病因尚不清楚，但主要与免疫功能异常、环境因素和遗传背景有关。

2、中医：阴阳气血失衡是内因。

二、发病机制1、西医：发病机制还清楚，可能是结缔组织病向另一种结缔组织病转化的过程。

2、中医：气血运行不畅，气滞血瘀，经络堵塞。

热毒邪(可热化病毒、细菌、药物或风寒湿邪)侵入多脏。

以阴阳气血失调为基础，以毒热、寒湿、风邪为标准。

虽然重叠综合征可以在所有结缔组织疾病及其边缘疾病之间重叠，但实际情况主要是系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎和系统性硬皮病之间的重叠。

1.系统性红斑狼疮与系统性硬皮病重叠疾病最初常表现为系统性红斑狼疮，后来出现皮肤硬化、吞咽困难和肺纤维化。

一般来说，面部红斑的发生率低于简单的系统性红斑狼疮，雷诺现象的发生率高。

dsDNA狼疮细胞阳性率低，效率低。

抗核抗体（ANA）成分是抗可溶性抗原，具有高效阳性率（ENA）荧光核型抗体为斑点型。

2.系统性红斑狼疮与多发性肌炎重叠除系统性红斑狼疮外，还有近端肌无力、肌痛、压痛、萎缩和皮下硬结。

ANA阳性率高，狼疮细胞检出率低。

低补体血症，高补体血症γ血球蛋白血症。

血清肌浆酶如CPK、LDH醛缩酶增加，尿肌酸排出增加24小时。

自身免疫性肝病重叠综合征诊治进展

自身免疫性肝病重叠综合征诊治进展王绮夏;马雄【摘要】自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)等.同时存在AIH、PBC或PSC特征者称为重叠综合征,若不及时接受治疗常可迅速进展至肝硬化和肝功能衰竭.早期诊断和治疗可显著改善预后.本文就近年自身免疫性肝病重叠综合征的诊治进展作一阐述.%Autoimmune liver diseases include autoimmune hepatitis(AIH),primary biliary cholangitis (PBC), primary sclerosing cholangitis (PSC)and so on. The simultaneous presence of features of AIH,PBC or PSC called overlap syndrome,usually has a progressive course toward cirrhosis and liver failure if without prompt management. Early diagnosis and treatment can significantly improve the prognosis. This article summarized the advances in diagnosis and treatment of autoimmune liver diseases overlap syndrome in recent years.【期刊名称】《胃肠病学》【年(卷),期】2018(023)005【总页数】4页(P283-286)【关键词】自身免疫性肝炎;原发性胆汁性胆管炎;原发性硬化性胆管炎;重叠综合征;诊断;治疗【作者】王绮夏;马雄【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所200001;上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所200001【正文语种】中文自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)、原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis, PBC)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)等。

熊去氧胆酸单药治疗原发性胆汁性肝硬化肝炎重叠综合征的临床研究

熊去氧胆酸单药治疗原发性胆汁性肝硬化肝炎重叠综合征的临床研究张晓梅【摘要】目的观察熊去氧胆酸单药治疗原发性胆汁性肝硬化-自身免疫性肝炎(PBC-AIH)重叠综合征的疗效.方法选取80例PBC-AIH重叠综合征患者,随机分为观察组与对照组,各40例.观察组单用熊去氧胆酸治疗,对照组采取熊去氧胆酸联合免疫抑制剂.比较两组治疗前、治疗6个月、12个月的碱性磷酸酶(ALP)、天门冬氨酸基转移酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)水平、AST、ALT、IgG、ALP、谷氨酰转肽酶(GGT)应答率及不良反应总发生率.结果观察组与对照组治疗6个月、12个月后的ALP、GGT、AST、TBIL均低于该组治疗前(P＜0.05),两组治疗后6个月、12个月后的ALP、GGT、AST、TBIL的组间差异均无统计学意义(P ＞0.05).观察组的AST、ALT、IgG、ALP、GGT应答率分别为47.50％、52.50％、80.00％、77.50％、50.00％,与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05).观察组不良反应总发生率为7.50％,低于对照组25.00％ (P＜ 0.05).结论熊去氧胆酸单药治疗PBC-AIH重叠综合征可有效改善患者AST、ALT、IgG、ALP、GGT等肝脏生物化学指标,疗效满意且不良反应少,具有较大临床应用价值.【期刊名称】《现代消化及介入诊疗》【年(卷),期】2017(022)004【总页数】3页(P487-489)【关键词】原发性胆汁性肝硬化;自身免疫性肝炎;熊去氧胆酸;重叠综合征【作者】张晓梅【作者单位】719000 榆林市中医医院消化内科【正文语种】中文原发性胆汁性肝硬化（PBC）与自身免疫性肝炎（AIH）均属于自身免疫性肝病，由免疫功能异常导致的肝脏损伤所引发。

我国自身免疫性肝病的发生率不高，但有研究发现[1]，越来越多的患者同时具备PBC与AIH的特征，即原发性胆汁性肝硬化-自身免疫性肝炎（PBC-AIH）重叠综合征发生率有所升高，但缺乏统一治疗方案。

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PBC-AIH的诊断标准
Czaja等（1998年） PBC+IAIHG修订的积分系统积分≥10分
Lohse 等（1999年）： 1、AMA阳性患者同时存在胆管损伤和肝细胞损伤， 2、AMA阳性的患者出现ALT≥2UNL 或出现高滴度ANA、SMA、SLA
Neuhauser、Muratori及Hennes等：简化的IAIHG评分系统+PBC
AIH可能确诊AIH
PBC的诊断
2000年美国肝病学会(AASLD) 建议： (1) 碱性磷酸酶(ALP)等指标升高 (2) 上腹部B超或ERCP,MRCP检查示胆管正常 (3) 血清抗线粒体抗体(AMA)和/或AMA-M2亚型阳性 (4) 如果血清AMA/AMA-M2阴性，病理检查符合PBC的
2020/2/9
2
自身免疫性肝病分类S
胆管损害及胆汁淤积为主
PBC
2020/2/9
3
自身免疫性肝炎
SOS 或
VOD
肝细胞性胆汁淤积
自身免疫性胆管炎
原发性硬化性胆管炎
导致胆汁淤积的病因部位原发性胆汁性肝硬化大胆管阻塞
2020/2/9
5
肝病学领域的重叠综合征
Prevalence of PBC/AIH overlap syndrome
Suzuki Yoshiyuki Czaja
Chazouilleres Silveira Laurent
25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00%
8.40%
7.50%
19.30% 20.60% 9.20%
PBC-AIH的诊断
在诊断AIH和PBC时，发现各自独立的诊
断指标不足以描述疾病进展过程中的临床、实验室、病理等方面特点
典型的AIH定义中没有提到线粒体抗体、
高水平的血清ALP或者胆道受阻出现的病理特点
同样地，PBC的诊断标准由于出现血清转
氨酶和IgG水平明显升高、病理显示中-重度界面性肝炎而受到质疑
Heurgue A,Vitry F,Diebold MD etal.Gastroenterol Clin Biol 2007,31:17-25.
PBC-AIH重叠综合征发生率
由于PBC-AIH 重叠综合征尚无公认的诊断标准，故其确切的发病率及治疗方案仍不清楚。
应用不同的诊断标准，典型的PBC患者合并AIH 的发生率从9％～20%不等。
改变
另外，尚需除外肥胖、酒精、病毒、药物等因素所引起的肝损者
2020/2/9
16
PBC-AIH重叠综合征的诊断标准
欧洲临床研究标准
符合PBC的2或3条标准
满足AIH的2或3条标准
•ALP > 2 ×ULN 或 r-GT> 5×
ULN
•AMA 阳性
•小胆管炎症
•ALT > 5 × ULN •IgG > 2 × ULN 或抗SMA 阳性 •汇管区和汇管周围淋巴/浆细胞浸润
PBC-AIH患病率
Yokokawa J等对144例PBC和73例AIH患者进行研究，使用Chazouillères的诊断标准，确诊 16例PBC-AIH患者
PBC中PBC-AIH患病率11% AIH中PBC-AIH患病率21%
Yokokawa J,Saito H,Kanno Y etal. J Gastroenterol Hepatol 2010,25:376-382
PBC-AIH患病率
据报道，PBC患者中PBC-AIH的患病率为 4.8%-19%，AIH患者中PBC-AIH的患病率为5%-8.3%。
Heurgue A等对115例患者使用 Chazouillères的诊断标准，确诊了15例 PBC-AIH患者，即PBC-AIH在自身免疫性肝病中的发病率为13.9%。
这组疾病的临床表现、生化、免疫和组织学特点常常交叉重叠，使临床鉴别相当困难
重叠综合征通常是指同一患者在同一时间段或病程中具备 PBC/AIH/PSC/AIC等两种疾病的临床表现、血清学及组织学特征
重叠综合征的类型与发生率
原发性胆汁性肝硬化（PBC）与自身免疫性肝炎（AIH）同时发生的临床共存状态称之为“PBCAIH重叠综合征”。
PBC-AIH的诊断标准
Chazouillères 等报道的诊断标准

Chazouillères等的诊断标准敏感性和特异性均较高分别为92%和97%，优于修正的IAIHG评分和简化IAIHG评分系统，但这些标准还未取得国际共识。
Journal of Hepatology 2011,54:374–385
AIH简化评分标准 (2008)
变量 ANA或SMA ANA或SMA 或LKM-1 或SLA IgG
肝组织学
标准
1:40 1:80 1:40 阳性 >正常值上限 >1.1倍正常值符合AIH
分值 1分
2分
1分 2分 1分
典型AIH表现 2分
排除病毒性肝炎是
2分
≥6
≥7
备注
多项同时出现最多2分
界面型肝炎、汇管区和小叶内淋巴、浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结被认为是特征性的AIH组织学改变，3项同时存在时为典型AIH 表现
Murayori P等还发现，SMA阳性率低于AIH 患者
抗-dsDNA的阳性率PBC-AIH明显高于AIH 和PBC组；最新发现AMA和抗-dsDNA双阳性率PBC-AIH患者明显高于AIH和PBC
PBC-AIH重叠综合征诊断和治疗
天津医科大学总医院消化内科王邦茂
2020/2/9
1
目录
自身免疫性肝病的分类 PBC-AIH OS：患病率 PBC-AIH OS：诊断标准 PBC-AIH OS：实验室特点 PBC-AIH OS：组织学特点 PBC-AIH OS：治疗 PBC-AIH OS：我们的研究结果 PBC-AIH OS：新的治疗方法及思考
PBC-AIH患者实验室检查特点
AIH-PBC重叠综合征既有AIH的特点： ALT显著升高，高丙种球蛋白血症血清SMA和/或ANA阳性；还有类似PBC的一些特征：血清AMA阳性胆汁淤积的生化表现：血清ALP显著升高
Yokokawa J,Saito H,Kanno Y etal. J Gastroenterol Hepatol 2010,25(2):376-382.