患者康复效果评价表
患者康复评估表
患者康复评估表一、个人信息姓名：年龄：性别：联系方式：二、主要病史1. 主要疾病：a) 疾病诊断：b) 病程：c) 相关医疗记录：2. 手术史：a) 手术类型：b) 手术日期：c) 相关手术记录：3. 伤口情况：a) 伤口位置：c) 是否感染：d) 感染情况（如适用）：三、症状评估1. 主要症状描述：2. 疼痛评分：a) 静息状况：b) 活动状况：3. 功能评估：a) 活动能力：b) 睡眠质量：c) 饮食摄入：d) 排便情况：e) 尿布更换频率（如适用）：4. 心理状态评估：a) 抑郁症状：b) 焦虑症状：四、康复治疗1. 康复目标：2. 康复计划：a) 物理治疗：b) 职业治疗：c) 语言治疗（如适用）：d) 心理支持：3. 康复措施效果评估：a) 进展情况：b) 病情变化：五、康复建议1. 日常护理建议：2. 饮食建议：3. 心理支持建议：4. 家庭护理指导：a) 外伤护理：b) 管道护理（如适用）：c) 用药指导：六、其他注意事项1. 康复服务提供者：2. 就医推荐：a) 康复科室：b) 康复医师：请根据患者的具体情况填写完整的康复评估表。
该表将有助于了解患者的康复需求和制定个性化的康复计划。
康复治疗的效果评估有助于及时调整康复措施，以达到最佳治疗效果。
同时，康复建议和注意事项将帮助患者及其家人更好地进行日常护理和家庭康复。
康复服务提供者和推荐的就医科室和医师信息可为患者提供更多专业的支持和指导。
请注意，在填写该评估表时，患者的隐私和机密性应得到妥善保护。
只有合适的医疗专业人士才能查看和使用该表格，以提供更好的医疗和康复服务。
中风康复患者功能独立评估表
中风康复患者功能独立评估表
简介
中风（脑卒中）是一种常见的神经疾病，会导致患者在肢体运动、语言表达和认知能力方面受到不同程度的损害。
为了评估中风康复患者的功能独立程度，本评估表提供了一系列评估指标。
使用方法
请评估人员根据患者的实际情况，对每项指标进行评分。
评分范围为0-4分，代表了患者在特定指标上的能力水平。
评分标准如下：
- 0分：无能力
- 1分：明显受损，需要协助
- 2分：需要部分协助
- 3分：需要轻微协助
- 4分：完全独立
评估指标
以下是本评估表中的指标：
1. 日常生活活动能力
- 腰部和下肢功能
- 上肢和手功能
- 躯干和平衡功能
- 换位能力
- 行走能力
- 楼梯上下能力
2. 语言和沟通能力
- 表达语言能力（口头和书写）- 听觉理解能力
3. 认知能力
- 注意力和集中力
- 记忆力
- 意识水平
- 空间感知能力
- 判断力和问题解决能力
4. 情绪和心理状况
- 焦虑状况
- 抑郁状况
- 应对能力
5. 社交和人际交往能力
- 社交交往能力
- 社会角色扮演能力
总结
中风康复患者功能独立评估表是一项评估中风康复患者功能独立程度的工具，它可以帮助评估人员全面了解患者的康复需求，并为康复计划的制定提供参考。
通过定期评估，可以追踪患者康复进展，并调整康复方案以达到更好的康复效果。
患者康复效果评价表
患者康复效果评价表
姓名________________ 性别________ 年龄 _______ 科别 _______ 床号 ______ 住院号_______________ 诊断______________________________________________________________________________________
完全恢复：治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。
显著效果：治疗后功能独立
状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。
有效: 治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。
稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。
无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。
恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。
康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分一治疗前的日常生活活动能力评分”治疗天数。
患者康复效果评价表
患者康复效果评价表
患者康复效果评价表
姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号：
诊断：
入院日期。
年。
月。
日
正常正常开始康复治疗日期异常异常年月日
康复治疗结束日期年月日异常异常
语言功能吞咽功能语言功能吞咽功能正常正常
Fugl-Meyer评价开始康复治疗时情况上肢体功能肢（左、右）下肢 Barthel评分 Berg评分 Fugl-Meyer评价
康复治疗结束时情况上肢体功能肢（左、右）下肢Barthel评分 Berg评分 Fugl-Meyer评价
有效无效恶化效果评价
康复效率：
评定人：
注：完全恢复显著效果稍好
评定日期。
年月日
完全恢复：治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。
显著效果：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较治疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。
有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。
稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。
无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。
恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。
康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。
康复治疗评定表
（1）手指集团屈曲
（2）手指集团伸展
（3）钩状抓握：掌指关节伸展并且近端和远端指间关节屈曲，检测抗阻握力
（4）测捏：所有指关节伸直时，拇指内收
（5）对捏：患者拇食指可加住一支铅笔
（6）圆柱状抓握：患者能握著一个圆筒状物
（7）球形抓握：
抓握球形物体，如网球
3、协调性与速度：指鼻试验（快速连续进行5次）
（1）震颤
（2）辨距不良
（3）速度
患者不能背屈腕关节达15度
不能随意运动
患者不能背屈腕关节达15度
不能随意运动
不能进行
不能屈曲
不能伸
不能保持要求位置
不能进行
不能进行
不能保持要求位置
不能保持要求位置
明显震颤
明显的或不规则辨距障碍
较健侧长6s
可完成腕背屈，但不能抗拒阻力
患者不能在全关节范围内主动活动腕关节
能平滑的不停顿的进行
正常完成
能完全主动屈曲
能充分的主动伸展
能够抵抗相当大的阻力握持
可牢牢握住纸
可牢牢握住纸
能够抵抗相当大的阻力握持
能够抵抗相当大的阻力握持
无震颤
无辨距障碍
双差别小于2s
患者姓名：性别：年龄：住院号：
手术名称：诊断：
日期
电针
功能训练
超短波
中频
蜡疗
康复评定
疗效
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
运动功能评定
（坐位）
评定标准
记录分值
0
1
2
术前
术后1周
术后2周
康复评定几种评价量表完整
康复评定几种评价量表完整
为了准确评估康复程度和效果，医疗专业人员通常使用不同的
评价量表。
以下是几种常见的康复评定量表：
1. 短式健康状况调查问卷（SF-36）：SF-36是一种广泛应用的
健康评估工具，用于了解个体的生理和心理健康状况。
该问卷包含
8个维度，涵盖了身体功能、生理疼痛、社交功能、心理健康等方面。
2. 蒙特利尔认知评估（MoCA）：MoCA是一种用于评估认知
功能的量表，适用于早期发现和监测认知障碍的患者。
该量表包含
了辨别力、注意、语言、记忆、空间和执行功能等项目。
3. 萨金特量表（Lichtblau Sachdev Test）：萨金特量表是一种
用于评估抑郁症状和程度的工具，常用于康复期间的心理健康评估。
该量表包含了情绪、认知和躯体症状等项目。
4. 贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory）：贝克焦虑量表用于评估焦虑症状和程度。
通过询问个体的内心体验和感受，可以对焦虑情绪进行较为全面的评估。
这些评价量表是康复评定过程中常用的工具，可以帮助医疗专业人员准确了解患者的康复情况和需要。
选择合适的评价量表可以提高康复评估的效率和准确性，从而有效指导后续治疗和康复计划的制定。
康复评定生活质量评价量表
康复评定生活质量评价量表一、量表介绍1.测评方式：他评或自评；个体测试。
2.适用人群：所有人3.测试时长：约30分钟。
二、使用指南SF-36量表评价健康相关生命质量（HRQoL）的8个方面，分属于生理健康和心理健康两个大类中，即生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（CH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）。
另外，SF-36量表还包括另一项指标——健康变化（HT），用于评价过去一年内的健康改变。
三、量表内容1、总体来讲，您的健康状况是？①非常好；②很好；③好；④一般；⑤差2、和一年以前比您觉得自己的健康状况是？①比一年前好多了；②比一年前好一些；③跟一年前差不多；④比一年前差一些；⑤比一年前差多了（权重或得分依次为1、2、3、4和5）健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动，如跑步举重、参加剧烈运动等：①限制很大；②有些限制；③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）（2）适度的活动，如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①限制很大；②有些限制；③毫无限制（3）手提日用品，如买菜、购物等：①限制很大；②有些限制；③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大；②有些限制；③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大；②有些限制；③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大；②有些限制；③毫无限制（7）步行1500m以上的路程：①限制很大；②有些限制；③毫无限制（8）步行1000m的路程：①限制很大；②有些限制；③毫无限制（9）步行100m的路程：①限制很大；②有些限制；③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大；②有些限制；③毫无限制4、在过去4周里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是；②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是；②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是；②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是；②不是5、在过去4周里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是；②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是；②不是（3）干事情不如平时仔细：①是；②不是6、在过去4周里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？①完全没有影响；②有一点影响；③中等影响；④影响很大；⑤影响非常大（权重或得分依次为5、4、3、2、1）7、在过去4周里，您有身体疼痛吗？①完全没有疼痛；②有一点疼痛；③中等疼痛；④严重疼痛；⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6、5.4、4.2、3.1、2.2、1）8、总体来讲，您的健康状况是？①完全没有影响；②有一点影响；③中等影响；④影响很大；⑤影响非常大（如果7无8无，权重或得分依次为6、4.75、3.5、2.25、1.0；如果为7有8无，则为5、4、3、2、1）您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：①所有的时间；②大部分时间；③比较多时间；④一部分时间；⑤小部分时间；⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6、5、4、3、2、1）（2）您是一个敏感的人：①所有的时间；②大部分时间；③比较多时间；④一部分时间；⑤小部分时间；⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1、2、3、4、5、6）（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：①所有的时间；②大部分时间；③比较多时间；④一部分时间；⑤小部分时间；⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1、2、3、4、5、6）（4）您的心里很平静：①所有的时间；②大部分时间；③比较多时间；④一部分时间；⑤小部分时间；⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6、5、4、3、2、1）（5）您做事精力充沛：①所有的时间；②大部分时间；③比较多时间；④一部分时间；⑤小部分时间；⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6、5、4、3、2、1）（6）您的情绪低落：①所有的时间；②大部分时间；③比较多时间；④一部分时间；⑤小部分时间；⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1、2、3、4、5、6）（7）您觉得筋疲力尽：①所有的时间；②大部分时间；③比较多时间；④一部分时间；⑤小部分时间；⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1、2、3、4、5、6）（8）您是个快乐的人：①所有的时间；②大部分时间；③比较多时间；④一部分时间；⑤小部分时间；⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6、5、4、3、2、1）（9）您感觉厌烦：①所有的时间；②大部分时间；③比较多时间；④一部分时间；⑤小部分时间；⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1、2、3、4、5、6）10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）？①所有的时间；②大部分时间；③比较多时间；④一部分时间；⑤小部分时间；⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1、2、3、4、5）总体健康情况11、请看下列每一条问题，哪种答案最符合您的情况？（1）我好像比别人容易生病：①绝对正确；②大部分正确；③不能肯定；④大部分错误；⑤绝对错误（权重或得分依次为1、2、3、4、5）（2）我和周围人一样健康：①绝对正确；②大部分正确；③不能肯定；④大部分错误；⑤绝对错误（权重或得分依次为5、4、3、2、1）（3）我认为我的健康状况在变坏：①绝对正确；②大部分正确；③不能肯定；④大部分错误；⑤绝对错误（权重或得分依次为1、2、3、4、5）（4）我的健康状况非常好：①绝对正确；②大部分正确；③不能肯定；④大部分错误；⑤绝对错误（权重或得分依次为5、4、3、2、1）。
患者报告康复进展综合评分量表
患者报告康复进展综合评分量表1.背景康复治疗是帮助患者恢复或改善身体功能的关键步骤。
在康复治疗过程中，为了评估患者的康复进展，医疗机构需要使用一种综合评分量表。
患者报告康复进展综合评分量表是一种常用工具，通过患者自我报告，能够更准确地评估康复进展情况。
2.患者报告康复进展综合评分量表的目的患者报告康复进展综合评分量表的目的是评估患者在康复治疗期间的进展情况。
该量表主要通过患者的自我评价来获取数据，以便医疗团队根据这些数据，了解患者的康复进展情况，并为患者制定合适的治疗计划。
3.患者报告康复进展综合评分量表的内容3.1 基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：3.2 主诉患者在该部分简要描述自己的症状或主要问题。
3.3 康复治疗情况该部分包括以下几个方面的评价：- 康复治疗开始日期：- 康复治疗方式（如物理治疗、言语治疗等）：- 治疗频率：- 治疗效果评价（请患者根据自己的感受，用一个评分等级来评价，如优秀、良好、一般、较差、无变化）：3.4 生活品质该部分评估患者在生活品质方面的变化，包括以下几个方面：- 疼痛程度：- 睡眠质量：- 日常活动能力：- 心理状态（如焦虑、抑郁等）：3.5 满意度评价患者根据自己的感受，用一个评分等级来评价以下几个方面：- 康复治疗过程中的医护服务：- 康复治疗中的沟通与交流：- 康复治疗中的设施环境：- 康复治疗的效果：4.使用方法医疗机构可将这份量表以纸质或电子化的形式提供给患者，让患者在康复治疗过程中填写。
患者填写完毕后，医疗团队可以根据患者的评分结果，评估康复的进展情况，并根据需要进行相应的调整。
5.结语患者报告康复进展综合评分量表是评估患者康复过程中进展情况的重要工具。
通过患者的自我报告，可以更准确地了解患者康复治疗的效果，为患者制定更合理的治疗计划。
医疗机构可以根据具体情况，自行制定适合自己的患者报告康复进展综合评分量表，并注意与患者的交流与沟通，以提供更好的康复治疗服务。
康复患者满意度调查表
康复患者满意度调查表调查目的本调查旨在了解康复患者对提供的康复服务的满意度，并收集他们的意见和建议以改进服务质量。
调查对象本调查针对接受康复治疗的患者。
调查内容1. 康复治疗的效果评价请您评价您接受的康复治疗对以下方面的改善程度（请在每个项目后选择相应的选项）：- 活动能力- 显著改善- 有所改善- 无变化- 变差- 疼痛缓解程度- 显著缓解- 有所缓解- 无变化- 加重- 日常生活质量- 显著提高- 有所提高- 无变化- 下降- 心理状态- 显著改善- 有所改善- 无变化- 变差2. 服务态度评价请您对以下方面的服务态度进行评价（请在每个项目后选择相应的选项）：- 康复治疗师的专业素质- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 诊所/医院的环境舒适程度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 预约和排队的便利性- 非常满意- 满意- 一般- 不满意3. 意见和建议您对康复治疗的任何其他意见或建议：[请在此处填写]调查结果分析通过对收集到的调查结果进行统计和分析，我们可以更好地了解康复患者对服务的满意度，并根据意见和建议来改进我们的服务质量。
保密声明本调查将保证您的个人信息保密，调查结果只用于内部分析和改进目的。
感谢与期望感谢您参与本次调查。
我们期待着您的宝贵意见和建议，以帮助我们改进康复服务质量。
---（800字以上）。
康复评定表正式版
康复评定表正式版汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科康复功能评定量表一、基本情况姓名：性别：年龄: 科室：床号：住院号：临床诊断：二、功能评定三、ADL评定四、环境因素和个人因素五、患者意愿及目标六、评定总结1.康复治疗目标：2.康复治疗方案：3.注意事项：医师：治疗师：责任护士：患者或家属：年月日课程设计指导教师成绩评定表偏瘫上肢功能评价记录表(上田敏式) 姓名性别年龄病历号科室病房／床临床诊断序号体位项目开始肢位及检查动作判定/ / / / /1仰卧位联合反应（胸大肌）开始肢位：患肢的指尖放于近耳处(屈肌联带运动型)。
检查动作：使健肢从屈肘位伸展，以对抗徒手阻力，此时，触知患侧胸大肌是否收缩。
不充分(无)充分(有)2 随意收缩（胸大肌）开始肢位：同l。
检查动作：口令“将患侧手伸到对侧腰部”，触知胸大肌收缩。
不充分(无)充分(有)3 伸肌联带运动开始肢位：同1。
检查动作：用与2相同的动作，观察手指尖移动到的部位(伸肌联带运动)不可能可能不充分耳一乳头乳头一脐充脐以下分完全伸展4 坐位开始肢位：将手放于健侧腰部(使肘尽量伸展，前臂旋前，伸肌联带运动型)。
检查动作：口令“将患侧手拿到耳边”，观察指尖到达的部位。
不可能屈肌联带运动可能不充分0一脐脐一乳头充分乳头以上与耳同高5坐位部分分离运动将手转于背后，观察手是否达到背部脊柱正中线附近5cm以内，注意躯干不要有大的移动不可能可能不充分达到体侧过体侧但不充分充分距脊柱5㎝以内6 坐位部分分离运动上肢向前方水平上举(注意屈肘不超过20°肩关节的水平内收，外展保持在±10°以内)不可能可能不充分5-25°30-55°充分60-90°7 坐位部分分离运动屈肘，前臂旋前(手掌向下)，将肘紧靠体侧不要离开(靠不上者不合格)，肘屈曲保持在90。
±l0°的范围内不充分肘不靠体侧靠体侧但前臂旋前前臂可保持中立位充分可旋前5-45°旋前50-85°旋前90°8 坐分伸肘位，将上肢向不可能位离运动侧方水平外展。
医生对病人治疗效果评估表
医生对病人治疗效果评估表一、患者基本信息患者姓名：年龄：性别：入院日期：出院日期：二、病情描述请简要描述患者的主要病情及治疗过程，包括病因、症状、治疗方案等。
三、治疗效果评估3.1 治疗目标请列出本次治疗的主要目标和期望效果。
3.2 评估指标请根据患者的病情和治疗方案，选择合适的评估指标进行评估。
可以包括但不限于以下内容：- 症状改善情况- 生命体征指标- 实验室检查结果- 影像学检查结果- 体格检查结果3.3 治疗效果评估结果根据实际情况填写以下内容：1. 治疗前评估指标数值：2. 治疗后评估指标数值：3. 治疗效果评估：- 若指标改善，请说明改善的程度和速度。
- 若指标无明显改善，请说明可能原因。
- 若指标变差，请说明可能原因。
4. 患者自述感受：请记录患者在治疗过程中的自述感受，如疼痛缓解情况、身体舒适度等。
3.4 疗效判断请根据以上评估结果，结合临床经验和专业判断，对本次治疗的效果进行总结和判断。
四、治疗建议请根据治疗效果评估结果，提出相应的治疗建议。
包括但不限于：- 继续原治疗方案- 调整治疗方案- 添加或更换药物- 建议康复训练或康复工具使用- 建议检查或复查某项指标- 其他建议五、总结请对本次治疗的效果进行总结和展望，可包括但不限于以下内容：- 治疗效果的优劣- 未达到预期效果的原因分析- 下一步治疗计划- 对患者的建议和鼓励以上为医生对病人治疗效果评估表的主要内容，根据具体情况可进行适当调整和补充。
患者康复效能评价表
患者康复效能评价表简介患者康复效能评价表是一种用于评估患者康复过程中效能的工具。
该评价表旨在帮助医疗专业人员了解患者在康复过程中的进展，并提供相关的参考数据。
使用指南患者康复效能评价表采用以下评估指标来衡量康复的效果：1. 患者日常生活活动能力评估：包括患者的个人卫生、穿衣、进食等方面能力的评估。
2. 运动和运动控制评估：评估患者的运动能力、平衡性以及肌肉控制能力等项目。
3. 社交功能评估：评估患者在社交交往、沟通和参与社区活动方面的能力。
4. 心理健康评估：评估患者的情绪状态以及心理健康状况，包括焦虑、抑郁等方面。
5. 疼痛评估：评估患者的疼痛状况，并根据疼痛的强度和频率进行评估。
评估表中的每个项目都有相应的评分标准，医疗专业人员可以根据患者的表现选择适当的评分，并记录在评估表中。
应用范围患者康复效能评价表适用于各种康复场景，包括但不限于以下方面：- 康复医院或诊所中的康复治疗过程中，评估患者康复的效果，为治疗方案的调整提供依据。
- 社区康复服务机构中，评估患者在社区生活中的康复效果，衡量康复服务的质量。
- 研究机构或学术机构中，用于评估特定病症或人群的康复效果，为研究提供数据支持。
使用注意事项在使用患者康复效能评价表时，需要注意以下事项：1. 评估过程应由具备相关专业背景的医疗专业人员进行。
2. 评估表应根据患者的实际情况进行个性化调整，以确保评估结果的准确性和可靠性。
3. 评估结果应综合考虑患者康复过程中的其他因素，并与患者本身的特点相结合。
4. 评估表的结果应及时记录和分析，以便进行治疗方案的调整和康复效果的追踪。
结论患者康复效能评价表是一种有用的工具，可以帮助医疗专业人员评估患者康复过程中的效能。
合理和准确地使用这一评价表，有助于为患者提供个性化的康复治疗方案，并提高康复效果的评估和管理水平。
---以上为患者康复效能评价表的简要说明。
*请注意：本文档的内容旨在提供一般性信息，不构成法律建议或专业医疗建议，具体应根据实际情况进行决策。
ICF心肺系统疾病康复评价量表
T/SRMA2.4-2020附录 A（规范性附录）ICF 心肺系统疾病康复评价量表姓名：性别：主要临床诊断：项目一 1.1心血管系统的结构心 肺 系统 1.2呼吸系统的结构结构2.1心脏功能2.2血液系统功能2.3血管功能二 2.4血压功能心 2.5肺 呼吸功能系统 2.6呼吸肌功能功 能2.7辅助呼吸功能2.8运动耐受功能2.9与心血管和呼吸功能相关的感觉年龄：住院 / 门诊号：康复诊断：评价标准（以下评分方法 1=1 分 2=2 分， 依次类推）0=心血管系统结构无变化； 2=心血管系统结构轻度损伤；3=心血管系统结构中度损伤； 3=心血管系统结构重度损伤；4=心血管系统结构完全损伤0=呼吸系统结构无变化； 1=呼吸系统结构轻度损伤；2=呼吸系统结构中度损伤； 3=呼吸系统结构重度损伤；4=呼吸系统结构完全损伤0=无心脏病； 1=有心脏病，活动量不受限； 2=有心脏病，体力活动轻度受限； 3=有心脏病，体力活动明显受限； 4=有心脏病，不能从事任何体力活动0=血液系统功能正常； 1=血液系统功能轻度受限； 2=血液系统功能中度受限； 3=血液系统功能重度受限； 4=血液系统功能完全受限0=血管功能正常； 1=血管功能轻度损伤； 2=血管功能中度损伤；3=血管功能重度损伤； 4=血管功能完全损伤0=血压正常； 1=血压临界高值； 2=高血压病 1 级；3=高血压病 2 级； 4=高血压病 3 级0=呼吸功能正常； 1=呼吸功能轻度受限； 2=呼吸功能中度受限； 3=呼吸功能重度受限； 4=呼吸衰竭0=呼吸肌功能正常； 1=呼吸肌功能轻度受限；2=呼吸肌功能中度受限； 3=呼吸肌功能重度受限； 4=呼吸肌功能完全受限0=辅助呼吸功能正常； 1=辅助呼吸功能轻度受限；2=辅助呼吸功能中度受限； 3=辅助呼吸功能重度受限； 4=辅助呼吸功能完全受限0=运动耐受功能正常； 1=运动耐受功能轻度受限；2=运动耐受功能中度受限； 3=运动耐受功能重度受限； 4=运动耐受功能完全受限，必须休息0=与心血管和呼吸功能相关的感觉正常； 1=与心血管和呼吸功能相关的感觉轻度损伤； 2=与心血管和呼吸功能相关的感觉中度损伤；3=与心血管和呼吸功能相关的感觉重度损伤； 4=与心血管和呼吸功能相关的感觉完全损伤初 中 末 评 评 评3.1 集中注意力做事情0=能够完成，无障碍； 1=有不集中，不影响生活； 2=时常不集中，三 影响生活； 3=经常出现，严重影响生活； 4=不能完成理 3.2对重要事情的记忆能力0=无记忆障碍； 1=有时遗忘不影响生活； 2=时常出现稍影响生活； 3=经常遗忘，严重影响生活； 4=完全无法记住重要事情解交0=独立解决； 1=偶尔出现问题不影响生活；流3.3分析并解决日常生活问题2=时常出现问题，影响生活； 3=经常出现，严重影响生活； 4=完全无法解决四身体活动五自我照护六与人相处T/SRMA2.4-20200=独立完成学习任务； 1=可基本完成，偶尔出现问题；3.4学习一项新任务2=需他人协助，进度慢； 3=必须他人协助，学习效果差；4=很难或不能完成0=完全理解； 1=基本理解，偶尔出现问题；3.5大致理解他人表达内容2=时常出现问题，影响生活； 3=经常出现问题，严重影响生活；4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容3.6主动与他人交谈0=完全能够； 1=基本可，偶有障碍； 2=时常出现反应迟纯，影响生活； 3=经常出现反应迟钝，影响生活； 4=完全无法与人交谈4.1长时间站立 (30min ）0=独立完成站立； 1=间或有站立姿势； 2=需借助器具或在他人监护下站立； 3=必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立4.2坐下后站起0=可以独立完成； 1=需在他人语言指导或监护下完成； 2=需他人小部分协助； 3=需他人大量协助； 4=不能完成0=独立在室内移动； 1=需在他人监护下完成；4.3在住所内移动2=偶尔需借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人协助下完成； 4=无法完成0=独立完成； 1=不能完成 1 千米或需人从旁监护，以保证安全；4.4长距离步行 (1km）2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助； 4=完全不能步行4.5在住所外移动0=能独立外出； 1=偶需在他人监护下外出； 2=经常在他人协助下外出； 3=必须在他人协助下外出； 4=因健康问题导致无法外出4.6搬运、移动和操纵物品0=独立完成； 1=基本可，偶有问题； 2=偶尔需他人协助；3=必须在他人协助下完成； 4=无法完成0=独立完成； 1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；5.1洗澡2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成0=独立完成； 1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；5.2穿着2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成0=独立进食； 1=可完成，偶需他人从旁协助；5.3进食2=能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=主要由他人喂食5.4独立生活一天及以上0=独立生活； 1=基本可，偶有问题； 2=偶尔需他人协助完成；3=经常需他人协助完成； 4=必须由他人协助且不主动配合0=独立完成； 1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；5.5身体护理2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成0=独立完成； 1=需协助及定时提醒；5.6如厕2=间断失禁，部分过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人6.1与陌生人相处0=无交往障碍； 1=有障碍但无影响； 2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍必须有人协助； 4=不会或不能与人相处6.2结交新朋友0=完全能结交； 1=可有困难但仍可建立友谊； 2=较困难需人协助；3=非常困难必须他人协助； 4=无法结新朋友0=独立交往，行为适当； 1=有困难，但无影响；6.3维持友情2=经常有困难，需人协助纠正行为；3=社会行为不当，必须由他人协助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当T/SRMA2.4-20206.4与亲属建立并维持家庭关系6.5与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系6.6建立正式社会人际关系7.1担负家庭责任7.2很好地完成最重要的家务7.3完成所有需要做的家务七7.4按照需要完成家务的时效生活活7.5担负日常工作或学习责任动7.6很好的完成大多数重要的工作或学习7.7完成您份内的所有工作7.8按照需要完成工作的时效8.1参加社区和社会活动的困难程度8.2参加娱乐休闲活动的困难程度8.3周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度八8.4他人态度和行为对社您尊严生活的影响程度会参健康问题对您情绪的影响8.5程度与8.6处理健康问题或其影响方面的时间成本8.7健康问题造成整个家庭的经济损失程度8.8健康问题产生的家庭困难程度0 分：无障碍； 1-51分：轻度障碍；52-1020=能独立相处； 1=偶尔出现障碍； 2=时常出现障碍，需人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与人相处0=无障碍； 1=轻度障碍； 2=中度障碍； 3=重度障碍； 4=不能完成0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助；4=完全不能建立正式社会关系0=独立承担家庭责任； 1=偶尔出现问题，但不影响；2＝时常出现问题，需人协助；3＝经常出现问题，难以胜任；4=完全无法承担家庭责任0=独立完成； 1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助；4=无法完成最重要的家务0=独立完成； 1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%以上，需人协助； 3=完成25%以上，必须他人协助； 4=无法完成0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成0=独立完成； 1=存在困难，通过努力能克服； 2=时常存在困难，需人协助； 3=经常存在困难，必须他人协助； 4=无法完成0=独立、按标准很好的完成任务 ;1= 完成效果达到考核标准的75%;2=完成效果达到考核标准的50%;3=完成效果达到考核标准的25%;4=无法完成重要的任务0=独立完成； 1=完成75%以上，高难度任务不能完成； 2=完成50%，需人协助； 3=完成25%以上，必须他人协助； 4=无法完成0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助； 3=耗费时间久，必须他人协助； 4=无法完成0=完全没有障碍； 1=可参加活动有不便但可克服；2=可参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动，必须他人协助；4=完全不能参加活动0=完全没有障碍； 1=可参加活动有不便，但能克服；2=可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱乐和休闲活动0=没有障碍； 1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部分障碍，需人协助； 3=经历很多障碍，必须他人协助才能克服； 4=严重障碍影响生活0=无影响； 1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大影响，偶需人协助克服； 3=有严重影响，必须他人协助克服； 4=有极严重影响，无法生活0=无影响； 1=有影响，但可通过自己努力克服； 2=有较大影响，需要寻求他人等帮助来克服； 3=有严重影响，必须通过药物或专业机构等帮助； 4=有极严重影响，无法克服0=无影响； 1=在过去 30d 中，有 25%的时间花费在健康问题上；2=在过去的 30d 中，有 50%的时间花费在健康问题上；3=在过去的30d 中，有 75%的时间花费在健康问题上；4=在过去的 30d 中，时间完全花费在健康问题上0=无经济损失； 1=25%以上的经济损失，能克服影响；2=50%以上的经济损失； 3=75%以上的经济损失； 4=完全断绝经济来源0=对家庭无影响； 1=对家庭稍有影响，能克服影响；2=对家庭有影响，需外界帮助； 3=严重影响家庭，必须依靠外界帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决分：中度障碍； 103-153分：重度障碍；154-204分：极度严重或无法执行总分评定者签名：耗时注：不适用，标记“ N/A”。
住院精神病人康复疗效评定量表
总分
平均分
工疗情况
生活能力
社交能力Hale Waihona Puke 讲究卫生能力关心和兴趣
住院精神病人康复疗效评定量表（IPROS）
研究号：
姓名：年龄：性别：职业：
文化程度：病程：诊断：
评定者：评定日期：
分量表
评定项目
0
1
2
3
4
9
工 疗 情 况
1、工疗主动性
2、工疗持久性
3、相互合作
4、完成定量如何
5、工疗质量
6、工疗工艺复杂程度
7、对工疗的学习态度
8、工疗的综合评分
生 活 能 力
9、合理用钱
分量表评定项目1工疗主动性2工疗持久性3相互合作4完成定量如何5工疗质量6工疗工艺复杂程度7对工疗的学习态度8工疗的综合评分9合理用钱10饮食安排11冷热衣着调整12空余时间的利用13对自身健康关心14院外活动15时间观念16生活能力的综合评分17集体活动减少18交往程度19语言交流20相互帮助21礼貌22社交综合评分23大小便料理24衣着整洁25梳洗26做室内外卫生和整理床铺27饮食卫生28卫生综合评分分量表评定项目29看电影电视或书报30知当代国家重要人物31知最近重要消息32思念亲人33有今后学习工作或生活安排34对集体心理咨询的兴趣35对文体活动的兴趣36关心和兴趣的综合评分总分
27、饮食卫生
28、卫生综合评分
分量表
评定项目
0
1
2
3
4
9
关心和兴趣
29、看电影，电视或书报
30、知当代国家重要人物
31、知最近重要消息
32、思念亲人
33、有今后学习工作或生活安排
34、对集体心理咨询的兴趣
肺康复患者护理评价表
管道护理：掌握 部分掌握 未掌握
项目
处方
患者完成情况
呼吸 腹式呼吸
次/组
组/QD
完成
训练 呼吸康复阀 次/组
组/BID
未完成
评价： 缩唇呼吸
次/组
组/TID
实际完成情况：
吹纸条
次/组
组/QID
组/天 次
卧位压沙袋
次/组
其它：
其他
肌力 上肢 扩胸运动（负重） 次/组 组/QD
完成
耐力 训练： 拉伸起坐
吞咽 是否留置胃管：否 是
训练 反复唾液试验：正常 异常
评价： 洼田饮水试验：
级
吸入 吸入剂药名：1.
2.
3.
装置
指导 掌握 部分掌握 未掌握
评价：
营养 普食 普食+营养要素补充 支持： 身高/体重： cm/ kg BMI:
相关 六分钟步行测试： 量表 抑郁自评量表 SDS
米 圣乔治呼吸问卷 分
焦虑自评量表 SAS 分
肺康复患者护理评价表
病区：
床号：
姓名：
性别： 年龄：
住院号：
疾病诊断：肺部感染 支气管扩张 AECOPD 哮喘 肺间质纤维化 其他
健康教育 疾病知识：掌握 部分掌握 未掌握
药物使用：掌握 部分掌握 未掌握
营养知识：掌握握
自我管理：掌握 部分掌握 未掌握
分 简明精神状态检查量表（MMSE）
分
次/组
组/BID
未完成
训练： 下肢 空中踏车 训练： 桥式运动 下肢负重训练
次/组 次/组
次/组
组/TID 组/QID 其它：
实际完成情况： 组/天 次
原地踏步
新版康复评定量表【范本模板】
19、请您给我写一个完整的句子
20、（出示图案）请您照着这个样子把它画下来(闭眼画两个五边形）
注:除17项（3分）外,每题1分，总分30分
得分
2．凝视
0=正常1=部分凝视麻痹2=完全凝视麻痹
3．视野
0=无视野缺损1=部分视野缺损
2=完全偏盲3=双侧偏盲
4．面瘫
0=正常1=最小（鼻唇沟变浅，微笑不对称）
2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）
3=完全（单或双侧，上下部面缺乏运动）
5．上肢运动
0=无下落,上肢持续10秒钟
1=上肢能抬起持续＜10秒钟
分数
1、现在是哪年？
2、现在是什么季节?
3、现在是几月份？
4、今天是几号?
5、今天是星期几?
6、咱们现在是在哪个国家？
7、咱们现在是在哪个城市？
8、咱们现在是在哪个城区？
9、这里是哪个医院（胡同）？
10、这里是第几层楼？
11、我告诉您三种东西，在我说完之后，请您重复一遍这三种东西都是什么？“树”“钟"“汽车”，请您记住它们,过一回我还要您回忆出它们的名称来。“树”□“钟”□“汽车”□
1=视、触、听、空间或个人的忽视；或对任何一种感觉双侧同时刺激消失.
2=严重偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不识自已的手，只对一侧空间定位
总得分
二、Brunnstorm偏瘫运动功能评价
上肢
手
下下肢
1 1级
别迟缓，无运动
迟缓，无运动
迟迟缓，无运动
别II级
联联合反应
轻轻微屈指
联联合反应
别III级
痉挛加剧，共同运动
日常活动项目
颈椎病康复评定量表
颈椎病康复评定量表颈椎病的康复功能评定量表姓名性别年龄科别床号住院号颈椎活动度的评定前驱（0°~45°）后伸（0°~45°）侧屈（0°~45°）旋转（0°~80°）左右左右入院出院颈椎病患者V AS疼痛视觉评定部位疼痛程度：（0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10分)□0分无痛□1-3分轻微痛□4-6分比较痛□7-9分非常痛□10分剧痛等级分值入院出院颈椎病患者颈、肩部及上肢肌力检查评定肌群胸锁乳突肌斜方肌三角肌肱二头肌肱二头肌大小鱼际肌部位左右左右左右左右左右左右入院出院注：6级肌力分级标准0级无可测知的肌肉收缩；Ⅰ级有轻微的收缩，不能引起关节活动；Ⅱ级在减重状态下能做全范围的关节活动；Ⅲ级能抗重力做全范围的关节活动，不能抗阻力；Ⅳ级能抗重力和一定的阻力的关节活动；Ⅴ级能抗重力和充分的阻力的关节活动。
颈椎病临床评价量表项目评分标准评价结果入院出院一、主观症状:共18分(一)疼痛1.头痛2.颈臂痛⑴无明显疼痛3分⑵仅夜间疼痛,偶然,轻度2分⑶经常,轻度或偶重度1分⑷持续剧痛0分(二)臂手麻1.无明显麻木3分2.偶然,轻度2分3.经常,轻度或偶重度1分4.持续,重度0分(三)眩晕1.无明显眩晕3分2.偶然,约每月1次;轻度眩晕,或仅头晕、头昏,不影响行走2分3.经常,约每周1次或数次;重度眩晕,行走距离<100米1分4.持续,约每天1次或数次;剧烈眩晕,不能离床0分(四)交感神经症状1.无明显交感神经症状3分2.偶然、轻度的头痛、偏头痛,头昏眼花,心前区痛,恶心、呕吐等2分3.症状加重,经常出现1分4.症状持续,重度0分(五)脊髓受压症状1.无明显脊髓受压症状3分2.下肢或/和上肢轻度麻木和乏力:行走不稳,不能快走,手不灵活,但能用筷子进食2分3.下肢或/和上肢无力:用拐可在平地行走少许,不能用筷子, 但能勺子进食1分4.下肢或/和上肢瘫痪:不能自已进食,不能行走0分二、生活、工作和社会适应能力:共9分(六)生活能力1.日常生活能自理3分2.日常生活需要人帮助,部分能自理2分3.日常生活大部分需要人帮助1分4.日常生活完全依赖别人0分(七)工作、学习能力1.坚持工作、学习3分2.能半天工作、学习2分3.几乎不能工作、学习1分4.不能工作、学习0分(八)心理、社会适应能力1.没有情绪低落或容易激动、烦躁,难于与人相处3分2.偶有2分3.经常存在1分4.持续存在0分三、临床体征:共73分(九)骨关节、软组织体征:45分1.关节活动度⑴颈前屈或后仰⑵颈侧屈①侧屈、前屈、后仰>40度,侧转>75度3分②侧屈、前屈、后仰30～40度,侧转60～75度2分③侧屈、前屈、后仰20～29度,侧转45～59度1分④侧屈、前屈、后仰<20度,侧转<45度0分2.棘突或横突偏歪⑴无明显偏歪3分⑵有棘突偏歪或横突偏歪、关节突隆起,无压痛2分⑶棘突偏歪或横突偏歪、关节突隆起,轻压痛1分⑷棘突偏歪或横突偏歪、关节突隆起,重度压痛;或2个以0分上颈椎棘突或横突偏歪伴随压痛3.软组织压痛后群⑴棘间,棘上韧带⑵斜方肌(C3～4、副神经)⑶肩胛提肌(C6～8)⑷菱形肌(C4～5)⑸头夹肌(C1～8)⑹头半棘肌(颈神经后支)⑺头最长肌(脊神经后支) 外侧群⑻胸锁乳突肌(C2～3、副神经)⑼斜角肌(C3～4)①无明显压痛和肌肉紧张3分②轻度压痛和肌肉紧张2分③重度压痛和肌肉紧张1分④重度压痛和肌肉局部变硬0分4.枕部神经压痛⑴枕大神经(C2～3)⑵枕小神经(C2～3)①无压痛3分②轻度2分④重度,并向顶枕部或枕外侧、耳后放射0分(十)神经根受压体征:12分1.神经根受压试验⑴椎间孔挤压(Spurling)试验⑵推头压肩(Jackson)试验⑶臂丛神经牵拉(Eaten)试验①阴性2分②阳性0分2.上肢感觉障碍⑴无2分⑵轻度减退1分(3)明显减退0分3.上肢运动障碍⑴无(肌力5级) 2分⑵轻度减弱(肌力4级) 1分⑶明显减弱(肌力0～3级) 0分4.上肢腱反射⑴无明显异常2分⑵减弱1分⑶明显减弱或未引出0分(十一)脊髓受压体征:12分1.力米特(Lhermitte)征⑴阴性2分⑵阳性0分2.下肢感觉障碍⑴无2分⑵轻度减退1分⑶明显减退0分3.下肢运动障碍⑴无(肌力5级) 2分⑵轻度减弱(肌力4级) 1分⑶明显减弱(肌力0～3级) 0分4.下肢膝、跟腱反射⑴无明显异常2分⑵轻度亢进1分⑶明显亢进0分5.病理反射⑴上肢(Hoffman征)⑵下肢(Babinski、Chaddock征等)①阴性2分②阳性0分(十二)椎动脉受压体征:2分1.椎动脉屈曲试验⑴阴性2分⑵阳性0分(十三)交感神经麻痹体征:2分1.霍纳(Horner)综合征⑴阴性2分⑵阳性0分。
患者康复结果评价表
患者康复结果评价表
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 医疗记录号：
- 就诊日期：
康复评估
请根据患者在治疗过程中的康复情况，在下方填写相应的评分。
功能恢复
1. 日常生活活动能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在日常生活活动方面的能力恢复情况。
2. 运动功能：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在各种运动活动方面的恢复情况。
3. 疼痛状况：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在疼痛缓解方面的情况。
心理康复
1. 自我调适能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者的自我调适能力变化情况。
2. 心理压力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在治疗过程中的心理压力情况。
3. 心理健康状况：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者的心理健康状况。
社会参与
1. 社交能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在社交方面的参与情况。
2. 工作能力：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在工作方面的恢复情况。
3. 家庭生活：
- 评分：（0-10分）
- 注释：请简要描述患者在家庭生活方面的恢复情况。
总结
根据以上评估结果，请简要总结患者在康复过程中的整体进展情况，并提出任何额外的建议或备注。
我已经按照上述要求帮您写好了《患者康复结果评价表》，请您核对一下是否符合您的需求。
如有需要，您可以根据具体情况进行适度修改和完善。
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患者康复效果评价表
姓名性别年龄科别床号住院号
诊断
注：
完全恢复：治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。
显著效果：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。
有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。
稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。
无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无
变化。
恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。
康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。