醒后卒中病例分享

2018年欧洲卒中组织大会
ESOC 2108
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诊疗借鉴材料
基于WAKE-UP DAWN DEFUSE.3 三大研究均体现了第一时间挽救半暗 带的重要性，采用“组织时间窗”替 代了通常使用的6小时卒中治疗时间窗
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Fink等（Stroke 2002）根据发病时间将364例脑梗死患者分 为2组：非WUIS组264例和WUIS组100例，结果显示，非W US组发病3h内的DWI病灶体积和PWI病灶体积与WUIS组相 近，两组PWI-DWI不匹配程度差别不大(82%对73%)；2组3 h内的缺血半暗带（PWI-DWI不匹配程度）类似。 说明WUS的发病时间非常接近觉醒时间.
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谢谢
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诊疗借鉴材料
醒 后 缺 血 型 卒 中 ( wake － up ischemic strokes， WUIS指 患者在睡觉时无新 发卒中症状，但 在觉醒后患者本人或目击者发现其出现卒中症状，约占 所有新发缺血性卒中的 25%）
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诊疗借鉴材料
两大重磅研究——延长治疗时间窗
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既往史：
窦性心动过速病史20余年 高血压病史4年余，未系统监测血压及用药 糖尿病病史4年 现月经第4天
4
查体：
生命体征：体温37℃，脉搏114次/分，呼吸18次/分， 血压164/117mmHg 神志清楚，完全性运动失语，双眼球向左凝视，右 侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常，Babinski征 （L:+,R:+）Chaddock征（L:+R:+） NIHSS评分20分
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转归
6月4日意识清楚，言语欠流利，双眼球向右活 动自如，左上肢肌力V级，左下肢肌力V级，右 上肢肌力V-级，右下肢肌力V-级 NIHSS评分5分 6月7日出院肢体症状同前，言语稍欠流利 NIHSS评分3分 该患3个月复诊肌力Ⅴ级 左轻面瘫言语稍欠 流利NIHSS评分2分
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我国目前几乎没有关于醒后卒中的研究报道。 目前的观点越来越趋向于认为，醒后卒中的发病时间接近于 睡醒的时间，这使得众多的醒后卒中患者有望从溶栓中获益。

但是发病时间的证实有赖于发病机制的探索分析及临床影 像学的研究实践。 希望有更多的临床及影像研究，特别是影像研究协助明确较 具体的发病时间，为醒后卒中溶栓提供依据。
醒后卒中溶栓治疗一例
鞍山市长大医院-马振强
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患者概况： 姓名；李某 性别：女 年龄：25 岁
入院时间：（2018年5月25日11时10：00许）
主诉：发现右侧肢体活动不灵言语不能3小时
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现病史：
患者于5月24日晚22时入睡次日7点醒后（未起夜）发 现右侧肢体活动不灵，表现为右手握力差，精细活动 不能，右上肢抬举不过肩，右下肢行走跛行，行走需 搀扶，伴言语不流利，不伴头痛、恶心及呕吐，遂来 院急诊.行头颇CT检查：右侧基底节区可见点片状低密 度灶，就诊途中患者上述症状有所加重，右侧肢体完 全瘫痪，言语不能，门诊以“急性脑梗死”收入院。
DEFUSE 3及DAWN研究：梗死—灌注不匹配及神经功能缺损—梗死范围存在不匹配
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诊疗借鉴材料
两大重磅研究——延长取栓时间窗
入组标准
ICA或MCA近端闭塞所致卒中 年龄≥18、卒中前mRS<2 CT所见梗死区不超过MCA灌注区的
1/3
股动脉穿刺能在发病 6-24h内实施 临床-梗死核心不匹配证据
复检头CT未见出血 结论：多发性脑梗死及软化 灶 医嘱加:拜阿司匹林100mg日 一次口服 氢氯吡格雷75mg日一次口服
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血常规、肝功、肾功、肝系列、梅毒、 艾滋、心肌酶谱、BNP均正常或阴性 糖化血红蛋白13.5 同型半胱氨酸6.4umol/L 总胆固醇3.0mmol/L 低密度脂蛋白1.5（28日） 尿酸正常

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诊疗借鉴材料
1.5小时二级 丁苯酞的作用 侧枝血管管 径回复，血 流量增加
杨国源
美国医学与生物工程院会士
开放侧支循环为患者赢得第一时间 15分钟起效，1小时达峰
上海光源
世界第三代光源
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诊疗借鉴材料丁苯酞（NBP）改善脑缺血区ATP代谢保护线粒体延长组织时间窗
通过质谱成像技术显示丁苯酞 （NBP）可以明显改善永久大脑 中动脉闭塞大鼠模型脑缺血区 ATP 代谢，氧化应激损伤，和 钠、钾离子平衡，且作用明显 好于对照组。丁苯酞增强大鼠 pMCAO 模型的 ATP 代谢
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诊疗借鉴材料
两大重磅研究——延长取栓时间 窗
➤ 与单独内科治疗相比，血管内治疗组患者 90天时mRS评分功能结果更倾向于有利的一 侧（优势比2.77；P < 0.001）； ➤ 血管内治疗组患者90天时功能独立（mRS = 0～2）患者比例更高（45% vs 17%，P < 0.001）； ➤ 血管内治疗组90天死亡率为14%，药物治 疗组为26%（P = 0.05）； ➤ 两组患者症状性颅内出血和严重不良事件 发生率无显著差异。
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病情转归
入院第1天溶栓1小时NIHSS评分16分 溶栓24小时 NIHSS评分14分 患者右侧肢体活动不灵较入院时好转，月经量没有增加，上 下肢可抬离床面，无发热，进食 可，导尿管通畅。查体： 血压154/96mmHg，意识清楚，可含糊说出单词，两侧瞳孔等 大等圆，双眼球向右活动受限，对光反射灵敏，鼻唇 沟右 侧变浅，伸舌右歪，左上肢肌力V级，左下肢肌力V级，右上 肢肌力III+级，右下肢肌力III- 级，双侧Babinski征阳性。 今日复查头CT，治疗继续，注意病情变化。
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Kang等（Stroke 2012 ）基于多模式MRI观察WUS患者溶栓 治疗的有效性和安全性，以PWI-DWI不匹配＞20%和FLAIR 成像变化为标准来决定溶栓（溶栓组83例，安慰剂组156 例），尽管溶栓组有5例有症状性脑出血，但3个月后的临 床转归优于非溶栓组。该研究证实了利用多模式MRI选择 WUS患者进行溶栓治疗的有效性和安全性，但样本量较小。
入组标准

卒中前mRS<2
ICA或MCA近端闭塞所致卒中
年龄: 18-90 NIHSS ≥ 6
股动脉穿刺能在发病 6-16h内实施
影像检查存在梗死-灌注不匹
配
2018年国际卒中大会（ISC2018）
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诊疗借鉴材料 WAKE-UP
该试验目的是为了证实 基于核磁共振来筛选合适 的未知发病时间卒中患者 接受静脉溶栓治疗的有效 Βιβλιοθήκη Baidu和安全性。 使用的溶栓药物是阿替 普酶，对照组给予安慰剂 治疗

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磁共振弥散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI) 代表严重低灌注区域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血数小 时后才能显示急性缺血灶。以MRI为基础的研究主要比 较两类参数：DWI-PWI不匹配区和DWI-FLAIR不匹配区， 其中DWI-PWI不匹配区被认为定义了缺血半暗带，即rtPA 治疗有效的区域，有人认为它独立于时间窗之外。
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25日诊疗计划
100万单位尿激酶溶栓 丁苯酞100ml日两次静点。 丹红20ml日一次静点。 依达拉奉30mg日一次静点。 阿托伐他汀20mg日一次口服。 长春西汀20mg日一次静点。 倍他乐克12.5mg日两次口服。 胰岛素控制血糖。
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26日诊疗计划：
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讨论:
1、借助DWI-FLAIR影像不匹配提示病人发病时间，是否可 以指导溶栓？ 2、开放侧支循环，对于患者远期疗效的价值？ 3、该患出院以后双抗血小板治疗还是抗凝治疗（华法令 和拜瑞妥）？（该患在我科期间为月经期溶栓后给予双抗 血小板治疗）
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4、该患病因诊断？我科诊断脑梗死急性期（心 源性栓塞型可能性大）但目前没有确切的临床证 据支持建议病人到上级医院做食道静脉彩超、发 泡实验、Hoiter检查、DSA造影。 5、月经期急性脑梗死溶栓经验较少，希望给与 指导
90天时，效用-加权改良Rankin量表 所示的平均残疾评分，在晚期血栓 切除术组中更优（5.5 vs 3.4 对照组， 调整后差异2.0 分, 95% CI 1.1-3.0 点 差异）。 安全性结局:24 h的症状性颅内出血 和90 d任何原因所致的死亡，两组 间没有显著差异
2018年国际卒中大会（ISC2018）
心电图
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影像检查 患者属醒后卒中，NIHSS评分20分，急诊磁共振DWI可 见双侧额叶，左侧顶叶，左侧基底节区、左侧皮层下 多发弥散受限信号，ADC为低信号，对应部位FLair未 见确切病灶，急查血常规、凝血项无溶栓禁忌，患者 现处于月经期；着重告知患者家属溶栓风险及获益， 家属同意溶栓并签字确认，予以尿激酶100万静点， 注意生命体征及病情变
2018/10/11
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FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能够评估病灶形成的时间，可以 作为发病时间的标志（Stroke 2010 ,Stroke Cerebrovasc Dis 2013,Stroke 2013），随着时间的推移，FLAIR敏感 性也越高，有多项研究表明，以DWI—FLAIR不匹配来识别 发病3-4.5小时以内的卒中，其特异性和准确性均较高。 由此可见PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MR I技术对WUS溶栓治疗患者的筛查有着重要的意义。 这两种 影像方法均有大量的证据支持，哪种更适合作为醒后卒中接 受溶栓治疗的影像学基础，还有待于进一步的比较研究。
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影像检查
辅助检查：头颅 CT（2018年5月25 日本院）右侧基 底节区可见点片 状低密度灶。 指尖血糖 14.9mmol/L。
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初步诊断：
脑梗死急性期（心源性栓塞型可能性大） 2型糖尿病 高血压病2级很高危 心律失常-窦性心率过速
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化验检测
指尖血糖14.9mmol/L
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