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病历质控基本要点
内容介绍
1
2 3 4 5 病历质控标准及依据
病历质控流程管理
病历质控基本要点 实例分析 电子病历质控简介
第一节
病历质控标准及依据
1、病历的属性
病历是医务人员在医疗活动中形 成的记录，病历具有医学证据和 法律证据双重属性
医学证据
法律证据
医疗、教学、科研、管理、付费
鉴定、纠纷责任
11、病案委员会、医疗质量委员会 （1）检查方法及评分的制度 （2）检查报告的公式 （3）奖惩制度的制定 （4）病案书写及质控的学习及培训 每季度或每年对运行病历和归档病 历随机检查，并进行评价
三、病历检查方法
1、运行病历检查： 每月抽查各科运行病历5%~10%进行跟踪 检查 2、终末病历检查 （1）全部死亡病历 （2）全部住院病历首页 （3）抽查10-20出院病历内容质控 3、检查结果汇总评价
个别辅导和集体培训相结合
第三节
病历质控要点
一、基本要点（项目质控）
病历书写规范执行情况
真实 客观 准确 完整 及时 规范
医疗核心制度落实情况：如三级查房 、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨 论等制度
各种知情同意书签署等履行医疗告知 义务的文字记录
二、内容质控
核心制度的落实：三级查房制度 主要诊断及主要手术正确与否 诊断及诊断依据，有无遗漏支持诊 断的客观检查报告 诊疗过程的合理性：治疗性措施、 预防性措施、实验性措施 诊疗过程是否规范：如抗生素使用
一、医院质控体系及架构
四级 质控
一级 质控
科室主任 质控医师、 质控员
二级 质控
三级 质控 病案管 理人员、 医疗质 控小组 成员
医疗质量 委员会 病案委员 会
医务科 质控科 医保科 院感科 药剂科等
二、落实各级质控人员职责
1、科室质控小组职责：运行病历质控 检查要点：书写格式、完成时限 病历完整性、真实性及客观性 知情同意书及委托授权书 三级查房制、危急值及处理 治疗用药的合理性 重点：疑难、危重、死亡病例、重大手 术病例、可疑纠纷病历
2、医务科（环节质控）： 各种核心制度的落实 运行病历书写的时效性、规范性 内涵质量及核心制度和《病历书写基 本规范》落实情况的检查。 3、质控科定期组织病案质量检查，对 运行病历(包括门诊病历)、出院病历 进行评价，及时归纳、总结病历质量 中存在的问题和不足
4、院感科：负责医院内感染检查 5、预防保健科：负责传染性疾病的监 控和上报检查 6、护理部：负责所有护理文书的时效 性、规范性和内涵质量的检查 7、药剂科：负责临床用药检查，重点1 类切口抗生素使用，抗生素使用DDD 8、物价医保科：医保及贵重药品使用 9、设备科：耗材使用情况
2、病历质控的标准
病历质量控制是医疗质量管理的重要组 成部分，也是核心部分。 病历质量质控是在政策、法律、法规和 相关规章制度的框架下，保证病案真实 性、及时性和客观性，完整性，并保证 医疗行为的可追溯性。 由于医学的复杂性、专业性，病历质控 无统一标准，病历质控依照法律法规及 疾病诊疗及各项操作规则进行质控。
四、明确评价奖惩措施
病历分级标准
病历奖惩标准
病历评比结果公示
1、运行病历质量检查表
2、终末病历评分表
3、病历评分等级划分
（1）病历等级划分如下： ≥90分为甲级病历； ≥75＜90分为乙级病历；
＜75分为丙级病历；
。
（2）单项否决：总分为100分。 存在 “乙级”项目缺陷的一项或二 项的，总分调整为90分； 在此基础上每项“乙级”项目扣5分 存在“丙级”项目缺陷或者“乙级 ”项目缺陷三项以上（含三项）的 ，总分分值调整为75分； 在此基础上每项“乙级”扣5分，每 项“丙级”扣15分
危急值处理
1.医师资格及责任
执业资格：医师资格证、执业医师证
范围执业：不得出具与执业范围、类别
不相符的医学证明文件。辅助检查报告单
护士签发
签名：非本人签名、代签名、冒签名
各级医师职责：三级查房、越级手术
见执业医师法
例1.医生资质
医生执业资格设置：
在“广东省医疗机构病案统计管理系统 ”/字典设置/医 生设置，医生执业资格及范围符合的医生进行录入保 存，录入医生信息时无资格的医生无法录入。
10、病案管理人员、院级质控专家 （1）终末病历的专项检查 （2）病案首页填写质量、主要医疗信 息有无漏填、错填等情况 （3）主要诊断的选择及诊断名称和手 术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求， 各项诊断符合的判断是否正确， （4）出院病历书写规范性、完整性、 合法性、逻辑性、排序等进行审查， 对单项否决（乙级及丙级）的项目检 查
六、病历质控流程管理小结
健全质控相关制度、流程及人员配置 明晰各级人员管理功能并责任到人
蒋有安全隐患的环节作为监控的要点
各级监管组织应坚持常态化质量控制 相关配套实施要落实并严格奖惩机制 定期举办专题讲座强化质量意识
运行病历质控与终末病历质控相结合
环节质控与目标管理相结合 抽查与整体质控相结合
3、医疗相关的法律法规
《中华人民共和国执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 《病历书写基本规范》 《医疗机构病历管理规定》
4、医学知识
基础医学 临床医学
诊断及鉴别诊断学
新进展 各种规章制度：如手术分级管理、 抗生素分级管理、各项操作规定
第二节
病历质控流程管理
4、重点和难点
（1）医疗核心制度落实情况 如三级查房、会诊、疑难、死亡 病例讨论、术前讨论等制度 （2）医疗人员在诊疗过程中医疗活 动规范情况。 如手术分级管理、抗生素使用 （3）各种知情同意书签署等履行医 疗告知义务记录
5、建立及时的反馈途径
（1）建立科学合理的反馈表 内容包括：检查数 科室排名 平均分 每份病历缺陷内容 奖惩金额数等 （2）每月有整改报告及措施
2.患者权益
病情告知书或谈话记录：如病危通 知书等 患者委托书：
知情同Biblioteka Baidu书、
手术及操作同意书、贵重药品、耗材 同意书等
《中华人民共和国侵权责任法》 第三章第五十六条 医务人员在诊疗活动中应当向患者 说明病情和医疗措施。需要实施手术 、特殊检查、特殊治疗的，应当及时 向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意；不宜向 患者说明的，应当向患者的近亲属说 明，并取得其书面同意书。
内容介绍
1
2 3 4 5 病历质控标准及依据
病历质控流程管理
病历质控基本要点 实例分析 电子病历质控简介
第一节
病历质控标准及依据
1、病历的属性
病历是医务人员在医疗活动中形 成的记录，病历具有医学证据和 法律证据双重属性
医学证据
法律证据
医疗、教学、科研、管理、付费
鉴定、纠纷责任
11、病案委员会、医疗质量委员会 （1）检查方法及评分的制度 （2）检查报告的公式 （3）奖惩制度的制定 （4）病案书写及质控的学习及培训 每季度或每年对运行病历和归档病 历随机检查，并进行评价
三、病历检查方法
1、运行病历检查： 每月抽查各科运行病历5%~10%进行跟踪 检查 2、终末病历检查 （1）全部死亡病历 （2）全部住院病历首页 （3）抽查10-20出院病历内容质控 3、检查结果汇总评价
个别辅导和集体培训相结合
第三节
病历质控要点
一、基本要点（项目质控）
病历书写规范执行情况
真实 客观 准确 完整 及时 规范
医疗核心制度落实情况：如三级查房 、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨 论等制度
各种知情同意书签署等履行医疗告知 义务的文字记录
二、内容质控
核心制度的落实：三级查房制度 主要诊断及主要手术正确与否 诊断及诊断依据，有无遗漏支持诊 断的客观检查报告 诊疗过程的合理性：治疗性措施、 预防性措施、实验性措施 诊疗过程是否规范：如抗生素使用
一、医院质控体系及架构
四级 质控
一级 质控
科室主任 质控医师、 质控员
二级 质控
三级 质控 病案管 理人员、 医疗质 控小组 成员
医疗质量 委员会 病案委员 会
医务科 质控科 医保科 院感科 药剂科等
二、落实各级质控人员职责
1、科室质控小组职责：运行病历质控 检查要点：书写格式、完成时限 病历完整性、真实性及客观性 知情同意书及委托授权书 三级查房制、危急值及处理 治疗用药的合理性 重点：疑难、危重、死亡病例、重大手 术病例、可疑纠纷病历
2、医务科（环节质控）： 各种核心制度的落实 运行病历书写的时效性、规范性 内涵质量及核心制度和《病历书写基 本规范》落实情况的检查。 3、质控科定期组织病案质量检查，对 运行病历(包括门诊病历)、出院病历 进行评价，及时归纳、总结病历质量 中存在的问题和不足
4、院感科：负责医院内感染检查 5、预防保健科：负责传染性疾病的监 控和上报检查 6、护理部：负责所有护理文书的时效 性、规范性和内涵质量的检查 7、药剂科：负责临床用药检查，重点1 类切口抗生素使用，抗生素使用DDD 8、物价医保科：医保及贵重药品使用 9、设备科：耗材使用情况
2、病历质控的标准
病历质量控制是医疗质量管理的重要组 成部分，也是核心部分。 病历质量质控是在政策、法律、法规和 相关规章制度的框架下，保证病案真实 性、及时性和客观性，完整性，并保证 医疗行为的可追溯性。 由于医学的复杂性、专业性，病历质控 无统一标准，病历质控依照法律法规及 疾病诊疗及各项操作规则进行质控。
四、明确评价奖惩措施
病历分级标准
病历奖惩标准
病历评比结果公示
1、运行病历质量检查表
2、终末病历评分表
3、病历评分等级划分
（1）病历等级划分如下： ≥90分为甲级病历； ≥75＜90分为乙级病历；
＜75分为丙级病历；
。
（2）单项否决：总分为100分。 存在 “乙级”项目缺陷的一项或二 项的，总分调整为90分； 在此基础上每项“乙级”项目扣5分 存在“丙级”项目缺陷或者“乙级 ”项目缺陷三项以上（含三项）的 ，总分分值调整为75分； 在此基础上每项“乙级”扣5分，每 项“丙级”扣15分
危急值处理
1.医师资格及责任
执业资格：医师资格证、执业医师证
范围执业：不得出具与执业范围、类别
不相符的医学证明文件。辅助检查报告单
护士签发
签名：非本人签名、代签名、冒签名
各级医师职责：三级查房、越级手术
见执业医师法
例1.医生资质
医生执业资格设置：
在“广东省医疗机构病案统计管理系统 ”/字典设置/医 生设置，医生执业资格及范围符合的医生进行录入保 存，录入医生信息时无资格的医生无法录入。
10、病案管理人员、院级质控专家 （1）终末病历的专项检查 （2）病案首页填写质量、主要医疗信 息有无漏填、错填等情况 （3）主要诊断的选择及诊断名称和手 术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求， 各项诊断符合的判断是否正确， （4）出院病历书写规范性、完整性、 合法性、逻辑性、排序等进行审查， 对单项否决（乙级及丙级）的项目检 查
六、病历质控流程管理小结
健全质控相关制度、流程及人员配置 明晰各级人员管理功能并责任到人
蒋有安全隐患的环节作为监控的要点
各级监管组织应坚持常态化质量控制 相关配套实施要落实并严格奖惩机制 定期举办专题讲座强化质量意识
运行病历质控与终末病历质控相结合
环节质控与目标管理相结合 抽查与整体质控相结合
3、医疗相关的法律法规
《中华人民共和国执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 《病历书写基本规范》 《医疗机构病历管理规定》
4、医学知识
基础医学 临床医学
诊断及鉴别诊断学
新进展 各种规章制度：如手术分级管理、 抗生素分级管理、各项操作规定
第二节
病历质控流程管理
4、重点和难点
（1）医疗核心制度落实情况 如三级查房、会诊、疑难、死亡 病例讨论、术前讨论等制度 （2）医疗人员在诊疗过程中医疗活 动规范情况。 如手术分级管理、抗生素使用 （3）各种知情同意书签署等履行医 疗告知义务记录
5、建立及时的反馈途径
（1）建立科学合理的反馈表 内容包括：检查数 科室排名 平均分 每份病历缺陷内容 奖惩金额数等 （2）每月有整改报告及措施
2.患者权益
病情告知书或谈话记录：如病危通 知书等 患者委托书：
知情同Biblioteka Baidu书、
手术及操作同意书、贵重药品、耗材 同意书等
《中华人民共和国侵权责任法》 第三章第五十六条 医务人员在诊疗活动中应当向患者 说明病情和医疗措施。需要实施手术 、特殊检查、特殊治疗的，应当及时 向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意；不宜向 患者说明的，应当向患者的近亲属说 明，并取得其书面同意书。