慢性肾衰

临床表现
早期，往往仅表现为基础疾病的症状。
当残余肾单位不能调节适应机体要求时，方才出现慢性肾 衰症状
一、水、电解质及酸碱 平衡失调
二、代谢失调 三、各系统功能紊乱
一、水、电解质、酸碱失调
1. 水：脱水或水肿 2. 钠：低钠或钠潴留
3. 钾：高钾或低钾
4. 低血钙和/或高血磷:为尿毒症的特征性电解质紊乱。 引起肾性骨病。由于钙磷乘积升高，磷酸钙沉积于
发病机制
一. 为什么CRF时出现尿毒症症状？ 二. 为什么CRF会进行性发展？
为什么CRF时出现尿毒症症状？
• 尿毒症毒素的作用
（“邪气重”）
• 某些重要物质缺乏 （“正气衰”）
• 体液因子缺乏：EPO， 1,25(OH)2 D 3等 营养素缺乏：蛋白，热 量，矿 物质等
为什么CRF会进行性发展？
美国肾脏病基金会对CKD的分期
分 期
描述
1
有肾损害，肾功 正常
2 肾功能轻度下降
3a
肾功能轻到中度 下降
3b
肾功能中到重度 下降
4 肾功能重度下降
5 终末期肾病
GFR （ml/min/1.73m2）
防治目标-措施
≥90 60～89
CKD诊治，缓解症状， 保护肾功能
评估、延缓CKD进展， 降低CVD风险
Chronic Renal Failure（CRF)
慢性肾衰
概述 病因 发病机制 危险因素 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗
概述
慢性肾脏病CKD：肾脏损伤>3月，或不明原 因GFR下降（<60ml/min)超过3个月。
慢性肾衰CRF: 为各种慢性肾脏病持续进展的 共同结局。以代谢产物潴留，水电解质酸碱 平衡失调，全身多系统症状为表现的临床综 合征。
③必须加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制剂，以 长期维持较好营养。
治疗
（2）高热量： 30-35kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减 饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等
（3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸 （4）其他：
①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不 宜严格限制
②钾：只要尿量＞1000ml/d，一般无需限钾 ③给低磷饮食，＜600mg/d。 ④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水
治疗要点
原则：治疗病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电 酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。
分期
1
2 3 4 5
描述
GFR
GFR正常或↑
≥90
GFR轻度↓ GFR中度↓ GFR严重↓
肾衰竭
60～89 30～59 15～29 <15或透析
治疗计划 诊断和治疗 治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素 估计疾病是否会进展和进展速度 评价和治疗并发症 准备肾脏替代治疗 肾脏替代治疗
软组织中，引起软组织钙化。
5.代谢性酸中毒:
酸中毒是尿毒症最常见的死因之一。
6.高血镁: 7.铝中毒
铝和脑病有关，也可导致小细胞性贫血。
二、代谢失调
体温过低：体温低于正常人约1℃（估计发热时应考虑） 基础代谢率常下降
糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低 糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）
慢性肾衰进展危险因素
慢性进展的危险因素：控制不良的高血压、高血糖， 蛋白尿，低蛋白血症，吸烟，贫血，高脂血症，营 养不良等
急性加重的危险因素：1.原发病复发或加 重;2.血容量不足;3.肾脏局部血供急剧减少;4.恶性
高血压;5.肾毒性药物;6.尿路梗阻;7.感染;8.其他:高 钙血症,严重肝功不全等
3、血液系统：主要是治疗贫血 （1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO） （2）应注意补充造血原料（ 4、肾性骨病：骨化三醇[1,25(OH)2D3] 5、消化系统：上消化道出血按常规处理 6、并发感染的治疗：在疗效相近的情况下，应选肾
毒性最小的药物，剂量需调整 四、追踪随访：对病情进行监护，除询问病史、体检
口腔有氨臭味
腹胀、恶 心、呕吐
上消化道出血 舌、口腔溃疡等
发生机制
（1） 毒物刺激胃肠道粘膜
（2）水、电、酸碱平衡紊乱
心血管系统
心血管疾患是慢性肾衰的常见病发症，是透析患者的 首位死因。
1、高血压 容量依赖性和/或肾素依赖性
2、心力衰竭与心律失常 本病常见的死亡原因之一.
发生机制 (1)高血压(2)水钠潴留致容量负荷加重 (3)尿毒症性心肌病(4)贫血(5)透析用动、静脉瘘(6) 甲状旁腺功能亢进(7)电解质紊乱及酸中毒(8)感染
尿量＞1L/d而无水肿则不限水
治疗
2、控制全身性和/或肾小球内高压力： 首选ACE-Ⅰ或ARB
3、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗 高尿酸血症一般不需治疗
4、中医中药治疗
治疗
三、并发症治疗 1、水、电酸碱失衡：
（1）水钠失衡： （2）代酸：轻者口服NaHCO31～2g tid
重者尤伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱 （3）钙、磷失调：
3、心包炎：慢性肾衰晚期表现
4、动脉粥样硬化：血透患者更明显，与高血脂和高 血压有关。
血液系统
贫血：是尿毒症病人必有的症状，贫血程度与尿毒症
（肾功能）程度相平行
机制：Eｐｏ缺乏或产生相对不足 红细胞生长抑制因子 红细胞寿命缩短 失血 铁和叶酸的缺乏 蛋白缺乏 骨髓抑制
出血倾向：血小板功能异常，破坏增多
脂代谢异常：TC正常 TG、LDL、VLDL升高 HDL降低，透析不能纠正 慢性透析患者多过早的发生动脉硬化
蛋白质代谢紊乱：负氮平衡 高尿酸血症：GFR<20，对尿酸的清除受损
三、各系统功能紊乱
消化系统
慢性肾衰最早、最突出的表现，常为CRF的诊断线索。
最早出现食欲不振
恶心、呕吐、腹胀
1.健存肾小球高滤过
有效肾单位减少
健存肾小球代偿性高灌 注、高压力、高滤过
肾小球 肥大
内皮细 胞损伤
肾小球通 透性增加
肾小球 硬化
间质纤 维化
血管紧张素Ⅱ
肾小球三高
血管紧张素Ⅱ
肾内RAS系 统激活
血
管
紧
张
肾小球ECM
Ⅱ
素
合成增多
肾小球硬化
3.肾单位高代谢
健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态， 耗氧增加，氧自由基产生增多，补体系统 激活引起肾小管损害，间质炎症及纤维化。
床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。
2、确定病因 3、近期有无促使肾功能恶化加重的因 素
鉴别诊断
与急性肾衰（ARF〕鉴别： 急性肾损伤病史 影像学检查
慢性肾衰重叠急性肾衰应与单纯慢 性肾衰及时鉴别
急性加重的危险因素
1.原发病复发或加重;2.血容量不足;3.肾脏局 部血供急剧减少;4.恶性高血压;5.肾毒性药 物;6.尿路梗阻;7.感染;8.其他:高钙血症,严重 肝功不全等
外需常规化验监测
治疗
五、透析疗法
透析指征： （1）BUN≥28.6mmol/L(80mg/dl) （2）Scr≥707.2mol/L(8mg/dl) （3）Ccr<10ml/min （4）血钾>6.5mmol/L （5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非 透析治疗无效时。
血 液 透 析
（2）血透的血管通路 紧急透析用的：外痿、留置中心静脉插管、 直接穿刺动、静脉
下丘脑-垂体内分泌功能紊乱 外周内分泌腺功能紊乱
免疫功能紊乱——易常并发感染 感染时发热没正常人明显
临床表现特征
大部分患者早期往往无明显症状，直到肾功 能损害超过2/3后才开始出现症状 乏力、食欲减退、恶心、呕吐 难以控制的高血压，部分伴有心衰表现 贫血
诊断
1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临
治疗
2、心血管系统和肺： （1）高血压：降压药同一般高血压
ACE-I、ARB应慎防高钾血症 避免用减少肾血流量的药物 降压不宜过快，过低 必要时透析 （2）高脂血症： （3）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤 （4）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析 （5）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。
治疗
45～59
30～44 15～29
延缓CKD进展；评估、 治疗并发症
综合治疗，透析前准 备
<15或透析
替代治疗
病因
任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰
原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 遗传性肾病
西方国家
我国
引起慢性肾衰最常见 的病因依次为：原发 性慢性肾炎、糖尿病 肾病、高血压肾病、 多囊肾、梗阻性肾病、 狼疮性肾炎等
白细胞异常：易于发生感染
呼吸系统 1、口有氨味 2、Kussmaul呼吸 3、尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、 胸膜炎等
皮肤症状与外貌 1、皮肤搔痒 2、尿素霜 uremic frost 3、尿毒症面容
精神、 神经与肌肉系统症状
早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 晚期：性格改度
神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等 精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著 感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失，
不宁腿 肌无力：近端肌受累较常见
肾性骨病 renal osteodystrophy
临床表现 骨痛、自发性骨折与畸形
CRF
1,25-(OH)2-D3↓ 肠钙吸收↓
高磷血症 低钙血症
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胶原蛋白合成↓
PTH分泌↑
骨质营养不良
酸中毒 骨骼脱钙
铝中毒
内分泌失调 肾 脏 本 身 内 分 泌 功 能 紊 乱 ： RAS ↑ ， EPO、1,25-(OH)2D3↓ 在肾降解的激素可上升
治疗
一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素 二、延缓慢肾衰的发展：应在慢肾衰的早期进行： 1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生 （1）限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据GFR作适当调整
①量：CKD1-2期：0.8k/kg.d CKD3期起： 0.6 k/kg.d
②高质量：以动物蛋白为主（50%） 植物蛋白减至最低量（花生、黄豆等） 采用麦淀粉作主食，可限制植物蛋白摄入
①进餐时服碳酸钙2g.tid ②血磷正常、血钙低，继发性甲旁亢明显者应给骨化
三醇（活性VitD3）口服
治疗
（4）高钾血症：
①判断高钾原因：尿少、酸中毒、药物、摄入过多等 ②中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入 ③K+＞6.5mmol/L，可出现症状，须紧急处理：
心电监护 首先用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注； 继之用5%NaHCO3 100ml静注，5分钟注完； 然后用50%GS50～100ml/加胰岛素6～12u静滴； 离子交换树脂口服 经上述处理后应即作透析（是最有效的疗法）
慢性透析用的：自体皮下动静脉吻合的内 痿
腹 膜 透 析
C A P D
治疗
六、肾移植
治疗慢性肾衰最理想的方法 成功的移植可恢复正常的肾功能 患者几乎完全康复 移植肾1年存活率90％，5年70％ 2、存在问题 （1） 供肾来源少 （2） 存在排斥反应 （3） 移植肾复发 （4） 并发肿瘤