临床病例讨论 第1例_头晕_头痛_视物模糊
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中华心血管病杂志 2003 年 2 月第 31 卷第 2 期 Chin J Cardiol , February 2003 , Vol . 31 No. 2
临床病例讨论 第 1 例 ———头晕 、头痛 、视物模糊
·149 ·
邓瑞雪 曾勇 朱文玲 李军 赵岩
病例摘要
患者女 ,38 岁 ,因头晕 、头痛 、视物模糊 3 个月于 2002 年 8 月 1 日入院 。患者 3 个月前因头晕查血压 200P100 mm Hg (1 mm Hg = 01133 kPa) ,未正规诊治 。1 个月前起剧烈头痛 、 视物模糊 ,最高血压达 230P140 mm Hg ,于当地医院经多种降 压药物治疗但血压控制不佳 ,当时肾功能正常 。2002 年 5 月 于当地医院查血清肌酸激酶 (CK) : 1 028～313UPL (正常值范 围 25～200 UPL) , 抗核抗体 (ANA) :1∶160 ( + ) , 抗核糖核蛋 白 (RNP) 抗体 ( + ) ,诊断为混合性结缔组织病 (MCTD) ,并给 予强的松 30 mg 每日一次 ,治疗 1 个月后减为 25 mg 每日一 次维持至入院时 。患者近几年有双手雷诺征 ,1 年前曾有双 手近端指间关节 、双腕关节疼痛 、乏力等症状 。
(收稿日期 :2002211218) (本文编辑 :诸永康)
博苏临床应用有奖征文通知
为进一步总结和评价博苏的临床疗效和安全性 ,增进学术交流 ,北京四环医药科技股份有限公司与中华心血管病杂志编 委会于 2002 年 5 月～2003 年 4 月在全国范围内联合举办“博苏临床应用有奖征文”活动 。具体要求如下 : (1) 征文要求 :凡未 在国内外杂志上公开发表的论文均可投稿 。内容有关博苏的基础研究及临床应用 。论文需具有科学性 、先进性 ,规范参照中 华心血管病杂志稿约 ,并附 400 字左右摘要 。所有来稿恕不退还 ,请自留底稿 。(2) 截止日期及邮寄办法 :2003 年 4 月 30 日截 稿 (以邮戳为准) 。来稿请寄 :北京市海淀区中关村南大街 32 号北京四环医药科技股份有限公司市场部 ,邮编 100081 ,信封上 请务必注明“博苏征文”字样 。欢迎同时提供软盘 。
唐福林医师 (免疫科) :同意 MCTD 合并硬皮病肾危象的 诊断 。针对原发病的治疗 ,可将激素加至足量 ,同时加用免 疫抑制剂 CTX 50 mg 每日一次治疗 。硬皮病肾危象是系统 性硬化的一个危及生命的并发症 ,在应用 ACEI 类药物的治 疗后其预后已有了较大的改善 ,其机制为抑制高肾素血症进 而控制血压 。但文献报道仍有近一半的患者接受 ACEI 治疗 后预后仍不好 ,可能与治疗开始时的血清肌酐 > 310 mgPdl 以 及存在血小板低 、微血管溶血性贫血等因素有关 。因此对于 肾危象的患者应该诊断明确后尽早开始使用 ACEI 类药物并 尽快控制血压 。对于这些肾功能损害的患者 (血清肌酐 > 310 mgPdl) 也应该加用 ACEI 类药物 ,因为这类患者还是存在 高肾素血症 ,加用 ACEI 类药物后会有助于抑制肾素2醛固 酮2血管紧张素系统进而控制血压 ,但此时肾脏的损害可能 已难以逆转 ,因此效果要比肾功能好的患者差 。
李学旺医师 (肾内科) :该患者可考虑行肾穿刺活检以明 确诊断 ,但患者目前血压持续偏高 ,血压控制不满意 ,肾穿刺 并发出血的危险性大 ,目前不宜进行 。待血压控制于 160P 110mm Hg 以下后再行肾穿刺 。目前肾功能不好 ,ACEI 类药 物不宜应用 。
赵岩医师 (免疫科) : 患者 MCTD 诊断成立 ,目前的高血 压 、肾功能受损 、血小板降低 ,应考虑是 MCTD 合并硬皮病肾 危象所致 。硬皮病肾危象好发于弥漫性系统性硬化 ,其发病 机制为在小动脉内膜增生的基础上血管收缩或血栓形成 ,进 而导致肾小球旁器缺血 ,肾素分泌增加 ,血管紧张素 Ⅱ形成 , 使肾血管进一步收缩 。肾脏组织学改变在弓形和小叶间动 脉最显著 ,血管内膜增生 ,小动脉纤维蛋白沉积 ,血管壁纤维 素样坏死 。临床特点为 : (1) 恶性高血压 。(2) 快速进展的肾 功能不全 。(3) 高肾素血症 。(4) 微血管病性溶血性贫血 。 治疗上首选 ACEI ,并结合透析 、血浆置换等 。MCTD 合并硬 皮病肾危象的机制及病理与系统性硬化基本相同 ,但发生率 极低 。目前全世界可能只有不足 10 例的个例报道 。Satoh 等于 1994 年报道 1 例并描述了其他 2 例资料较为完整的报 道 。这 3 例患者均为女性 ,年龄 34～47 岁 。表现为突发的 高血压及肾功能损害 。3 例患者均行肾活检 ,显示血管增
© 1994-2013 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
·150 ·
中华心血管病杂志 2003 年 2 月第 31 卷第 2 期 Chin J Cardiol , FLeabharlann Baidubruary 2003 , Vol . 31 No. 2
原因 。而继发性原因中以肾脏疾病多见 。 曾正陪医师 (内分泌科) :患者短期内血压急剧升高 ,眼
底改变有视乳头水肿 ,肾功能严重受损 ,急进型高血压诊断 明确 。在内分泌性高血压中 ,能引起血压升高如此明显的首 先应考虑嗜铬细胞瘤 ,患者有手脚发凉 、体重下降 ,支持该诊 断 ,但患者影像学及尿儿茶酚胺检查的结果与之不符 。必要 时可行间碘苄胍131 I MIBG 显像以进一步除外 。患者目前血 压很高 ,应测卧位血醛固酮 、肾素活性 、血管紧张素水平以明 确有无继发性肾素血管紧张素系统激活 ,如果有 ,在肾功能 恢复后应加用 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 。另外 ,可行 全身大动脉彩超 ,进一步除外血管因素引起的继发性高血 压 。目前的治疗应以对症治疗为主 。
诊治经过 :入院后先后予硝普钠 、乌拉地尔 、尼卡地平静 脉泵入 ,并给予多种口服降压药物治疗 ,血压可维持于 140～ 170P100～110 mm Hg。但患者入院后第 2 天即出现躁动 、谵 妄等神志改变 ,行头颅 CT 检查示 :弥漫性脑水肿 。同时发现 肾功能损害 ,血清肌酐 : 315～415 mgPdl , 予脱水 、利尿等治 疗后神志渐渐恢复 。但 10 d 后又逐渐出现神志障碍 ,同时 尿量减少 ,血清肌酐升至 513 mgPdl 。住院期间查血白细胞 : 3177～1914 ×109PL , 血红蛋白 : 152～103 gPL , 血小板 :219～ 43 ×109PL 。尿沉渣镜检 : 红细胞 0～ 1PHPF。24 h 尿 蛋 白 : 0158g。大便潜血 ( + ) 。血清白蛋白 :318～217gPdl ,血钠 :118 ～132 mmolPL (经静脉补钠效果差) ,血钾 :310～513 mmolPL 。 血沉 :9 mmPh ,C 反应蛋白正常 。免疫指标 :ANA : ( + ) 斑点型 1∶640 ,抗双链 DNA ( - ) ,抗 ENA :扩散法抗 RNP 抗体 ( + ) 1∶ 64 ,补体正常 ,抗中性粒细胞胞浆抗体 ( - ) ,抗心磷脂抗体 ( - ) ,CK正常 。4 h 及 24 h 尿儿茶酚胺正常 ,卧位醛固酮试 验 :醛 固 酮 : 40166 ( 816 ±318) ngPdl , 血 浆 肾 素 活 性 : 2184 ng·ml - 1 ·h - 1 [ 正常范围 (0142 ±0137) ng·ml - 1 ·h - 1 ] , 血管紧 张素 Ⅱ:17816 pgPml[正常范围 (4012 ±1210) pgPml ] 。双肾动 脉彩超 :双肾动脉肾内分支稀疏 。全身大动脉锁骨下 、股深 、
作者单位 :100730 北京 ,中国医学科学院 中国协和医科大学 北 京协和医院心内科
股浅动脉彩超未见异常 。超声心动图 :中等量心包积液 ,左 室射血分数 68 %。眼科查眼底 : 棉絮样渗出斑 ,散在出血 点 ,视乳头水肿 ,双眼恶性高血压视网膜改变 。经各科会诊 考虑诊断为 MCTD 合并硬皮病肾危象 ,给予强的松 50 mg 每 日一次 ,环磷酰胺 50 mg 每日一次 ,同时考虑加用血管紧张 素转换酶抑制剂 (ACEI) 。患者家属要求回当地治疗 ,自动出 院 。电话随诊 3 个月患者肾功能未能恢复 ,一直在当地医院 进行血透治疗 。
病例讨论
曾勇医师 (心内科) :患者主要的表现为高血压 ,病程仅 3 个月 ,但收缩压及舒张压均明显升高 ,短期内有肾功能受 损 ,入院后又出现高血压脑病的表现 ,结合眼底改变 ,可以诊 断恶性高血压 。患者为年轻女性 ,无高血压家族史 ,应首先 考虑继发性高血压 。有如下几个因素 : (1) 肾性及肾血管性 高血压 :但患者在高血压之后才出现肾功能损害 ,双肾动脉 彩色多普勒血流仪未见狭窄 ,因此肾脏不是引起高血压的病 因 。但目前肾脏功能损害也可能进一步使血压升高 。(2) 内 分泌性高血压 :患者血压持续升高 ,消瘦明显 ,应警惕有无嗜 铬细胞瘤 ,但尿儿茶酚胺检查及双肾上腺 CT 检查均正常 ,因 此可能性不大 。(3) 自身免疫病 ,患者无发热 ,查体未发现血 管杂音 ,不支持大动脉炎 。另外免疫病患者在应用激素过程 中可出现继发性高血压 ,但患者只使用中等量激素 ,不致引 起如此高的血压 。患者既往有较明确的雷诺征 、关节痛等病 史 ,有过肌酶升高 ,结合 ANA ( + ) 、抗 RNP 抗体 ( + ) 等免疫 学指标考虑 MCTD 诊断明确 ,患者高血压是否与之有关 ? 在 治疗上应积极控制血压 ,可先用硝普钠 、乌拉地尔等持续静 脉输注 ,同时几种口服降压药物联合应用 ,待口服药物起效 后再停用静脉药物 。但因肾功能不好 ,ACEI 类药物的使用 应慎重 。另外注意血压不能下降过快 ,应使血压在 2～3 h 内逐渐下降 25 %左右为宜 。
入院体检 :血压 210P140 mm Hg(分别测四肢血压相差不 多) ,烦躁不安 ,四肢凉 ,颈部有抵抗 ,双肺呼吸音清 。心率 120 次Pmin ,各瓣膜区未闻及病理性杂音 ,双侧脉搏细 ,双颈 部 、腋下 、腹股沟未闻及血管杂音 。腹部膨隆 ,无压痛反跳 痛 ,腹部 、背部未闻及血管杂音 。双下肢水肿 ,左侧足背动脉 未触及 。
朱文玲医师 (心内科) :同意曾勇医师的分析 。恶性高血 压是高血压急症的一种类型 ,是多在原发或继发性高血压基 础上急剧演变而来的一种综合征 。目前对于严重的血压升 高伴急性靶器官损害统称为高血压急症 ,但恶性高血压这一 名称仍在沿用 。由于降压药物的应用 ,现在恶性高血压虽然 并不常见 ,但由于其危害性大 ,应及时进行有效的诊治 。其 诊断可根据 : (1) 015～3 个月内血压急剧增高 ,舒张压 ≥130 mm Hg。(2) 眼底可见双侧视网膜线样或火焰样出血 、棉絮 样渗出 ,可伴有视乳头水肿 ( KW 分级 Ⅲ或 Ⅳ级) 。在美国 , 不能坚持长期的抗高血压治疗是发生高血压急症最主要的
生 ,腔内血栓形成 ,肾小球呈缺血改变 。1 例给予 ACEI、前列 腺素类似药物治疗 ,1 例给予 ACEI、血浆置换 、CTX 等治疗 ,2 例均存活 。而另 1 例死亡患者除激素外未予特殊治疗 。对 于本例患者除了积极控制血压外 ,如果血小板在正常范围 内 ,可加用抗血小板药物 。
严晓伟医师 (心内科) :患者使用压宁定控制血压效果不 好 ,可换用尼卡地平静脉泵入 ,从 016μg·min - 1 ·kg - 1 开始可 加至 10μg·min - 1 ·kg - 1 ,对肾性高血压的效果很好 。待血压 控制后 ,应尽快行肾穿刺检查 ,对免疫病的诊断及判断预后 都很有帮助 。关于 ACEI 类药物的应用有报道曾经对血清肌 酐清除率在 10～30 mlPmin 的患者应用此类药物 ,结果表明 对这类患者使用 ACEI 类药物后肾功能减退比不用此类药物 要慢 ,因此建议肾功能不全时 ,也应尽可能加用 ACEI 类药 物 ,如果加用后血肌酐比加用前升高大于 30 % (1～2 个月 内) 则应停用 。因此对于这例患者 ,可考虑加用小剂量 ACEI 类药物 。
临床病例讨论 第 1 例 ———头晕 、头痛 、视物模糊
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邓瑞雪 曾勇 朱文玲 李军 赵岩
病例摘要
患者女 ,38 岁 ,因头晕 、头痛 、视物模糊 3 个月于 2002 年 8 月 1 日入院 。患者 3 个月前因头晕查血压 200P100 mm Hg (1 mm Hg = 01133 kPa) ,未正规诊治 。1 个月前起剧烈头痛 、 视物模糊 ,最高血压达 230P140 mm Hg ,于当地医院经多种降 压药物治疗但血压控制不佳 ,当时肾功能正常 。2002 年 5 月 于当地医院查血清肌酸激酶 (CK) : 1 028～313UPL (正常值范 围 25～200 UPL) , 抗核抗体 (ANA) :1∶160 ( + ) , 抗核糖核蛋 白 (RNP) 抗体 ( + ) ,诊断为混合性结缔组织病 (MCTD) ,并给 予强的松 30 mg 每日一次 ,治疗 1 个月后减为 25 mg 每日一 次维持至入院时 。患者近几年有双手雷诺征 ,1 年前曾有双 手近端指间关节 、双腕关节疼痛 、乏力等症状 。
(收稿日期 :2002211218) (本文编辑 :诸永康)
博苏临床应用有奖征文通知
为进一步总结和评价博苏的临床疗效和安全性 ,增进学术交流 ,北京四环医药科技股份有限公司与中华心血管病杂志编 委会于 2002 年 5 月～2003 年 4 月在全国范围内联合举办“博苏临床应用有奖征文”活动 。具体要求如下 : (1) 征文要求 :凡未 在国内外杂志上公开发表的论文均可投稿 。内容有关博苏的基础研究及临床应用 。论文需具有科学性 、先进性 ,规范参照中 华心血管病杂志稿约 ,并附 400 字左右摘要 。所有来稿恕不退还 ,请自留底稿 。(2) 截止日期及邮寄办法 :2003 年 4 月 30 日截 稿 (以邮戳为准) 。来稿请寄 :北京市海淀区中关村南大街 32 号北京四环医药科技股份有限公司市场部 ,邮编 100081 ,信封上 请务必注明“博苏征文”字样 。欢迎同时提供软盘 。
唐福林医师 (免疫科) :同意 MCTD 合并硬皮病肾危象的 诊断 。针对原发病的治疗 ,可将激素加至足量 ,同时加用免 疫抑制剂 CTX 50 mg 每日一次治疗 。硬皮病肾危象是系统 性硬化的一个危及生命的并发症 ,在应用 ACEI 类药物的治 疗后其预后已有了较大的改善 ,其机制为抑制高肾素血症进 而控制血压 。但文献报道仍有近一半的患者接受 ACEI 治疗 后预后仍不好 ,可能与治疗开始时的血清肌酐 > 310 mgPdl 以 及存在血小板低 、微血管溶血性贫血等因素有关 。因此对于 肾危象的患者应该诊断明确后尽早开始使用 ACEI 类药物并 尽快控制血压 。对于这些肾功能损害的患者 (血清肌酐 > 310 mgPdl) 也应该加用 ACEI 类药物 ,因为这类患者还是存在 高肾素血症 ,加用 ACEI 类药物后会有助于抑制肾素2醛固 酮2血管紧张素系统进而控制血压 ,但此时肾脏的损害可能 已难以逆转 ,因此效果要比肾功能好的患者差 。
李学旺医师 (肾内科) :该患者可考虑行肾穿刺活检以明 确诊断 ,但患者目前血压持续偏高 ,血压控制不满意 ,肾穿刺 并发出血的危险性大 ,目前不宜进行 。待血压控制于 160P 110mm Hg 以下后再行肾穿刺 。目前肾功能不好 ,ACEI 类药 物不宜应用 。
赵岩医师 (免疫科) : 患者 MCTD 诊断成立 ,目前的高血 压 、肾功能受损 、血小板降低 ,应考虑是 MCTD 合并硬皮病肾 危象所致 。硬皮病肾危象好发于弥漫性系统性硬化 ,其发病 机制为在小动脉内膜增生的基础上血管收缩或血栓形成 ,进 而导致肾小球旁器缺血 ,肾素分泌增加 ,血管紧张素 Ⅱ形成 , 使肾血管进一步收缩 。肾脏组织学改变在弓形和小叶间动 脉最显著 ,血管内膜增生 ,小动脉纤维蛋白沉积 ,血管壁纤维 素样坏死 。临床特点为 : (1) 恶性高血压 。(2) 快速进展的肾 功能不全 。(3) 高肾素血症 。(4) 微血管病性溶血性贫血 。 治疗上首选 ACEI ,并结合透析 、血浆置换等 。MCTD 合并硬 皮病肾危象的机制及病理与系统性硬化基本相同 ,但发生率 极低 。目前全世界可能只有不足 10 例的个例报道 。Satoh 等于 1994 年报道 1 例并描述了其他 2 例资料较为完整的报 道 。这 3 例患者均为女性 ,年龄 34～47 岁 。表现为突发的 高血压及肾功能损害 。3 例患者均行肾活检 ,显示血管增
© 1994-2013 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
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中华心血管病杂志 2003 年 2 月第 31 卷第 2 期 Chin J Cardiol , FLeabharlann Baidubruary 2003 , Vol . 31 No. 2
原因 。而继发性原因中以肾脏疾病多见 。 曾正陪医师 (内分泌科) :患者短期内血压急剧升高 ,眼
底改变有视乳头水肿 ,肾功能严重受损 ,急进型高血压诊断 明确 。在内分泌性高血压中 ,能引起血压升高如此明显的首 先应考虑嗜铬细胞瘤 ,患者有手脚发凉 、体重下降 ,支持该诊 断 ,但患者影像学及尿儿茶酚胺检查的结果与之不符 。必要 时可行间碘苄胍131 I MIBG 显像以进一步除外 。患者目前血 压很高 ,应测卧位血醛固酮 、肾素活性 、血管紧张素水平以明 确有无继发性肾素血管紧张素系统激活 ,如果有 ,在肾功能 恢复后应加用 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 。另外 ,可行 全身大动脉彩超 ,进一步除外血管因素引起的继发性高血 压 。目前的治疗应以对症治疗为主 。
诊治经过 :入院后先后予硝普钠 、乌拉地尔 、尼卡地平静 脉泵入 ,并给予多种口服降压药物治疗 ,血压可维持于 140～ 170P100～110 mm Hg。但患者入院后第 2 天即出现躁动 、谵 妄等神志改变 ,行头颅 CT 检查示 :弥漫性脑水肿 。同时发现 肾功能损害 ,血清肌酐 : 315～415 mgPdl , 予脱水 、利尿等治 疗后神志渐渐恢复 。但 10 d 后又逐渐出现神志障碍 ,同时 尿量减少 ,血清肌酐升至 513 mgPdl 。住院期间查血白细胞 : 3177～1914 ×109PL , 血红蛋白 : 152～103 gPL , 血小板 :219～ 43 ×109PL 。尿沉渣镜检 : 红细胞 0～ 1PHPF。24 h 尿 蛋 白 : 0158g。大便潜血 ( + ) 。血清白蛋白 :318～217gPdl ,血钠 :118 ～132 mmolPL (经静脉补钠效果差) ,血钾 :310～513 mmolPL 。 血沉 :9 mmPh ,C 反应蛋白正常 。免疫指标 :ANA : ( + ) 斑点型 1∶640 ,抗双链 DNA ( - ) ,抗 ENA :扩散法抗 RNP 抗体 ( + ) 1∶ 64 ,补体正常 ,抗中性粒细胞胞浆抗体 ( - ) ,抗心磷脂抗体 ( - ) ,CK正常 。4 h 及 24 h 尿儿茶酚胺正常 ,卧位醛固酮试 验 :醛 固 酮 : 40166 ( 816 ±318) ngPdl , 血 浆 肾 素 活 性 : 2184 ng·ml - 1 ·h - 1 [ 正常范围 (0142 ±0137) ng·ml - 1 ·h - 1 ] , 血管紧 张素 Ⅱ:17816 pgPml[正常范围 (4012 ±1210) pgPml ] 。双肾动 脉彩超 :双肾动脉肾内分支稀疏 。全身大动脉锁骨下 、股深 、
作者单位 :100730 北京 ,中国医学科学院 中国协和医科大学 北 京协和医院心内科
股浅动脉彩超未见异常 。超声心动图 :中等量心包积液 ,左 室射血分数 68 %。眼科查眼底 : 棉絮样渗出斑 ,散在出血 点 ,视乳头水肿 ,双眼恶性高血压视网膜改变 。经各科会诊 考虑诊断为 MCTD 合并硬皮病肾危象 ,给予强的松 50 mg 每 日一次 ,环磷酰胺 50 mg 每日一次 ,同时考虑加用血管紧张 素转换酶抑制剂 (ACEI) 。患者家属要求回当地治疗 ,自动出 院 。电话随诊 3 个月患者肾功能未能恢复 ,一直在当地医院 进行血透治疗 。
病例讨论
曾勇医师 (心内科) :患者主要的表现为高血压 ,病程仅 3 个月 ,但收缩压及舒张压均明显升高 ,短期内有肾功能受 损 ,入院后又出现高血压脑病的表现 ,结合眼底改变 ,可以诊 断恶性高血压 。患者为年轻女性 ,无高血压家族史 ,应首先 考虑继发性高血压 。有如下几个因素 : (1) 肾性及肾血管性 高血压 :但患者在高血压之后才出现肾功能损害 ,双肾动脉 彩色多普勒血流仪未见狭窄 ,因此肾脏不是引起高血压的病 因 。但目前肾脏功能损害也可能进一步使血压升高 。(2) 内 分泌性高血压 :患者血压持续升高 ,消瘦明显 ,应警惕有无嗜 铬细胞瘤 ,但尿儿茶酚胺检查及双肾上腺 CT 检查均正常 ,因 此可能性不大 。(3) 自身免疫病 ,患者无发热 ,查体未发现血 管杂音 ,不支持大动脉炎 。另外免疫病患者在应用激素过程 中可出现继发性高血压 ,但患者只使用中等量激素 ,不致引 起如此高的血压 。患者既往有较明确的雷诺征 、关节痛等病 史 ,有过肌酶升高 ,结合 ANA ( + ) 、抗 RNP 抗体 ( + ) 等免疫 学指标考虑 MCTD 诊断明确 ,患者高血压是否与之有关 ? 在 治疗上应积极控制血压 ,可先用硝普钠 、乌拉地尔等持续静 脉输注 ,同时几种口服降压药物联合应用 ,待口服药物起效 后再停用静脉药物 。但因肾功能不好 ,ACEI 类药物的使用 应慎重 。另外注意血压不能下降过快 ,应使血压在 2～3 h 内逐渐下降 25 %左右为宜 。
入院体检 :血压 210P140 mm Hg(分别测四肢血压相差不 多) ,烦躁不安 ,四肢凉 ,颈部有抵抗 ,双肺呼吸音清 。心率 120 次Pmin ,各瓣膜区未闻及病理性杂音 ,双侧脉搏细 ,双颈 部 、腋下 、腹股沟未闻及血管杂音 。腹部膨隆 ,无压痛反跳 痛 ,腹部 、背部未闻及血管杂音 。双下肢水肿 ,左侧足背动脉 未触及 。
朱文玲医师 (心内科) :同意曾勇医师的分析 。恶性高血 压是高血压急症的一种类型 ,是多在原发或继发性高血压基 础上急剧演变而来的一种综合征 。目前对于严重的血压升 高伴急性靶器官损害统称为高血压急症 ,但恶性高血压这一 名称仍在沿用 。由于降压药物的应用 ,现在恶性高血压虽然 并不常见 ,但由于其危害性大 ,应及时进行有效的诊治 。其 诊断可根据 : (1) 015～3 个月内血压急剧增高 ,舒张压 ≥130 mm Hg。(2) 眼底可见双侧视网膜线样或火焰样出血 、棉絮 样渗出 ,可伴有视乳头水肿 ( KW 分级 Ⅲ或 Ⅳ级) 。在美国 , 不能坚持长期的抗高血压治疗是发生高血压急症最主要的
生 ,腔内血栓形成 ,肾小球呈缺血改变 。1 例给予 ACEI、前列 腺素类似药物治疗 ,1 例给予 ACEI、血浆置换 、CTX 等治疗 ,2 例均存活 。而另 1 例死亡患者除激素外未予特殊治疗 。对 于本例患者除了积极控制血压外 ,如果血小板在正常范围 内 ,可加用抗血小板药物 。
严晓伟医师 (心内科) :患者使用压宁定控制血压效果不 好 ,可换用尼卡地平静脉泵入 ,从 016μg·min - 1 ·kg - 1 开始可 加至 10μg·min - 1 ·kg - 1 ,对肾性高血压的效果很好 。待血压 控制后 ,应尽快行肾穿刺检查 ,对免疫病的诊断及判断预后 都很有帮助 。关于 ACEI 类药物的应用有报道曾经对血清肌 酐清除率在 10～30 mlPmin 的患者应用此类药物 ,结果表明 对这类患者使用 ACEI 类药物后肾功能减退比不用此类药物 要慢 ,因此建议肾功能不全时 ,也应尽可能加用 ACEI 类药 物 ,如果加用后血肌酐比加用前升高大于 30 % (1～2 个月 内) 则应停用 。因此对于这例患者 ,可考虑加用小剂量 ACEI 类药物 。