腰硬联合阻滞

腰麻和硬膜外 麻醉相互作用 1. CSEA中，硬膜外给药有可能使腰麻平面上升
——容量效应。 2.腰麻对硬膜外麻醉也有增强作用，局麻药也可 能通过腰穿针在硬膜上留下的孔隙渗入蛛网膜 下腔——渗漏效应。 总之，CSEA与单独使用两者中任何一种麻 醉方法相比，阻滞平面均较高，血压波动也较大 ，这对于年老体弱或本来就有血容量不足的病人 更易导致血液动力学波动。
内麻醉可打破这一平衡，使副交感兴奋性增强，
导致血压下降和心动过缓，发生率约9~13%。
原因二：迷走过度兴奋
“迷走张力过高”是指术前伴有“窦缓”、“A-VB” 、 “完全性房室分离”等病例，发生率为7%。 此外，椎管内麻醉时，手术操作刺激常可加重迷走兴奋,
导致严重心动过缓/心跳骤停，因此，有必要对所谓“运动员
体质”的年轻人倍加关注。 文献报道：基础心率<60bpm,腰麻时心动过缓发生率将 增加5倍;腰麻平面>T4时,约40%的病例将发生心动过缓。
原因三：回心血量减少
回心血量减少可诱发心动过缓！椎管内麻醉时脊髓交感抑 制，导致回心血量减少，特别在腰麻时。研究发现:腰麻平面 <T4时，右心房压力下降36%；当平面> T4时，右心房压力 下降53%。 回心血量减少可导致迷走张力增高，引起严重心动过缓。 有研究显示，心脏除了受外周神经体液支配外，自身存在着三 种反射可致心动过缓：①心肌细胞牵张感受器：心肌细胞内起 着牵张反射作用，与心率有关；②右房腔静脉低压压力感受器 （Bainbridge)：右心房和腔静脉壁内膜下 ；③左室压力感受器 （Bezold-Jarisch)：在左室壁内，左室内容量降低时兴奋，使心 率减慢。因此，腰麻时维持正常的前负荷是避免心动过缓/心跳 骤停重要环节之一。
膜下腔。
影响硬膜外 实验量的判断
CSEA中，使用一点法（针内针）穿刺，硬 膜外试验量前已进行了腰麻，因此，如果硬膜 外导管误入蛛网膜下腔，注入试验量后，早期
出现的脊麻征兆可能被误认为是先前腰麻的效
应而未引起重视，再次加药危及病人安全。所 以，注药前应缓慢回抽判断，注药后应密切观 察平面和生命征变化。最好是腰麻作用开始消 退，脚趾能动后再用试验量。
下腹部，会阴及下肢手术
（普外.妇产.泌外.骨科）
禁 忌 症
穿刺部位感染，凝血功能障碍，脊髓 损伤，脊髓炎症禁用。 高血压，低血容量及心血管疾患病人 慎用。
方 法


一点法（针过针技术） 两点法
穿 刺 点

L2-3以下（) L3-4以下（. 英国）

腰麻药

药物：的卡因，布比卡因，罗哌卡因， （ ±吗啡）；
硬膜外
腰 麻
可连续用药，时间不受
限，可行术后PECA 和镇痛完善，可控性强
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
起效较慢，失败率相对较高，
易出现肌松和镇痛不足 不能进行PECA
起效快, 用药量小，肌松 单次用药，时间受限，术后
腰硬联合 硬膜外 + 腰麻
后面详细叙述
腰硬联合穿刺器材
腰硬联合穿刺器材
针过针技术
实施方法及技术要点
适 应 症

比重：重比重---含3.3-10%GS
轻比重--- 0.5%布比卡因2~3ml
注射用水5~6ml
硬膜外追加药
腰麻平面不够时，硬膜外加 2%利多卡因或生理盐水3-5ml.
注 意 点
①硬膜外加药前多回抽！注药后严密观察 平面和生命征！ ②术中硬膜外未加药者，PECA前要用试 验剂量！
硬膜外注药平面扩展机理
摩擦力影响
当腰穿针通过无背孔硬膜外针斜面时，由 于两金属针间的摩擦必然会产生极小的金属颗 粒，在置入硬膜外导管时又有可能将这些颗粒
带入硬膜外，或进入硬膜外导管内，从而影响
硬膜外效果。同时由于摩擦力的作用，腰穿针 还有可能带动硬膜外针，从而损伤硬脊膜，并 增加导管误入蛛网膜下腔的机率。
腰麻后硬膜 外置管困难
警 惕！ CSEA所致的 心动过缓/心跳骤停
[发生率]
报道1：9万例麻醉中心跳骤停32例，其中26例 发生于腰麻，发生率6.4/万。 报道2：非心脏手术心跳骤停发生率为3/万，其 中硬膜外为1/万，而腰麻为7/万。
[ 特 点]
众多文献显示，腰麻所致心跳骤停具有如下特点：
1.发生率较高;
2.发生突然；
腰麻-硬膜外联合阻滞
Combined Spinal – Epidural Anesthesia, CSEA
概
述
九十年代前——欧美盛行全身麻醉 中国主要是椎管内麻醉和神 经阻滞 九十年代后——中国开始流行全麻 欧美转向热衷于椎管内麻醉 （腰硬联合，连续腰麻）和 区域神经阻滞
椎管内麻醉
分 类 优 点 缺 点
由于硬膜外导管是在腰麻药注入后才置入，此时一
旦出现置管困难，置管时间过长，或重新穿刺，将延 误腰麻平面的调整时机，导致单侧阻滞或腰麻平面不 够。此时若放弃置管，则成为单纯腰麻，手术时间受 限，也不能作PECA，丧失了联合麻醉的意义。 改良方法：已有人发明了新的CSEA针（Eldor穿刺 针），此针为双腔，先按常规硬膜外穿刺置管，硬膜 外注入试验量，确认导管在硬膜外后，再送入腰穿针, 进入蛛网膜下腔后注入腰麻药——退针——固定导管.
渗漏效应？硬膜外局麻药经腰穿针穿刺硬膜 后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔. 容量效应？局麻药进入硬膜外后增加了硬膜 外间隙的容积，压迫硬脊膜导致
蛛网膜下腔内局麻药的扩散。
硬膜外注药平面扩展机理
定后分两组，硬膜外分别注入 NS 2.5、 5 、10ml，利多卡因2.5、5 、10ml，连续观察 最高腰麻平面。结果：两组均使麻醉平面升高, 两组间麻醉平面无差异。结论：硬膜外注入局 麻药扩展腰麻平面的主要机制为容量效应，不 是渗漏效应（前提：腰穿针<25G），CSEA后 使用PCEA是安全的。 实验 0.33%的卡因重比重液作腰麻，平面固
3.病人一般情况较好(ASA I级);
4.年轻人居多;
5.手术较小.
[原 因 ]
交感神经阻滞
综合 因素
迷走神经过度兴奋
回心血量减少
麻醉医师忽视
原因一：交感阻滞
研究发现，腰麻时，脊髓交感神经阻滞节段 水平常比感觉神经阻滞高2~6个节段，如果感觉 阻滞平面在T4时，就意味着 T1~ T5的心交感神经 已完全被阻滞。交感神经兴奋可提高窦房结的自 律性，加快房室和室内传导，增强心肌收缩力,副 交感的作用相反，两者处于动态平衡状态，椎管
CSEA的缺点和对策
硬膜外管误入蛛网膜下腔 影响硬膜外实验量的判断
摩擦力影响
腰麻后硬膜外置管困难
腰麻和硬膜外麻醉相互作用
硬膜外管误 入蛛网膜下腔
早期的CSEA套件中硬膜外针没有背
孔（一般的国产包也是如此），腰穿针
必须划过硬膜外针的勺状斜面，成角度
穿透硬脊膜进入蛛网膜下腔，随后置入
硬膜外导管时就有可能沿该孔误入蛛网