家庭医生服务记录表
卫生院家庭医生式签约服务记录表
健康档案号： 身份证号码：
接受签约服务人姓名
联系
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □
签约服务记录：
□健康体检 □妇幼访视
□新建健康档案 □产后访视
□健康教育 □新生儿访视
□发放健教资料 □儿童访视
□家庭护理指导 □中医药健康管理
□家庭康复指导 □老年人访视
□整理家庭药箱 □中老年人保健
□慢性病访视 □中老年人中医药健康管理
□高血压用药情况：
□糖尿病用药情况：
□精神病用药情况：
□结核病用药情况：
□其他：
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名： 服务医师签名：
年 月 日 年 月 日
家庭医生签约服务绩效考核(督查)记录表
贫困 签约 户是 服务 否建 手册 立健 是否 康档 有健 案、 康指 电子 导、 档案 健康 和纸 评估 质档 和健 案是 康管 否规 理师 范完 签名 整（5 （5 分） 分）
群众对签
是否 有双 向转 诊服 务记
录 （5 分）
家庭 电话 医生 接通 APP 率达 使用 80% 情况 以上 （5 （5 分） 分）
贫困户 签约服 务协议 书和收 费票据 是否放 在贫困 户资料
袋中 （4 分）
、一体 机、履 约登记 表、签 约服务 对象家 中履约 服务记 录贴是 否“四 统一四 对应”
签约服 务手册 是否粘 贴一体 机检查 报告单 和乡镇 卫生院 检查报
告单 （5 分）
（和 记录 是否 完整 （5 分）
分）
乡镇 、村 是否 建立 签约 服务 团队 及团 队对 卫生 室督 查指 导记 录 （2.5 分）
村医 是否 知道 本村 贫困 人口 数、 贫困 户数 、因 病致 贫户
数 （2 .5 分 ）
村卫 生室 和居 民家 中有 无签 约服 务协 议书 （3 分）
签约服
务手册
村卫 生室 和居 民家 中有 无签 约服 务收 费票 据（3 分）
乡(镇)
村卫生室 月份家庭医生签约服务绩效考核（督查）记录表
组织管理 （10分）
签约服务资料收集 （10分）
履约真实性、履约到位率 （40分）
宣传效果 （30分）
资金管理 (10分)
合计
村医对 政策 签约服 文件 务政策 （查 知晓率 村卫生 看有 （100% 室 无签 ）、对 约服 健康脱 务文 贫政策 件、 知晓率 方案 （100% （2.5 ） 分 ） （2.5
册整 （5 （5 分） 分）
家庭医生签约服务工作记录表完整
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家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。
卫生院家庭医生式签约服务记录表
XXXX卫生院家庭医生式签约服务记录表
身份证号码:
接受签约服务人 姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
□家庭康复指导
打造全网一站式需求
□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
□其他:
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
服务医师签名:
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家庭医生签约月工作记录本(1)
达川区草兴乡家庭医生签约
服务团队下村服务工作记录表( ) 月日期年月日□上午□下午
地点
□全体人群
服务
□重点人群： 1 妇女 2 儿童 3 老年人 4 慢性病人 5 身体残疾 6 精神病人 7 其
对象
他
1、上门服务（） 2 、集中点服务（）
服务形式
3、门诊服务（） 4 、电话预约服务（)
1、建立档案；
2、健康教育； 3 预防接种； 4、孕产妇保健；
5、儿童保健；
6、高血压随访；
7、糖尿病随访； 8 老年人管
服务内容理； 9、重精患者随访；10、结核病管理； 11、卫生监督协
管； 12、突发公共卫生事件处理； 13、医疗应急救助； 14、
贫困人口的公卫服务；
工
作
开
服务内容简述
展
内
容宣传资料发放份
健康咨询人
健康教育个体指导人
健康讲座：标题：人数：
其他：
医疗应急救助
存在问题
效
果
服务效果
评
价
村民反馈
医护
人员
签名
填表人：团队负责人核实：公卫科复核：。
家庭医生签约服务记录表
宝丰县家庭医生签约服务记录表
协议服务编号：
服务日期：年月日
服务方式：面对面电话
服务地点：
姓名
性别
年龄
联系电话
服务人群
普通人群老年人孕产妇儿童高血压糖尿病冠心病
贫困人口残疾人结核病严重精神障碍患者计划生育特殊家庭
留守家庭职业病慢性阻塞性肺疾病其他特殊人群
药物过敏史：无有：青霉素磺胺链霉素其他
查体情况
身高：cm
体重：Kg
体温：℃
血压：mmhg
脉率：次/分钟
BMI：Kg/㎡
心律：次/分钟
血糖：mmol/L
呼吸频率：次/分钟
健康评估
1、无危险因素
2、有危险因素
危险因素1
危险因素2
危险因素3
危险因素4
健康指导内容
戒烟健康饮酒饮食锻炼减体重其他1、Biblioteka 2、3、4、
5、
满意度调查：非常满意满意不满意
家庭医生签名：接受服务居民签名：
家庭医生签约服务记录表
XX卫生院家庭医生签约服务记录
健康档案号身份证号码
接受签 约服务 人姓名
性别
年龄
所属村 居
地址
联ห้องสมุดไป่ตู้电 话
签约服 务时间
访视形式：口上门口门诊口电话
签约服务记录
口健康体检 口新建健康档案 口健康教育 口发放健教资料 口家庭康复指导 口家庭护理指导 口整理家庭药箱 口慢性病访视
口咼血压(用药情况 口糖尿病(用药情况 口精神病(用药情况 口结核病(用药情况 口其他： 签约服务记录
口妇幼访视
口产后访视
口新生儿访视
口儿童访视
口中医药健康管理
口老年人访视
口中老年人保健
口中老年人中医药健康管理
)
)
)
)
以上服务内容经核实无误并同意接受
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篆角乡《家庭医生签约服务手册》服务内容记录表书写示例
附件6广南县《家庭医生签约服务手册》服务内容记录表书写示例示例1：在原有的手册上填写家庭医生团队签约服务记录示例2：使用新模板填写后粘贴到服务手册签约居民健康管理服务记录表注：本表卫健局不统一制作，大家在制作时控制好尺寸，确保与服务手册大小一致。
签约居民健康管理服务记录表签约居民健康管理服务记录表老年人服务记录填写示例签约居民健康管理服务记录表部分重点人群和重点病种健康指导填写参考（可根据服务对象实际情况提练一部分）1.高血压健康指导：立即戒烟，避免接触二手烟。
不饮酒。
超重或肥胖的患者要减轻体重少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物，炒菜少放油，多吃新鲜蔬菜、水果。
低盐饮食，健康成人每日食盐量不超过6克，患者不超过5克，少吃腌制食品、咸菜和高盐食品。
坚持步行、快步走、慢跑、骑车、爬楼、登山、球类、健身操、轻体力劳动等活动。
建议尽量保持每周3-5次，每次持续20-30分钟，推荐中等强度，即达到每次运动后微微出汗或气喘。
具体活动安排应根据自己身体情况而定。
保持心情舒畅、情绪稳定，避免情绪激动，学会放松心情。
避免过度劳累和从事剧烈的活动，保证充足睡眠。
遵医嘱坚持长期服药，不要随意自行停药和换药，如需调整药物，应先咨询医生。
不能用保健品来替代药物治疗。
随时了解血压控制情况，遇到血压难以控制时需要及时就医，配合医生调整治疗方案。
定期随访和检测血压、血脂和血糖，至少每3个月测量一次血压。
控制高血压患者血压水平，可减少心、脑、肾等器官损害。
出现病情加重，尤其是出现下列症状之一，应尽快联系医生或到附近医院就诊，严重者尽快拨打急救电话。
出现心前区疼痛、心慌、气促、胸闷。
突然出现神志不清、呼吸深沉不规则、大小便失禁等。
突然出现脸部左右不对称，口角歪斜。
言语不清，表达困难。
平行举起两只胳膊出现单侧无力。
2.糖尿病健康指导建议：.立即戒烟，避免接触二手烟。
.不饮酒。
.超重或肥胖的患者要减轻体重，体重指数应控制在24以下。
少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物，炒菜少放油，多吃新鲜蔬菜。
家庭医生签约服务记录表
居民健康状况描述
服务项目
健康指导意见
服务医生
居民满意度
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名
家庭医生签约服务记录（续表）
姓 名
性 别
民 族
服务方式
地点：□机构 /□家庭 /□社区 形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
居民健康状况描述
服务项目
健康指导意见
服务医生
居民满意度
家庭医生签约服务记录(首次)档案号 Nhomakorabea签约日期
签约医生
姓 名
性 别
民 族
出生日期
文化程度
婚姻状况
家庭住址
联 系 电 话
服务方式
地点：□机构 /□家庭/□社区
形式：/□上门 /□电话 /□短信 /□门诊
既往史
□高血压 确诊时间 年 月 日
□糖尿病 确诊时间 年 月 日
□冠心病 确诊时间 年 月 日
□脑卒中 确诊时间 年 月 日
□满意/□基本满意/□不满意
居民签名
家庭医生签约工作记录本
服务团队下村服务工作记录表月
日 期
年月日 □上午 □下午
服务团队：A、B、C、D、E、F
地 点
参加人员
主题
服务
对象
□全体人群 □特定人群：
□重点人群：1妇女 2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
工
作
开
展
内
容
服务形式
1、上门服务 2、集中点服务
3、门诊服务 4、电话预约服务
对以上服务内容的简述
健 康 教 育
1、宣传资料发放份,健康咨询人次,个体化健康指导人,
2、健康讲座：标题1,
标题2,
参加人数人
3、主题日咨询：;
医疗应急救助
效
果
评
价
存在问题
服务效果
村民意见
团队人员签名
填表人： 团队负责人核实： 公卫科复核：
5、急预防接种；4、孕产妇保健；5、儿童保健；6、高血压随访；7、糖尿病随访；8老年人管理；9、重精患者随访；10、结核病管理；11、卫生监督协管；12、突发公共卫生事件处理；13、医疗应急救助；14、贫困人口的公卫服务；15、健康讲座；16、政策宣讲；17健康体检