第十章护理诊断的思维方法

病人
诊断的数量 数量较多，随病人变化而变化。有 数量较少相对稳定，在病
异病同护，同病异护现象
程中不变
决策者
护士
医生
职责范围
在护理职责范围内，有相应的护理 在医疗职责范围内，有相
措施
应的治疗方法。
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护理诊断的构成
• NANDA将诊断分为四种类型： • 1、现存性护理诊断 • 2、危险性护理诊断 • 3、健康促进护理诊断 • 4、综合征 • 各类型诊断构成不同
(P)
(S)
与身体健康受到威胁有关 。
（E)
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护理诊断的陈述(2)
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P)
(E)
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
百度文库（S)
(E)
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书写护理诊断的注意事项
1．诊断名词规范，尽量使用NANDA认可的名 称。不要将医疗诊断、药物副作用作为护 理诊断。
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一、什么是护理诊断
• 护理诊断是护士在职责范围内，将问诊、 身体评估、诊断性检查采集的健康资料， 结合理论与实践，经过分析、综合、推理 所做出的判断。
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护理诊断与医疗诊断的区别
区别点
护理诊断
医疗诊断
侧重点
病人对健康问题或生命过程的反应 疾病本质
研究对象 个人、家庭、社区
护理诊断的思维方法
•
第十章
健康评估
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一、什么是护理诊断
定义：护理诊断（nursing diagnosis)是关 于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康 问题以及生命过程反应的一种临床判断，是 护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
护理诊断是护理程序的核心，是确立护 理目标、制定护理计划、选择护理措施和进 行护理评估的依据。
（3）健康促进的：是个人、家庭或社区从特 定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断， 如：“母乳喂养有效：。
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组成部分（2）
定义 是对名称的一种清晰、正确的描述， 并以此与其他诊断做鉴别。 例如：体温过高的定义为个体处于体温高 于正常范围的状态。
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组成部分（3）
诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。 这些判断标准是相关的症状、体征以及有 关病史。诊断依据分为主要依据和次要依 据，前者指证实一个特定依断所必须存在 的症状和体征，后者指可能出现的症状和 体征。
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护理诊断的构成
护理诊断包括四个基本元素： 1. 诊断名称 2. 定义 3. 诊断依据 4. 相关因素。
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• 护理诊断的类型
• 现存的护理诊断
危险的护理诊断：名称、定义、危险因素 是对个人、家庭或社区现有的健康
情况或生命是过对程一的些人易类感反的应个的人描、述家。
应具有名称庭、或定社义区、对诊健断康依情据况及或相生关命
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护理诊断举例
次要依据
1、面色苍白或发绀。
2、眩晕、意识模糊。
3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。
相关因素：
1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等 代谢能量消耗增多。
2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动； 服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。
3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。
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组成部分（4）
相关因素：是指影响个体健康状况的直 接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、 年龄等方面。
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护理诊断举例
名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受
能力降低的状态。 诊断依据：
主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5分 钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼吸 困难；血压降低或升高明高。
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护理诊断的步骤与思维方法
• 护理诊断的过程是对评估获取的资料进行 分析、综合、推理、判断、最终得出符合 逻辑的过程。分四个步骤：
• 1、采集资料 • 2、整理分析资料和形成假设。 • 3、验证和修订诊断。 • 4、护理诊断的排序。
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护理诊断的排序（1）
排列顺序就是将列出的护理诊断/问 题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将 威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。 护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条 不紊。一般可按下列顺序排列：
因素。 过程可能出现的人类反应的
描述。
危险因素：是一些能加强个体、
家庭或社区的易感性以致不
健康的环境因素和生理、心
理、遗传或化学因素。
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• 护理诊断的类型
现存的护理诊断 危险的护理诊断 健康促进的护理诊 断 是对个人、家庭或社区具有加强
更高健康水平潜能的描述。
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护理诊断的构成
4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休 息；情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。
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护理诊断的陈述(1)
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题 （problem，P)、相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S)， 又称PSE公式。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，
• 综合征：仅有名称。
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组成部分（1）
诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性 描述。分为以下类型：
（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康 问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受 压有关。
（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护 理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整 性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
2．陈述相关因素应使用“与*******有关” 的方式。为护理措施提供方向
3．知识缺乏的诊断。陈述方式：“知识缺 乏；缺乏***某方面的知识”。
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医护合作性问题
• 是指医生和护士共同合作才能解决的问题， 多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在 并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。
• 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的 范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出 一定的处理以达到护理目标的。而对于合 作性问题，护理重点在于监测并发症的发 生和病情的变化，护士需与其他医务人员 合作共同处理。
优先诊断、次优诊断、其他诊断
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护理诊断的排序（2）
1、优先诊断： 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。
如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、 体液严重不足等。在紧急情况下，可以同 时存在几个首优问题。