抗抑郁药的合理应用

抗抑郁药的合理应用

抑郁症具有发病率高、患病率高、自杀率高，而知晓率低、治疗率低等特点，给社会造成了重大的负担。随着抗抑郁药的发展，针对不同的抗抑郁药的药理特性，结合患者的临床特征，合理选择应用，对提高药物疗效具有重要的临床意义。

一、概念

抗抑郁药物 (antidepressant drugs) ：是一类治疗和预防各种抑郁障碍的药物，对强迫症、惊恐障碍、恐怖症和焦虑情绪以及和 5HT 相关的疾患有治疗效果。不会提高正常人的情绪。

（一）抑郁症的病理基础

1. 抑郁症与 5- 羟色胺能、去甲肾上腺素能、多巴胺能、胆碱能等系统功能障碍有关；

2. HPA 轴活性增高和甲状腺轴功能降低；

3. 神经发育障碍和细胞凋亡；

4. 其它。

（二）抗抑郁药物的机制假说—单胺递质理论

抑郁症与脑内生物胺的缺乏有关， 5- 羟色胺的作用是心境、冲动控制；去甲肾上腺素的作用是内在驱动力和动机；多巴胺的作用是奖赏。这些神经递质的耗竭如用利血平，可以导致抑郁；长期抗抑郁药物治疗可以改善这种情况。以下是 5-HT 和 NE 在中枢神经系统的功能。

第一代抗抑郁药其作用机制是怎样的？主要的代表药物有哪些，其不足主要表现在哪些方面？

二、种类

（一）第一代抗抑郁药

1. 单胺氧化酶抑制剂

代表药物是苯已肼和反苯环丙胺，是第一个抗抑郁药，疗效与 TCAs 相当，可能存在严

重的不良反应和药物相互作用。使用时应注意：禁食含丰富酪胺食物，以免引起高血压危象。

禁与交感胺、 TCAs 、 SSRIs 等，以防引起 5-HT 综合症。

2. 新一代可逆性单胺氧化酶抑制剂 RIMAs

代表药物是吗氯贝胺，抑制作用具有选择性，新一代 RIMAs 对 MAO-A 选择性强，保留

了抗抑郁疗效，避免了诸多不良反应，对多种与抑郁相关的障碍有效，副反应小。

3. 三环类抗抑郁药 TCAs

代表药物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，作用广谱，治疗指数低，需分次服用，安全性和耐受性偏低。副反应有：神经系统、抗胆碱能、心血管反应、停药反应和用药过量后出现的副反应。

第二代抗抑郁药较第一代抗抑郁药有了较大改善，疗效更好，适应

症更广，毒副反应更小，服药方便，依从性也得到提高。其主要的代

表药物有哪些，在使用这些药物时需要注意哪些事项？

以下不属于三环类抗抑郁药TCAs 的是（）

A. 多塞平

B. 阿米替林

C. 圣•约翰草

D. 氯米帕明

正确答案：C 解析：三环类抗抑郁药TCAs 代表药物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，氯米帕明属于选择性5-HT 再摄取抑制剂SSRIs

第二代抗抑郁药较第一代抗抑郁药有了较大改善，疗效更好，适应

症更广，毒副反应更小，服药方便，依从性也得到提高。其主要的代

表药物有哪些，在使用这些药物时需要注意哪些事项？

（二）第二代抗抑郁药

1. 选择性 5-HT 再摄取抑制剂：代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。疗效好，适应症更广，毒副反应更小，服药方便，依从性高，但费用偏高。儿童青少年应用有增加症状恶化和自杀的风险。

2. 选择性 5-HT 再摄取抑制剂 SSRIs

（ 1 ） SSRIs 的化学结构

（ 2 ） SSRI 类药物受体或泵的总结

（ 3 ） SSRI 类药物的种类

1 ）氟西汀 (Prozac)

氟西汀是在肝内代谢，去甲氟西汀具有药理活性，半衰期为 7 ～ 15 天。老年人、肝功能不全者应减少药物剂量；不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药 5 周后，再换用单胺氧化酶抑制剂；对 CYP2D6 酶有抑制作用，可影响由 CYP2D6 酶代谢的其它药物浓度。大剂量可诱发癫痫发作。可作为对精力不足、动力缺乏且有疲劳感的抑郁患者的治疗药物。

2 ）舍曲林（ Sertraline ）

血药浓度与服药剂量呈正相关，半衰期 26 小时。注意加大药物剂量，高剂量应用时，应逐渐减量，不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药 2 周后，再换用单胺氧化酶抑制剂；

经过肝脏代谢，所以肝功能不全者慎用。不升高催乳素水平的 SSRI ，对抑郁症的认知损害和精神病性症状有改善作用，药物间相互作用少。

3 ）帕罗西汀（ Paroxtine ）

对胆碱能受体有一定程度的亲和力，小于 TCA 类抗抑郁剂，但可引起抗胆碱能副作用。

不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药 2 周后，才可应用。半衰期 24 小时，肝肾疾病患者半衰期延长。停药时应逐渐减量，不宜骤停。中度肝肾功能不全者，应酌情减量。对抑郁伴有焦虑的患者疗效好，可能增加老年人出现谵妄的风险。

4 ）西酞普兰（ Citalopram ）

是选择性最高的 SSRI ，不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药 2 周后，才可应用。疗效与药物剂量呈线性关系，所以可加大药物剂量。通过多酶代谢 , 受其他药物的影响小，对 CYP450 酶抑制最小 , 不易引起药物相互作用。是抑郁症合并躯体疾病的患者的首选。

5 ）氟伏沙明（ Fluvoxamine ）

对 CYP1A2 ， CYP2C19 有强度影响， CYP3A4 中度影响。增加与其他药物产生交互作用的风险。服药期间，尽可能减少咖啡与浓茶的饮用，不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。对有抑郁症伴有强迫症状、认知症状以及精神病性症状的患者疗效好。

6 ）艾司西酞普兰

早期起效，一般治疗第 1 周即起效。有较高的有效率和痊愈率，严重抑郁症患者疗效好，安全性好。

3. 5-HT 和 NE 摄取抑制剂 SNRI

（ 1 ）文拉法新（ Venlafaxine ）

不能与单胺氧化酶抑制剂合用，停 MAOIs14 天后再用此药，停用此药后 7 天，才可应用 MAOIs 。肝肾功能损害患者应减量，大剂量应用时应监测血压。主要经肝脏 CYP2D6 代谢，所以与能抑制 CYP2D6 、 CYP3A4 酶的药物合用要慎重。该药起效快，对难治性抑郁、伴有躯体疼痛和焦虑的抑郁疗效好。

（ 2 ）度洛西汀（ Duloxetine ）

度洛西汀是 2D6 酶的中度抑制剂，与经 2D6 酶代谢治疗窗狭窄的药物（如 TCAs 和 Ic 类抗心律失常药）合用时需谨慎。影响 2D6 酶活性的药物 ( 如帕罗西汀、氟西汀、奎尼丁 ) 也会使度洛西汀血浓度增加经由 1A 2 酶代谢。影响 1A 2 酶活性的药物，如氟伏沙明、喹诺酮，会增加度洛西汀的血浓度及 AUC ，合用时需谨慎。禁止与单胺氧化酶抑制剂合用，或单胺氧化酶抑制剂停药后 14 天以上，才能开始应用，度洛西汀停药 5 天以上，才能开始应用单胺氧化酶抑制剂。该药具有起效快，作用强的特点，能有效治疗同时伴有疼痛性躯体症状的抑郁患者。