面肌痉挛的诊断与治疗

中 华 神 经 外 科 疾 病 研 究 杂 志 （ ｈｎＪＮ ｕｏｕｇＤｓＲ ｓ ２ １ ；０ ６ Ｃ ｉ ｅｒｓｒ ｉ ｅ ）０ １１ （
血 管 ， 量 的实践 已经 证 明细 小 的动 脉 、 脉 甚 至 无 大 静 名 的血 管都 可能是 真 正 的责任血 管 。 二 、 因与发 病机 制 病
高 的手术 有 效率 （ 大于 ９ ％ ） 相对 小 的手 术风 险使 ０ 和 得 ＭＶ Ｄ迅速 取代 以往 所 有 的 治疗 措 施 ， 为 了治 疗 成
ＨＦ Ｓ的首选 方案 ， 并得 以在全 世 界广 泛开 展。 我 国 自
上 世纪 ８ ０年代 末 和 ９ ０年 代初 期 由左 焕 宗教授 在 北 京 中 日友好 医 院首先 开展 了这 项工作 ， 积 累 了大 量 并
ｐ ｔ ｔ ｌ Ｃ Ｐ 等 电生理 学监 测技 术 ， 些 技 术 的 应 ｏ ｎｉ ， Ａ ） ｅ ａ 这 用 不仅 能提 高手 术疗 效 ， 而且 能 降低 听力 障碍 等并发 症 的发 生 。 虽然 国外 的术 中 电生理 学监 测 技 术 应 用 已经十 分 普 及 ， 国 内 的状 况 与 国外 有 很 大 的 差 但
进 一 步提高 ， 以求获得 更 加满 意 的手术效 果 。
四 、 Ｄ手术技 术 ＭＶ
徽 血管减 压术 治疗 面 肌 痉挛 的疗 效 与 患者 症 状
是 否典 型 、 程长 短 、 病 年龄 、 别 、 迫血 管 类型 病 起 性 压
及 手 术操 作技 术相 关 ， 病年 龄较 大 、 程较 短 、 状 发 病 症
后并 发症 发 生率 可 达 ６ ～１ ％ 。手 术 疗 效 与 医 ％ ９
生 的经验 、 手术 操作 水 平 、 手术 设 备 以及 术 中电 生理
ａ ｄｔ ｙｅｏ ｅ ｏ ｎｉ ，Ｂ Ｅ 、 ｃｍ ｏ ｎ ｃｉ ｕ ｉ ｒ ｖｋ ｄ ｐ ｔ ｔ ｌ Ａ Ｐ） （ ｏ ｐ ｕ ｄ ａｔ ｎ ｏ ｅ ａ ｏ
发 生接触 ， 而产 生 了异位 兴奋 ， 从 致使 wk.baidu.com 经 传 导 可 在
不 同 的纤维 间扩散 ， 也 正是 大 多数 患者 出现 哏 周 围 这
导。 不 同类型 的 肉毒素作 用 时 间长 短 不一 ， 目前 临床
肌 与面 颊 协 同运 动 的 原 因。 时 至今 日针 对 面 肌 痉
Ｍ ＶＤ手术 技术 包 括 术前 患者 的评 估 技 术 、 醉 麻 技术 、 面神经 显 露技术 、 任血 管识别 与减 压技 术 、 责 术 中监 测技 术 等 ， 些技 术 的规 范应用 与 否直接 影响 了 这 手 术 的效果 。术 前 患者 的评估技 术 ： 术前 应 当明确 面
挛 症状 较轻 的患者 ， 时也 作 为手术 后症 状不 能 完全 有
缓 解患 者 的辅助 治 疗 ， 药 物 治疗 过 程 中， 在 需要 定 期 检 查肝 肾功 能 与造血 功 能。 肉毒 素局部 注射 治疗 ： 肉
毒素 是一 种 嗜 神 经 蛋 白， 阻 滞 神 经 肌 肉 接 头 的传 可
有 的学说 多是 在 大量 临床现 象 的基 础上提 出的假 设 ， 尚缺 乏客 观 的科 学依 据 ， 因为 这样 我们 还 无法预 防 正 和彻 底 治愈 所有 面 肌 痉 挛 患者 。 我 们在 临床 中发 现
面 神经 自桥 延 沟至 内耳 门 的任 何 部 位 受 到血 管 压 迫 都 可 能导致 面肌 痉 挛的发 生 ， 管 与面 神经 根之 间 的 血
面神 经核 团， 随着 兴奋 性 的增 加 ， 得 肌 肉 出现 了不 使 随意运 动 。 目前 ， 核 性 ” 说 正 在 被 越 来 越 多 的 人 “ 学 所接受， 它可 以解 释 “ 路”学说 所 不 能解 释 的 一 些 短
问题 。尽 管 如此 ， 肌 痉 挛 的发 病 机 制 迄今 未 明 ， 面 已
病 的主要 基 础 。到 了上 世 纪 ８ ０年 代 Ｋ ｍ 和 Ｎｅｓｎ ｉ ｉｌ ｅ 提 出 了新 的理 论 ， 为血管压 迫 导致 了神 经 纤维之 间 认
患 者常 常有过 敏反 应 ， 都 严 重限制 了药物 治疗 的广 这 泛 应用 Ｅ 。 目前 药物 治疗 大 多用 于初 发 患 者 或 者 痉 ｓ ｊ
尽 管 面肌痉 挛 的治疗 已经 有 了较好 的疗 效 ， 人 但
不仅依 赖 于对 临床现 象 的分析 ， 期待 有针 对性 的 实 更 验 研 究予 以明确 。
三、 治疗选 择 尽 管 面肌 痉挛 的治疗 有 多种 方法 ， 临床 上 有 一 但
定 疗 效 的方法 主要 有 三种 ： 药物 治疗 、 肉毒 素 Ａ（ ｏｕ ｎ ｍ ｔｘ 局 部 注 Ｂ ｔｌ ｕ ｏｉ Ａ） ｉ ｎ
上 海新 华 医院 ， 手术疗 效 已经达 到 了国 际上 的先 进 其 水 平 。尽 管如 此 ， 血管 减压 技术 仍然 需要 发展 与完 微 善 ， 术理 念 、 压 方法 、 手 减 减压材 料 和监 测技 术都有 待
也 是 我们 急需 改进 和 提高 的领域 。
五、 手术 疗效 与并 发症
Ａ ＭＲ） （ａ ｒｌｓｒａ ｅｐ ｎｅ Ｓ 、 ｂａ ｔ 、 １ ｅａ ｐｅ ｄ ｒｓｏ ｓ ，Ｌ Ｒ） （ ｒｉ ｓ ｍ ｔ ｎ ｅ
旧是 患者 与 医生 面 临 的挑 战 。在 文献 报 道 中术 后无
效 患者 为 ２ ～１ ％ ， ％ ３ 术后 复发 患者 为 ８ 一 ０ ， ％ ２ ％ 术
的症 状不会 即刻 消失。 当然 ， 对发 病机 制 的科 学认 识
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的实践 经验 ， 术疗效 接近 了国际 上 的先进 水平 。近 手
经根 之 间 的粘连 并 在 两者 之 间垫入 适 量 的 Ｔ ｆ ｎ棉 ｅｏ ｌ 完成减压 操作 ， 减压 是 否满 意应 当参考 电生理 学监 测
射 治疗 和 面 神 经 微 血 管 减 压 手 术 （ Ｄ） 药 物 治 ＭＶ 。 疗： 常用 的 药物 有 卡 马 西 平 （ 理 多） 奥 卡 西 平 、 得 、 苯
妥英 钠 、 丙戊 酸钠 、 氯硝 安定 、 巴氯芬 等。 文献 报道这
些 药物 治疗 可 以使 ６ ％ ～ ０ 左 右 的患者 的症 状 缓 ０ ７％ 解， 尤其 是对 于初 发 面 肌 痉 挛 的 患者 疗 效 更 加 确切 ， 但是 药物 治疗 的最 大 问题 是所 有 痉 挛 症 状 只 能获 得
挛发 病机 主要 存在 两种 假 说 ’ 短路 ” Ｊ 。“ 学说 。该
学说 的支持 者 认 为 面 神 经 Ｒ Ｚ 区无 髓 鞘 ， 由少 突 Ｅ 仅
上主 要应 用 的是 肉毒 素 Ａ。 肉毒 素 皮 下注 射 后 经 过
２～ ５ｄ的潜 伏 期 后 起 效 ， 文献 报 道 可 以陡 ７ ％ 以 据 ５ 上 的患者 的 肉毒素 注 射 区域 的肌 肉痉 挛 症 状 完全 消 失或 明显减轻 ， 疗效 持 续 的时 间取 决于 肉毒素注 射 的 剂量 ， 多可 以维持 数 月 ， 复注 射 仍 然 可 以获 得 满 大 反 意 的疗效 ， 因此临床 上 接 受 肉毒 素注 射 的患者仍 大 有 人在 。 肉毒 素 注 射 后 常 伴 随 出现 眼 干 、 泪 、 多 复 视、 眼睑肌及 面颊 肌 乏 力 ， 多次 注 射 后甚 至会 弓 起 部 】 分 面颊肌 的永久 性麻 痹。 另外 ， 肉毒 素注 射 的疗 效都 是 暂 时的 ， 维持疗 效 就 需 要定 期反 复注 射 ， 不 仅 不 这 能根 治面肌 痉 挛 ， 而且 要 消耗 可观 的 医药费用 。这 在 很 大程度 上 限制 了肉毒 素 的广 泛 应 用 。 目前 肉毒 素 注 射 治疗 主要 应用 于 药 物 治疗 无 效 而 又缺 乏 手 术 条 件 的患者 ， 可作 为 手 术 后 无 效 患 者 的 补 充 治 疗 选 也 择 ， 于症 状局 限而且痉 挛较 轻 的患者 也 可 以首 先 尝 对
象， 当对 某一特 定部 位 血 管进 行 减压 操作 时 ， 神 经 面 异 常肌 反 应会 瞬 间消失 ， 些现 象提 示这 些特定 部位 这 的病理 与电生 理 学改变 都是 可逆 性 的 ， 则术后 患者 否
操作 技术 ， 在 国际 上 推广 和 普 及 了该 手 术技 术 ， 并 极
暂 时 的缓 解或 减轻 ， 能彻 底 治 愈 ， 不 而且 在 剂 量 较 大
时都 会 出现造 血 系统和 盱 肾功 能损害 的并发症 ， 分 部
病 ， 而 推 广 和 规 范 了微 血 管 减 压 技 术 。１７ 进 ９５年
Ｊｎ ｅ ａ首 次通过 病理 和 组织 学检查 证 实 了血 管 压迫 ａｎ ｔ ｔ 导致 的神 经根 脱髓 鞘 改变 和 面 神经 元 退 化 可 能 是 发
距 ， 多中心 至今 尚未 开展 术 中 的 电生理 学监 测 ， 很 这
学监 测水平 密切 相 关 ， 临床规模 较 大 的 中心 显 示 出较
其 它 中心 更 好 的疗 效 。 国 内情 况 与 国 外相 似 ， 比如
ＭＶ Ｄ年 手术 量 达 到 １０ ０例 的北 京 中 日友 好 医院和 ０
们对 面肌 痉 挛 的发 病 机 制认 识 还 相 当有 限。１７ ８ ５年
Ｓｈ ｈ ｅ首 先提 出 了血 管压 迫 的 概念 ， 在 １例 左 侧 ｃｕ ｚ 他
面 肌痉 挛 患者 中发现 椎 动脉 动脉瘤 对 面神经 的压 迫 。 １４ ９ ７年 Ｃ ｍ ｂ ｌ 和 Ｋ ｅ ｙ又 报 道 了 ２例 同样 的病 ａ ｐ ｅｌ ｅｄ 例 。１ ６ ９ ０年 Ｇ ｒｎｒ也 报道 了 １例血 管压 迫 所 致 面 ａｄ ｅ 肌 痉 挛 ， 在 随后 的 ２年 中对 １ 面 肌 痉 挛进 行 了 并 ９例 手术 治疗 ， 并认 为血 管压 迫 导致 了面神 经根 可逆 性脱 髓 鞘 改变 ， 而引起 神 经 元 之 间发 生 短路 ， 终 导致 进 最 痉 挛发 作 。到 了 １７ ９ ０年 Ｊｎ ｅ ａ首次 系统 阐述 了血 ａ ｎｔ ｔ 管 压迫 的理 论 ， 并提 出 只 有 Ｒ Ｚ 区受 到压 迫 才会 致 Ｅ
胶 质细胞 包 绕 。 由于 此段 长 时 间受血管 压迫 ， 暴露 使 的轴 突 间形 成 跨 越 突 触传 递 而产 生 异 位 冲 动。“ 核
性” 学说 。 从事 电生 理 学研 究 的学 者 们 认 为 面 神 经
Ｒ Ｚ区 受血 管 压 迫 而产 生逆 向冲 动 ， 而“ 燃 ”了 Ｅ 从 点
年来 ， 随着 临床 手术病 例 的 日益增 多 ， 人们 发 现 ＭＶ Ｄ 并不 能解 决所 有 的 问题 ， 术后 无 效 、 发 和 并 发症 依 复
的结 果 。术 中监测技 术 ： 面肌 痉 挛微血 管减 压手 术 在
中 通 常 联 合 应 用 （ａｎ ｒ ｌ ｕ ｃｌ ｒｓｏ ｓ ， ｂ ｏｍａ ｍ ｓｕａ ｅｐｎ ｅ ｒ
试 肉毒素 注 射 治疗 。微 血 管减 压 手 术 （ Ｄ） 在 上 ＭＶ ：
世纪 ７ ０年 代 随 着 手 术 显 微 镜 在 临床 上 的 应 用 ， 由 Ｊｎ ｅ ａ率 先 完善和 规 范 了微 血管减 压 的理论 与手 术 ａｎｔ ｔ
接 触 可能是 面肌 痉 挛发 生 的重要条 件 ， 非血管 性压 而 迫 可 能并不 导致 面肌 痉 挛 的发 生 ， 至与 面神经 根接 甚 触 的 细小 动脉 或者静 脉都 会 引起 面肌 痉挛 ， 外在微 另 血 管减 压 治疗 面 肌 痉 挛 手 术 中常 发 现 “ 机 点”现 扳