百白破疫苗知情同意书

无细胞百白破（白破）疫苗接种通知及知情同意书

_____________________(家长姓名)：村（居）您好!

根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种百白破疫苗1. 百白破疫苗2.

百白破疫苗3. 百白破疫苗4。白破二联

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。

【疫苗作用与用途】

接种后可使机体产生免疫应答，用于预防百日咳、白喉、破伤风。

【不良反应】

常见不良反应：1.注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。2.全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。

罕见不良反应：1.烦躁、厌食、呕吐、精神不振等。2.重度发热反应：给予对症处理，以防高热惊厥。

3.局部硬结，1-2个月即可吸收，严重者可伴有淋巴管炎或淋巴结炎，应及时就诊。

极罕见不良反应：1.局部无菌性化脓：一般需反复抽出脓液，严重时（破溃）扩创清除坏死组织，病程延长，最后可吸收愈合。2.过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。3.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。4.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。5.血管神经性水肿。6.神经系统反应，临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓膜炎。

【禁忌】

1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

【注意事项】

1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2.注射后局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。注射第2针时应换另侧部位。

3.注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。

为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。

保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。

通知人：咨询电话：年月日

-------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------

1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详

2、既往重大病史①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无

3、既往过敏史

（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________）②无

（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________）②无

（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________）②无

4、家庭病史①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________）②无

5、目前健康状况

（1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______）②无（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无

（3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）②无

（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）②无

6、其它需要说明的问题：

--------------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）-----------------------------

1、认真检查家长填写的内容；

2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；

3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：

①体温：℃；②脉搏：次/分；③血压： Kpa

④其它检查结果：______________________________________________________________

4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：

（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（）；

（2）因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗；

（3）因_____________________不能接种_____________________________疫苗；

医生签字：年月日

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位发放本知情同意书的医师咨询。

在受种者或监护人充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。

本人（受种者/监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种该疫苗。

受种者姓名：________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________

受种者/监护人签名：_________；签名日期：____年___月___日

接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。