百白破疫苗知情同意书
儿童百白破疫苗补种知情同意书
附件2儿童百白破疫苗补种知情同意书
儿童家长，您好：
经查实，您的孩子分别于年月日、年月日、年月日、年月日接种的长春长生生物科技股份有限公司生产的批号为201605014-01的无细胞百白破疫苗为国家食品药品监督管理局公布的效价检测不合格疫苗。
为保护儿童的利益，根据国家卫生和计划生育委员会办公厅、食品药品监管总局办公厅《关于做好百白破疫苗补种工作的通知》（国卫办疾控函〔2018〕114号）和中国疾控中心《关于印发百白破疫苗补种工作技术方案的通知》（中疾控免疫发〔2018〕39号）要求和评估结果综合判断，我们将按照“知情、同意、自愿、免费”的原则对该疫苗予以补种。
根据国家要求，统筹考虑补种疫苗可能发生不良反应和不补种疫苗可能发生疾病（百日咳、破伤风）的风险，≤5岁儿童接种百白破疫苗累计接种剂次（包括不合格剂次）应≤5剂。
目前您孩子百白破疫苗已经接种过剂次，根据不同剂次百白破疫苗疫苗接种间隔和百白破疫苗与其他疫苗的接种间隔要求，本次将补种剂次，具体补种时间为年月日、年月日。
补种地点为。
不足5剂次者，后续剂次疫苗接种按要求完成。
本次补种使用的是国家食品药品监督管理局抽检合格的百白破疫苗，疫苗使用注意事项参见疫苗说明书。
儿童补种前无需进行接种前后抗体水平检测，检测结果不作为判定是否补种或补种成功的依据和标准。
接种意见：（填写同意或不同意）
若不同意，请注明原因：
监护人（签名）：
接种单位：
医生（签名）：
日期:年月日
11。
一类疫苗知情同意书
一类疫苗知情同意书篇一：一类疫苗接种知情同意书A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。
病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。
在5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发病率最高。
其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。
接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群和C群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】2 周岁以上儿童及成人。
国家免疫程序规定在3周岁和6周岁时各接种一次，两剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月。
于上臂外侧三角肌皮下注射0.5ml。
【禁忌症】⑴ 已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵ 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶ 患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴ 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵ 对适龄儿童免费接种。
⑶ 接种后需在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑷ 任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸ 家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】少数人接种后24小时内可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况下2～3天内自行缓解。
也可能出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。
无细胞百白破疫苗接种知情同意书
预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗）编号：以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：__________性别：_____出生日期：_______________地址：__________________联系电话：________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有、无）接种禁忌症；儿童家长或监护人同意（签字：＿＿＿＿＿）或不同意（签字：＿＿＿＿＿）接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：疫苗批号：＿＿＿＿＿＿＿＿接种日期：＿＿＿＿＿＿＿疫苗生产企业：＿＿＿＿＿接种单位：＿＿＿＿＿＿＿接种人员签名：＿＿＿＿＿＿＿（盖章处）编号：预防接种知情同意书（吸附无细胞百白破联合疫苗）家长您好：百日咳、白喉和破伤风分别是由百日咳杆菌、白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。
百日咳的主要临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声。
白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。
破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。
接种吸附无细胞百白破联合疫苗（简称无细胞百白破疫苗）后，可使机体产生抗百日咳、白喉和破伤风的免疫力，达到预防百日咳、白喉、破伤风的目的。
无细胞百白破疫苗免疫程序是3月龄接种第1剂，4月龄接种第2剂，5月龄接种第3剂，18-24月龄接种第4剂。
本次接种的无细胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种无细胞百白破疫苗：1、有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。
2、患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射。
3、有过敏史者。
接种无细胞百白破疫苗后可能发生的不良反应：一般无不良反应，有的接种部位有轻度红晕、痒感或有低热，一般不需特殊处理，即自行消退，如有严重反应及时诊治。
接种无细胞百白破疫苗应该注意的事项：1、注射后局部可能有硬结，可逐步吸收。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑
附件17 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为阵发性痉挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声，易并发肺炎及脑病。
白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。
破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
b型流感嗜血杆菌（Hib）是引起小儿严重细菌感染的主要致病菌，呼吸道传播，能造成脑膜炎、肺炎、菌血症、会厌炎、蜂窝织炎、关节炎等疾病。
【疫苗作用】预防百日咳、白喉、破伤风以及b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性疾病。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。
3有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。
4.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
【不良反应】1.常见不良反应：发热，注射部位红肿、硬结/肿胀、疼痛，腹泻，荨麻疹，瘙痒。
2.罕见不良反应：注射部位硬结/肿胀或红斑直径大于3.0厘米，发热高于39℃、哺乳或进食障碍、恶心呕吐、易激惹。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】1.有血小板减少症和出血性疾病的患者慎用。
2.恶性肿瘤患者、正在接受免疫抑制剂治疗的患者或存在其他免疫功能缺陷接种后可能无法获得应有的免疫保护效果。
3.曾经接种疫苗出现以下情况者慎用：①48小时内出现的非其他明确病因导致的≥40℃发热；②接种后48小时内出现虚脱或休克样症状（低张力低反应现象）；③接种后48小时内出现超过3小时、持续且无法安抚的哭闹；④接种后3天内出现惊厥；⑤接种后出现格林-巴利综合征或臂丛神经炎者慎用，但对于接种少于3剂次的婴儿，可继续接种。
五联疫苗(吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗)接种通知及知情同意书
385C以下），偶有烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻、食欲不振，偶见非典型的皮 疹，一般可自行缓解。
【禁忌】
下列儿童严禁使用本品：
1）对本品的任一组份或对百日咳疫苗（无细胞或全细胞百日咳）过敏，或 是以前接种过含有相同组份的疫苗后出现过危及生命的不良反应者。
2）患有进行性脑病者。
3）以前接种百日咳疫苗（无细胞或全细胞百日咳疫苗）后7天内患过脑病
年___月___日
接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开
② 无
（3）其它过敏史：
①有（XX物质：
;反应情况:
② 无
4、家庭病史 ① 有（病名：
;发病时间:
目前状况：
② 无
5、目前健康状况
（1）有无发热：
① 有（已发热___天;原因：
体温：
C；测量时间：
—）②无
（2）有无腹泻：
① 有（已腹泻天;次/天） ② 无
（3）有无其它疾病：
① 有（病名：） ② 无
（4）是否服用免疫抑制药物：
① 有（药物名称：） ② 无
6、其它需要说明的问题： 菌联合疫苗）接种通知及知情同意书
儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部 分）
1、认真检查家长填写的内容；
2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；
3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：
① 体温：
C；②脉搏：
次/分； ③ 血压：
者。
4）发热或急性疾病期间必须推迟接种本品。
【注意事项】
以下情况者慎用：
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、患有 血小板减少症或凝血障碍者。
2.接受免疫抑制治疗或免疫缺陷患者注射本疫苗可能影响疫苗的免疫效果。
2024年破伤风疫苗接种知情同意书
2024年破伤风疫苗接种知情同意书尊敬的接种者：感谢您选择接种破伤风疫苗，为了确保您的权益，请在接种前详细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签署此同意书后，我们将为您提供破伤风疫苗接种服务。
一、疫苗信息疫苗名称：破伤风疫苗疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司疫苗批准文号：XXXX号疫苗规格：每人份500国际单位二、疫苗作用与效果破伤风疫苗是一种生物制品，用于预防破伤风感染。
接种破伤风疫苗后，可刺激机体产生抗破伤风毒素的抗体，从而达到预防破伤风感染的目的。
三、疫苗接种对象适用于18-50岁的人群接种。
四、疫苗接种禁忌1. 破伤风过敏者；2. 急性疾病患者；3. 慢性疾病患者（如活动性肺结核、糖尿病等）；4. 孕妇及哺乳期妇女；5. 免疫功能低下者。
五、疫苗接种注意事项1. 接种前请告知医生您的健康状况，如有疑问请咨询专业医生；2. 接种后请在接种部位保持清洁，避免沾水；3. 接种后短时间内请避免剧烈运动；4. 接种后可能出现局部疼痛、红肿、发热等轻微不良反应，如症状加重，请及时就诊；5. 完成疫苗接种后，请按照医生建议进行定期复查。
六、疫苗接种程序本疫苗共接种3剂，分别为0、1、6月。
具体接种时间请遵循医生的建议。
七、法律责任1. 接种疫苗后，如出现与疫苗相关的严重不良反应，请及时就诊并报告接种单位；2. 接种疫苗后，如因个人原因导致的健康问题，接种单位不承担法律责任；3. 接种单位将严格保密您的个人信息，如发生泄露，将承担相应法律责任。
八、知情同意请您仔细阅读并理解本知情同意书的内容。
在您签名后，表示您已充分了解并同意接受破伤风疫苗接种。
接种者签名：_________ 日期：2024年__月__日接种单位：_________ 单位盖章：_________注：本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。
---以上内容仅供参考，具体疫苗信息、接种程序及注意事项请以医生建议为准。
希望这份知情同意书能为您提供帮助，如有疑问，请随时与接种单位联系。
预防接种知情同意书
预防接种知情同意书第一篇：预防接种知情同意书预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。
本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。
吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书参考模板
吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书(参考模板)百日咳是由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。
白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。
破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。
破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。
【疫苗成分与性状】吸附无细胞百白破联合疫苗，系由无细胞百日咳疫苗原液、白喉类毒素原液及破伤风类毒素原液加氢氧化铝佐剂制成。
为乳白色悬液，放臵后佐剂下沉，摇动后即成均匀悬液，含防腐剂，每安瓿0.5ml。
【接种对象】3个月～6周岁儿童。
【接种原则】为了预防百日咳、白喉、破伤风三种疾病，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序】接种4剂，第3、4、5月龄和18～24月龄各接种1剂。
每剂接种0.5ml，于臀部或上臂外侧三角肌肌内注射。
【不良反应】常见不良反应：注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。
一般不需特殊处理即自行缓解。
罕见不良反应：烦躁、厌食、呕吐、精神不振等；重度发热反应；局部硬结，1～2月即可吸收。
极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿、神经系统反应（临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓膜炎）。
如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊，进行对症治疗。
【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
2024年百日咳疫苗接种知情同意书英文版
2024年百日咳疫苗接种知情同意书英文版2024 Pertussis Vaccine Informed Consent FormDear Parent/Guardian,We are reaching out to inform you about the upcoming Pertussis (Whooping Cough) vaccine campaign in 2024. Pertussis is a highly contagious respiratory disease that can be serious, especially for infants and young children.By giving consent for your child to receive the Pertussis vaccine, you are helping to protect them from this preventable disease. The vaccine is safe and effective, and the benefits far outweigh the risks. However, as with any medical procedure, there may be side effects such as redness or swelling at the injection site, mild fever, or fussiness.Please review the following information before making your decision:1. Vaccine Information:- The Pertussis vaccine is given as part of the routine childhood immunization schedule.- It is typically administered as a series of shots starting at 2 months of age.- The vaccine helps the body build immunity to Pertussis bacteria.2. Why Vaccinate:- Protect your child from a potentially life-threatening disease.- Prevent the spread of Pertussis to others in the community, especially those who are vulnerable.3. Risks and Side Effects:- Common side effects are usually mild and go away on their own.- Serious side effects are rare but can include severe allergic reactions.4. Vaccine Safety:- The Pertussis vaccine has been extensively studied and is considered safe.- It meets the highest standards of safety and efficacy set by regulatory agencies.5. What to Expect:- Your child may experience some soreness or swelling at the injection site.- Fever, fussiness, or tiredness may occur but typically resolve within a few days.Please indicate your consent for your child to receive the Pertussis vaccine by signing below. If you have any questions or concerns, feel free to contact us at [contact information].Thank you for taking the time to consider this important decision for your child's health and well-being.Sincerely,[Your Healthcare Provider]I, [Parent/Guardian Name], consent to my child, [Child's Name], receiving the Pertussis vaccine as part of the 2024 immunization campaign.Signature: _______________________Date: _______________________。
百日咳疫苗知情同意书(打印版)
百日咳疫苗知情同意书(打印版)百日咳疫苗知情同意书 (打印版)根据当前公共卫生需求，为了保障受疫苗接种的个体和整个社会的健康，特制定本百日咳疫苗知情同意书。
在您或您的孩子接受百日咳疫苗接种前，请仔细阅读以下内容并签署同意。
1. 疫苗介绍百日咳疫苗是一种预防百日咳疾病的疫苗，通过使人体产生免疫力来保护接种者免受百日咳感染。
该疫苗通常由卫生专业人员通过注射给予。
2. 疫苗效果百日咳疫苗的接种可以显著降低感染百日咳的风险，并在感染发生时减轻病情。
然而，疫苗并不能确保完全防止感染或传播百日咳。
3. 接种风险尽管百日咳疫苗通常被认为是安全的，但接种后可能出现以下反应：- 注射部位疼痛、红肿或硬块形成；- 轻微发热、疲倦或不适；- 胃肠道反应，如恶心、呕吐或腹泻。
请注意，上述反应一般是轻微且短暂的，通常不会对接种者的健康产生大的影响。
4. 接种禁忌为了避免潜在的风险，以下人群不建议接种百日咳疫苗：- 对百日咳疫苗或其中任何成分过敏的人；- 曾经有严重过敏反应发生在接种百日咳疫苗之后的人；- 有严重免疫系统问题或正在接受免疫抑制药物治疗的人。
在接种前，请告知卫生专业人员您是否属于上述禁忌人群。
5. 上述禁忌人群之外的个体如果您或您的孩子不属于上述禁忌人群，我们建议您进行百日咳疫苗接种，以预防百日咳感染的发生和传播。
6. 知情同意我已经充分了解了百日咳疫苗的相关信息，并明白接种疫苗的目的和可能的风险。
我同意自愿接受百日咳疫苗接种，并承诺在接种后如有任何异常反应，及时向相关卫生部门或医疗机构报告和寻求帮助。
签名：_________________________日期：_________________________。
单页知情同意书（精选5篇）
单页知情同意书（精选5篇）第一篇：单页知情同意书百白破疫苗（DPT）预防接种告知书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。
百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸡样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。
破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。
破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。
【推荐受种者】3月龄～6周岁儿童。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。
我省提供免费的百白破疫苗。
【接种程序】3、4、5月龄，18～24月龄各接种一剂。
【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。
局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。
必要时对症治疗并与接种医生联系。
【禁忌】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。
由于注射后局部可能出现硬结，建议交替更换接种部位。
百白破疫苗（DPT）预防接种知情书（第4剂）接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。
（）接2.孩子以往有无过敏史。
（）种3.孩子有无癫痫、神经系统疾病史及惊厥史。
（）单4.孩子是否患有严重慢性疾病。
（）位5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。
（）盖6.除上述所列之外的其他不适章处本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。
脊髓灰质炎疫苗知情同意书(打印版)
脊髓灰质炎疫苗知情同意书(打印版)本同意书旨在向您提供有关接种脊髓灰质炎疫苗的必要信息，以确保您充分了解相关风险和益处，并自愿做出决定。
在您接种脊髓灰质炎疫苗之前，请仔细阅读以下内容。
1. 疫苗介绍脊髓灰质炎疫苗是一种预防脊髓灰质炎的疫苗，通过注射活性病毒，激发人体免疫系统产生对脊髓灰质炎病毒的抵抗能力。
2. 疫苗接种适应症脊髓灰质炎疫苗适用于以下人群：- 儿童：一般在出生后2个月开始接种，总共需要接种3剂次；- 成人：未接种过脊髓灰质炎疫苗或未完成全程免疫的人。
3. 疫苗接种的风险和副作用脊髓灰质炎疫苗在一般情况下是安全的，但仍可能出现以下风险和副作用：- 轻度疼痛和红肿：注射部位可能出现轻度疼痛和红肿，通常在短时间内自行消退；- 轻度发热：少数接种者可能出现轻度发热，持续时间较短，一般不需要特殊处理；- 过敏反应：极少数人可能对疫苗成分过敏，出现过敏反应，如呼吸困难、皮疹等，请及时就医。
4. 接种后的注意事项接种脊髓灰质炎疫苗后，请注意以下事项：- 注射部位护理：保持注射部位清洁，避免擦伤或过度用力；- 观察身体反应：接种后请注意观察身体反应，如出现异常情况，请及时就医；- 接种记录：请妥善保管接种记录，以备将来参考。
5. 同意接种的声明我已经阅读并理解了上述关于脊髓灰质炎疫苗的信息，并已咨询了相关专业人士。
我明白接种疫苗可能存在一定风险和副作用，但我愿意接受这些风险，并同意接种脊髓灰质炎疫苗。
签名：________________日期：________________6. 法律声明本同意书代表您自愿接种脊髓灰质炎疫苗的决定，您已充分了解相关风险和益处。
请在签署前确保您已经阅读并理解了上述内容，并咨询了相关专业人士以获取必要的信息。
注意：本同意书仅供参考，如需法律咨询，请咨询相关专业人士。
4广东省预防百日咳、白喉、破伤风相关疫苗接种知情同意书(2017版)2
于 3 剂次的婴儿，可继续接种。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医 生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意选择接种：①吸附无细胞百白破联合疫苗□；②四联疫苗（DTaP/Hib）□； ③五联疫苗（DTaP- IPV/Hib）□（请在方框内打“√ ”），并阅读和提供《受种者健康状况
敏者。
者。
2. 患急性疾病、严重慢性疾 2.以往接种过含相同组分的疫苗 病、慢性疾病的急性发作期和 出现过严重不良反应者。
发热者。
3 有癫痫、神经系统疾病及惊厥
3.患脑病、未控制的癲痫和其 史者。 他进行性神经系统疾病者。 4.患急性疾病、严重慢性疾病、 4. 以往接种过含相同组分的 慢性疾病的急性发作期和发热
3.极罕见不良反应：局部无菌 性化脓过敏性皮疹、过敏性休 克、过敏性紫癜、血管神经性
发热高于 39℃、哺乳或进食障 碍、恶心呕吐、易激惹。
40℃），下肢水肿。 3.极罕见不良反应：伴有或不伴有发 热的惊厥、低张力低反应现象，皮疹、
水肿、神经系统反应。
荨麻疹，格林－巴利综合征或臂丛神
经 炎 ， 大面 积的 注 射部 位 不良 反 应
疫苗出现过严重不良反应者。 者。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2. 以往接种过含相同组分的疫苗出 现过严重不良反应者。 3 患进行性脑病者。 4.以前接种过百日咳疫苗后 7 天内患 过脑病者。 5.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性 疾病的急性发作期和发热者。
不良 反应
1.常见不良反应：发热、红肿、 1.常见不良反应：发热，注射部 1.常见不良反应：发热，注射部位触
预防接种知情同意书
告知家长知情书贵家长：你的孩子根据国家免疫接种程序要接种卡介苗、乙肝疫苗、小儿麻痹糖丸、无细胞百白破疫苗、麻风二联疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、甲肝疫苗、麻腮二联疫苗、麻腮风三联、A+C群流脑疫苗, 白破疫苗。
疫苗的批号、厂家、有效期查看当天接种记录。
接种疫苗家长须知1、每次接种前家长或监护人要注意观察孩子的健康状况并如实向医生反映，配合医生开展接种前禁忌症筛查，如果孩子正在感冒、发烧或感觉身体不舒服，都要推迟接种，如果孩子属于过敏体质，或患有心、肝、肾等严重疾病，则任何时间都不能接种疫苗，如果孩子属免疫缺陷或功能低下，则不能接种减毒活疫苗，否则，就很有可能会出现一些严重的后果。
2、每次接种的前一天，家长要先让孩子洗洗澡，或把要打针的胳膊洗干净，防止注射后引起局部感染；3、每种疫苗都有严格的接种程序，有的疫苗需要打2-3针才能获得有效保护，不按程序或不按时接种都会影响接种效果，起不到预防疾病的作用。
因此，每次接种疫苗后，家长应注意询问并记住下一次接种疫苗的时间和地点，要严格按照接种单位约定的时间去接种。
4、每次接种疫苗后，要让孩子在接种现场休息15-30分钟，不要立即离开注射地点，防止发生急性过敏反应时无法实施急救。
15-30分钟后没有副反应离开接种现场。
5、接种疫苗后部分孩子可能会出现接种局部红肿、发低烧等一般反应，这些属于正常反应，但极个别人还可能会发生皮疹、过敏等非正常反应，及出现扁桃体发炎等偶合反应，因此，我们家长在每次接种后应加强对孩子的护理和观察。
出现一般反应时一般不需要特殊处理，但应注意让孩子保暖、休息，要让孩子多喝些开水，防止继发其他疾病。
对于较重的局部反应，可用清洁毛巾热敷，每日数次，每次10-15分钟，这样可以帮助消肿，减少疼痛，但卡介苗的局部反应不能热敷。
如果出现反应强烈或出现异常反应时，如注射局部反应加重，出现感染、化脓现象；孩子高烧持续不退；或身上的皮疹逐步增多时，立即到医院进行诊治。
疫苗接种知情同意书
疫苗接种知情同意书1．卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。
(2)局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。
（3）接种疫苗后可出现一过性反应。
（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。
（5）骨髓炎。
(7)过敏性皮疹和过敏性紫癜。
禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。
（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
（5）妊娠期妇女。
（6）患湿疹或其他皮肤患病者。
注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。
2. 百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。
（2）全身反应可有低热，哭闹等。
（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。
（4）血管神经性水肿。
（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。
禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。
（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。
3．白破：不良反应：（1）可出现发热反应，一般不需要处理。
(2)注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。
（3）全身性反应疲倦，头疼或全身疼痛等。
（4）血管神经性水肿和神经系统反应。
禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
(2)患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。
（3）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。
（4）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
注意事项：以下情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。
百白破疫苗知情同意书
无细胞百白破（白破）疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种百白破疫苗1. 百白破疫苗2.百白破疫苗3. 百白破疫苗4。
白破二联根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。
因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。
【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生免疫应答，用于预防百日咳、白喉、破伤风。
【不良反应】常见不良反应：1.注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。
2.全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。
罕见不良反应：1.烦躁、厌食、呕吐、精神不振等。
2.重度发热反应：给予对症处理，以防高热惊厥。
3.局部硬结，1-2个月即可吸收，严重者可伴有淋巴管炎或淋巴结炎，应及时就诊。
极罕见不良反应：1.局部无菌性化脓：一般需反复抽出脓液，严重时（破溃）扩创清除坏死组织，病程延长，最后可吸收愈合。
2.过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
3.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。
4.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
5.血管神经性水肿。
6.神经系统反应，临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓膜炎。
脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书一、引言脊髓灰质炎（Poliomyelitis）是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，主要通过粪口途径传播。
该病可导致不可逆的运动神经元损害，严重时会引发瘫痪和呼吸衰竭，对患者的生命和健康造成严重威胁。
为保护您的健康和公共卫生安全，我们向您提供脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书。
二、疫苗介绍脊髓灰质炎疫苗是一种疫苗，通过接种这种疫苗可以预防脊髓灰质炎的发生。
该疫苗经过严格的质量控制，是安全可靠的。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊髓灰质炎的最有效措施之一。
三、接种对象和接种时间脊髓灰质炎疫苗适用于所有年龄段的人群，包括婴幼儿、儿童、青少年、成年人以及老年人。
按照国家卫生健康委员会的规定，一般情况下，建议婴幼儿在2个月龄时开始接种脊髓灰质炎疫苗，并按照规定的时间间隔接种2-4剂次的疫苗。
具体接种时间和数量会有医生根据个体情况来进行决定。
四、接种前的准备1.请提前咨询医生，了解自己是否适合接种脊髓灰质炎疫苗。
2.如您有过敏史，请告知医生。
3.如您因疾病或其他原因引发过发热，建议推迟接种疫苗。
4.接种时，请告知医生您近期是否接受过其他疫苗接种。
五、接种过程1.您将被安排在接种室进行接种。
2.接种疫苗时，接种部位通常位于上臂的三角肌附近，医生会在接种部位进行消毒。
3.医生将使用注射器将疫苗注射到皮下或肌肉中。
4.接种时可能会感觉轻微疼痛、灼热或刺痛，这是正常现象。
5.接种过程通常很快，您可能在接种室停留一段时间进行观察。
六、接种后的常见反应接种脊髓灰质炎疫苗后，可能会出现一些常见的反应，包括但不限于： - 接种部位局部疼痛、红肿、硬结等反应。
- 身体其他部位的不适感，如发热、头痛、肌肉酸痛等。
这些反应通常是轻微的，会在短期内自行缓解。
如有持续不适或严重不良反应出现，请及时咨询医生。
七、注意事项和禁忌症1.如您有过敏史或曾经对脊髓灰质炎疫苗有过敏反应，请告知医生。
2.如您正在接受其他疫苗或药物治疗，请告知医生。
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无细胞百白破（白破）疫苗接种通知及知情同意书
_____________________(家长姓名)：村（居）您好!
根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种百白破疫苗1. 百白破疫苗2.
百白破疫苗3. 百白破疫苗4。
白破二联
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。
因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。
【疫苗作用与用途】
接种后可使机体产生免疫应答，用于预防百日咳、白喉、破伤风。
【不良反应】
常见不良反应：1.注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。
2.全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。
罕见不良反应：1.烦躁、厌食、呕吐、精神不振等。
2.重度发热反应：给予对症处理，以防高热惊厥。
3.局部硬结，1-2个月即可吸收，严重者可伴有淋巴管炎或淋巴结炎，应及时就诊。
极罕见不良反应：1.局部无菌性化脓：一般需反复抽出脓液，严重时（破溃）扩创清除坏死组织，病程延长，最后可吸收愈合。
2.过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
3.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。
4.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
5.血管神经性水肿。
6.神经系统反应，临床表现为抽搐、痉挛、惊厥、嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓膜炎。
【禁忌】
1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
【注意事项】
1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
2.注射后局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。
注射第2针时应换另侧部位。
3.注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。
为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。
请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。
接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。
保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。
通知人：咨询电话：年月日
-------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------
1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详
2、既往重大病史①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无
3、既往过敏史
（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________）②无
（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________）②无
（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________）②无
4、家庭病史①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________）②无
5、目前健康状况
（1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______）②无（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无
（3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）②无
（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）②无
6、其它需要说明的问题：
--------------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）-----------------------------
1、认真检查家长填写的内容；
2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；
3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：
①体温：℃；②脉搏：次/分；③血压： Kpa
④其它检查结果：______________________________________________________________
4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：
（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（）；
（2）因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗；
（3）因_____________________不能接种_____________________________疫苗；
医生签字：年月日
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位发放本知情同意书的医师咨询。
在受种者或监护人充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。
本人（受种者/监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种该疫苗。
受种者姓名：________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
受种者/监护人签名：_________；签名日期：____年___月___日
接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。