麻醉记录单
麻醉记录单 卫生部 WS329-2011
腰丛神经阻滞：
左/ 右
坐骨神经阻滞：
左/ 右
股神经阻滞： 股外侧皮神经阻 药滞： 品： 有创操作
左/ 右 左/ 右
锁骨下V 颈内V 股V
去向 PACU ICU 病房 门/急诊观察室 返家
无特殊情况
有特殊情况（具体请说明）
注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理 注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职称，抢救记录可在抢救后6h内补齐
科别： 姓名 ASA分级 术前诊断 拟施手术 麻醉前用药
时间(分钟) O2
####医院
病
房：
麻醉记录
性别
年龄
□ 急诊
□ 择期
术前禁 食
身高 cm 体重 kg 日期
(是□ 否 □)
术前特殊情况：
手术体 位
页码：第 页 共 页
病历
号：
年
月日
附记
用 药 及 输 液 情 况
输 液
输血(血型
出 量
SpO2(%)
mmH 260
240
220
术 图例
200
中 心率 ·
180
监 血压∨∧
测
呼吸 ○ 机械通气〰
160
麻醉 ×
140
手术开始 ⊙
手术结束 120
插管 ○
吸痰 Ｔ
100
拨管 Φ
体温 △
80
静脉压 ▲ 60
40
20
0 标记
备 注
手术方式 手术者
麻醉 者
麻醉方 式
℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
器械护 士
巡回护 士
姓名： 全身麻醉 诱导方法： 快诱导 慢诱导
门诊无痛麻醉记录单
PR
次/分 RR
次/分
3、特殊检查 无/有
4、ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
5、其 他 麻醉适应症： 经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌
麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定；发现问题，及时处理；
其他
麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁 饮
h 禁食
h
术前用药 其他
二、麻醉记录 1、麻醉方式：全身麻醉（未行气管插管）
2、实施检查/治疗：常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化
道异物取出术、无痛人流术。
其他
时间
BP
mmHg
HR
bpmΒιβλιοθήκη RRbpmSPO2%
ECG
吸入氧浓 舒芬太尼 丙泊酚 右美托咪定 度% （ug）iv （mg）iv （ug）ivgtt
其
他 三、麻醉小1结、苏醒时
间2：、清醒程度：完全清醒/中
对刺激反应：有/无
3、呼吸道通畅程度：好/中
自主咳嗽：有/无
间45麻：、 、肢 离醉体室有时意师识：活2动0 ：有/无年
月
日
时
分
一般情况
门诊麻醉记录单
姓名:
性别:(男/女) 年龄: 岁 科室:
床号:
床 住院号 :
一、麻醉前访视及风险评估 1、简要病史
既往史 ： 无/有
过敏史 ： 无/有
手术麻醉史：无/有
是否怀孕：是/否
是否哺乳期：是/否
治疗用药史：无/有
2、体检 一般情况： 差/尚可/一般/好 心肺听诊：正常/异常
Bp
mmHg
麻醉记录单模版
麻醉记录单模版一、术前特殊情况：1.循环系统：（1）高血压：A. 患者原发性高血压病史（）年，口服药物控制，控制尚可/差B. 患者因（）疾病继发高血压，现口服药物控制，今日行手术治疗（2）心脏疾病：A. 冠心病：患者冠心病病史（）年，口服药物，近（）时间未发生/发生心绞痛，EF：（）%，活动耐量良好/一般/差，活动后气急、心悸。
B. 先天性心脏病：2.呼吸系统：（1）吸烟：患者长期吸烟，约（）支/日，现未/已戒烟（2）支气管炎/哮喘：患者支气管炎/哮喘病史（）年，药物控制，近期未有急性发作3泌尿系统：（1）肾功能不全：BUN：（）mmol/L，Cr：（）mmol/L（2）尿毒症：（3）肾功能衰竭：BUN：（）mmol/L，Cr：（）mmol/L，术前（）日行透析治疗4.消化系统：（1）肝病：乙/丙肝病史（）年，肝功能（2）反流性食管炎：5.神经系统：（1）脑梗：患者脑梗病史（）年，有/无后遗症，神经内科会诊意见（2）癫痫：患者癫痫病史（）年，药物控制，近期无发作，神经内科会诊意见6.血液系统：（1）7.内分泌系统：（1）糖尿病：患者糖尿病病史（）年，口服药物控制/皮下注射胰岛素控制，控制尚可/差，空腹血糖：（）mmol/L（2）甲亢/减：8.肌肉：（1）重症肌无力：（2）瘫痪：9.精神系统：（1）精神分裂症：（2）抑郁症：10.产科：（1）前置胎盘：患者前置胎盘，伴/不伴出血（2）子痫：患者轻/中/重度子痫，血压：mmHg，有/无抽搐病史11.气道通畅度：（1）张口度：3横指，Mallanpati评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ（2）颈短/头后仰受限/声门高/小下颌（3）气管移位/压迫/肿瘤二、术中特殊情况：1、大出血：患者术前Hb：（）g/L，Hct：（）%，术中急性出血（）mL，给予补液输血等对症处理，共输液（）mL，其中晶体液（）mL，胶体液（）mL，输红细胞悬液（）U，血浆（）mL，自体血（）mL2、心律失常：（1）心脏骤停：（2）（3）（4）（5）（6）3、困难气道：（1）已知困难气道：患者因（），导致已知困难气道，麻醉诱导选择保留自主呼吸的慢诱导，下可视喉镜观察声门暴露情况，麻醉前请呼吸科纤维支气管镜协助插管（2）未知困难气道：A、面罩通气困难：常规麻醉诱导，患者面罩通气困难，快速置喉镜气管插管，请示上级医师，对症处理B、插管困难：常规麻醉诱导，置入喉镜，只能暴露会厌软骨，插管困难，置入喉罩通气正常C、D、E、4、更改麻醉方式：（1）手术医生临时变更手术方式，原有麻醉无法满足现在的手术要求，更改为全麻（2）术中病人一般情况重，原有麻醉方法风险较高，更改麻醉方式为（）（3）因患者自身原因无法接受原有麻醉方式，更改为（）（4）（5）（6）（7）三、麻醉复苏室模版：1、拔管延迟患者（00:00）转入PACU，超过30min未拔管2、二次插管患者于（00：00）拔管，（）min后患者呼之不应，脉搏氧饱和度进行性下降，麻醉医生给与二次插管，转入SICU继续观察治疗3、高血压患者血压进行性升高，给予镇静剂无效，对症给与乌拉地尔或者硝酸甘油控制血压4、低血钾如PACU后测血气，患者血钾低于3.5mmol/L，给与静脉补钾等对症治疗5、手术部位出血患者入PACU后，切口处持续渗血，及时告知手术医师，更换敷料/返回手术间止血。
医院门诊麻醉记录单
患者去向：口病房 口回家
麻醉医师：
镇静后离院评分标准（共包括5个项目，每项2分，每项中有0、1、2分3个等级评分） 1.生命体征（血压、脉搏波动在术前值的20%以内为2分，20%-40%为1分，＞40%为0分） 2.活动状态（步态平稳而不感头晕或达术前水平为2分，需要搀扶才可行走为1分，完全不能行走为0分） 3.恶心呕吐（轻度无需治疗为2分，中度需药物治疗为1分，重度治疗无效为0分） 4.疼痛（VAS=0~3为2分，VAS=4~6为1分，VAS=7~10为0分，VAS，Visual Analogue Scale/Score，即视觉模拟 评分法） 5.手术部位出血（轻度出血不需换药为2分，中度出血最多换药2次且无继续出血为1分，重度出血需换药3次以 上或持续出血为0分） 注：总分为10分，此评分需≥9分方可出院。
#NAME?
日期：
科室：
姓名： 性别：男 / 女 年龄： 岁 术前禁食：是 / 否 ASA 分级： 级 术前诊断：
时间 氧气（L/min ）
SPO2（% ）
身高： cm 体重： kg 术前特殊情况：
麻醉方式：
病案号：
收缩压∨
260
250
舒张压∧
240
20
200
心率 •
190
180
（次 / 分 ）
170
呼吸 o
160
150
140
（次 / 分 ）
130
麻醉开始×
120
110
麻醉结束×
100
90
手术开始⊙
80
70
60
手术结束⊙
40
20
0
麻醉效果： 级
补液量：
ml
麻醉并发症及处理：无口 有口
麻醉记录单
第页日期姓名 脉搏 术前诊断： 术后诊断： ASA：醚 ％氧S 气pO2 LM麻醉药男、女 年龄 bpm 呼吸山东省**********医院麻醉记录单岁 体重Kg 血压bpm 体温℃ 血型拟施手术：实施手术：普通手术。
急症手术。
mmHg病房床号住院号 麻醉前用药1 2 3 效果时间b pm mm Hg19V-A 5 血压·脉搏18。
呼吸0×麻醉 ⊙22手术0 插管 控16制C 呼.R吸 抚5 助A .呼R吸ⓧ术终2输0Φ 010液 m输 血 m麻 醉 体 手5ll拔麻 醉 管 理管 1位 术 体8 0位135麻醉方法：麻醉诱导期 满意 呛咳 发绀 呕吐 喉痉挛 激动插管：气管内、支气管内、快速、表面麻醉、经口、经鼻、左、右、明视、盲插、套囊、塞布、导管进入维持：手术 室内麻 醉恢复期：咳咽 反射恢复 能答问 呼之睁眼 低血压呕吐 呼吸道梗阻 发绀术中补液cm 全血毫升毫升毫升手术者 1234护士160麻醉者 123护理12麻醉始 手术始终 总量 终 失血量毫升毫升 毫升0麻醉总结全身麻醉1、诱导情况：诱导经过：平顺、兴奋，咳嗽，呕吐，呼吸道梗阻，其他气管插管：顺利，尚顺利，困难，失败2、麻醉效果：优 良 差 失败3、离手术室情况：苏醒程度：未 初 全气道通畅程度：通畅 留置通气道 带管，呼吸频率潮气量椎管内麻醉1、精神状况：一般 安静 紧张 烦躁 淡漠2、穿刺时病人体位：坐， 左 右侧卧 俯卧3、穿刺点：第一点成功 失败 穿破第二点成功 失败 穿破4、直入法侧入法，斜面；向头 向骶 向侧5、黄韧带感觉：明显 尚明显 不明显6、负压：大 小 无。
搏动：大 小 无7、注射阻力：很松 尚松 不松 回流：多少8、皮肤至硬膜外腔深度cm，导管置入深度cm9、导管置入情况：是 否 顺利。
原因：10、麻醉平面：手术始：上达 下达手术毕：上达 下达11、麻醉中合并症及处理： 血压下降原因：高平面，内脏刺激失血药物治疗内脏牵拉痛 有 无。
麻醉记录单自查自纠
麻醉记录单自查自纠麻醉医生：张医生麻醉助手：王护士患者信息：姓名：王先生年龄：52岁性别：男住院号：123456789手术信息：手术名称：左侧膝关节置换术手术日期：2022年3月15日手术部位：左侧膝关节麻醉记录：1. 麻醉前评估：患者王先生于上午9点进行了左侧膝关节置换手术。
在手术前，我与王先生进行了详细的麻醉前评估。
王先生为52岁男性，身高175cm，体重85kg，无明显过敏史。
查体无明显异常。
患者无心脏病史、高血压史、糖尿病史等。
查房时患者表示对麻醉无特殊担忧，配合度良好。
2. 麻醉方案选择：根据患者的情况及手术类型，本次手术选择了腰椎硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉相结合的麻醉方式。
首先给予腰椎硬膜外麻醉，患者平卧位，消毒至T12-L1椎间隙，穿刺入针，确认腰椎硬膜外间隙后缓慢注射罗哌卡因10mg和布比卡因10mg。
之后给予股神经、坐骨神经和腓总神经的神经阻滞，选择活动难度较大的左膝外预浸液检查有无术后疼痛。
麻醉药物选择了左旋布比卡因0.5% 20ml。
手术台上监测了患者的心电图、血压、脉搏氧饱和度等生命体征。
3. 麻醉过程记录：麻醉进程平稳，患者在麻醉过程中保持清醒，未出现麻醉相关并发症。
手术过程中，患者无任何疼痛感觉，麻醉效果良好。
患者的生命体征稳定，血压维持在正常范围，心率保持平稳。
手术过程顺利完成，耗时2小时。
在手术结束后，我与王先生进行了简要的术后麻醉评估，患者表现为面色红润, 呼吸顺畅, 脉搏规律, 无出血或感染等不适情况。
4. 术后麻醉护理：患者在麻醉苏醒室监护下缓慢苏醒。
定时监测患者的生命体征，并给予必要的护理。
在患者恢复意识后，我与护士对患者进行了详细的术后麻醉护理，包括疼痛评估、术后并发症预防等内容。
患者无术后恶心、呕吐等不适症状，情绪稳定。
自查自纠：在本次手术中，我作为麻醉医生，应当对患者的病史、药物过敏史及术前评估有更为细致的了解，确保麻醉方案的选择更加科学合理。
在手术过程中，应当随时监测患者的生命体征，并根据情况随时调整麻醉药物的使用剂量，以确保患者在手术过程中的安全。
完整版)麻醉记录单模板
完整版)麻醉记录单模板日期：______年______月______日病区：_________ 床号：_________ 住院号：_________ 手术间：_________ 页数：_________病人信息：姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 体重：_________ kg 身高：_________ cm血压：_________ mmHg 脉搏：_________ bpm 呼吸：_________ bpm 血型：_________ ASA：_________麻醉前用药：_________ 麻醉方式：_________术前诊断：_________ 拟行手术：_________术后诊断：_________ 施行手术：_________监测数据：时间。
240.220.200.180.160.140.120.CVP温度。
℃SpO2%。
呼吸。
bpm血压。
mmHg符号。
呼吸。
BP。
符号附记事件特殊监测：_________ Petco2：_________用药：容量治疗：胶体液：ml 晶体液：ml 冷沉淀：U 出血量：ml 尿量：ml 血浆：ml 血小板：治疗量自体血回输：ml 悬浮红细胞：U手术相关信息：手术开始：⊙手术结束：○ 气管插管：○ 气管拔管：○ 呼吸：ο 心率：·收缩压：∨舒张压：∧平均动脉压：∨中心静脉压：▲ 体温：●手术体位：仰卧位侧卧位(左右) 坐位俯卧位侧俯卧位(左右) 截石位诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合维持：静脉、吸入、复合插管：经口、经鼻、明视、盲控单腔：普通、加强 ID：深度：cm双腔：左、右 F：深度：cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）颈深（左右）颈浅（左右）其它方法：连硬外、腰硬联合、骶管椎管内麻醉：阻滞范围：～效果：满意、欠佳、无效穿刺时异感：有无放射方向：置管时异感：有无放射方向：穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位间隙：深度：cm 负压：（＋）（－）空试：（＋）（－）置管方向：头端足端未置管长度：cm麻醉操作情况：麻醉小结签字：_________患者情况：去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化处理意见：_________交接签字：麻醉医师：_________病房医师：_________术后随访：神经阻滞：意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷血压：mmHg 脉搏：次/分呼吸：自主、辅助、控制次/分呼吸道：通畅、否气管导管：保留、否置入口咽通气道：是、否肌力。
麻醉记录单
麻醉记录单介绍麻醉记录单是医疗机构中用于记录麻醉过程和相关信息的重要文档。
它是麻醉过程中的必备记录工具，有助于医疗人员进行麻醉管理和术后评估，确保患者的安全和手术的顺利进行。
麻醉记录单的作用麻醉记录单的主要作用是记录麻醉过程中的关键信息，包括患者的基本信息、麻醉医生的操作、使用的药物和剂量、监测数据等。
通过麻醉记录单，医疗人员可以了解麻醉过程中的细节，及时发现和处理潜在的问题，确保患者的安全。
麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容通常包括以下几个方面：患者信息在麻醉记录单的开头，需要记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体重等。
这些信息有助于医疗人员对患者进行个体化的麻醉管理。
麻醉过程在麻醉记录单中，需要详细记录麻醉过程中的关键信息，如麻醉开始时间、麻醉结束时间、麻醉医生的姓名等。
还需要记录使用的麻醉药物和剂量，监测数据（如血压、心率、呼吸等），以及麻醉过程中出现的特殊情况和处理方法。
麻醉术后评估麻醉记录单还应包括麻醉术后的评估内容。
医疗人员需要记录患者的术后恢复情况，包括清醒程度、呼吸情况、镇痛效果等。
这些信息有助于医疗人员判断患者的术后状况，并采取相应的处理措施。
麻醉相关风险和并发症在麻醉记录单中，还需要记录麻醉过程中可能出现的风险和并发症。
医疗人员需要将可能出现的问题列出，并记录相应的预防和处理措施。
这样可以提醒医疗人员在麻醉过程中注意相关风险，减少并发症的发生。
麻醉记录单的填写要求为了确保麻醉记录单的准确性和完整性，医疗人员在填写时需要遵循一些要求：1.规范填写：麻醉记录单需要按照统一的格式进行填写，确保信息的一致性和易读性。
2.实时记录：医疗人员应当在麻醉过程中及时记录相关信息，尽量避免事后补充或遗漏。
3.准确记录：记录时应当准确地记录麻醉过程中的关键信息，包括药物剂量、监测数据等。
4.清晰记录：记录时应当使用清晰的字迹，以免造成信息的混淆和误读。
5.签名确认：填写完麻醉记录单后，麻醉医生需要在记录单上签名确认，以示责任和准确性。
医院麻醉记录单--卫生部
科别：
床号：
住院号：
姓名
ASA分级 术前诊断 拟施手术 麻醉前用药
时间(分钟) 麻 咪达唑仑（mg） 醉 舒芬太尼（ug） 用 维库溴铵（mg） 药 丙泊酚（mg）
依托咪酯（mg） 昂丹司琼（mg） 地塞米松（mg） 瑞芬太尼（mg） 右美托咪定（mg） 长托宁 (mg) 0.6%罗哌卡因(ml) 0.1%利多卡因(ml)
支气管内
麻醉平面：
左/ 右
神经阻滞
备注：
经口/ 经鼻/ 经气管造口
颈丛神经阻滞：
型号：
浅丛 左/ 右
深度：
cm
套囊： 有/ 无
深丛 左/ 右 c
臂丛神经阻滞：
左/ 右
肌间沟法/ 腋路法/ 锁骨上法
腰丛神经阻滞：
左/ 右
喉罩 型号：
坐骨神经阻滞： 股神经阻滞：
左/ 右 左/ 右
股外侧皮神经阻滞： 左/ 右
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姓名：
住院号：
全身麻醉
椎管内麻醉
离室
诱导方法：腰麻ຫໍສະໝຸດ 硬膜外麻醉 肌力恢复： 好 差
快诱导
腰硬联合麻醉 骶麻
咳嗽吞咽反射： 有 无
慢诱导
穿刺点1：
留置深度 cm 定向力恢复： 是 否
穿刺点2：
留置深度 cm 意识：£清晰£嗜睡£麻醉状态
气管插管
麻醉平面：
谵妄 昏迷
气管内
药品：
病人自控镇痛： 有 无
34
中 监 入手术室 △
140
32
测
麻醉开始 × 气管内插管φ
120
30
机械通气 ｗ 手术开始 ⊙
麻醉记录单简洁版 - 红色 4
：日姓名:年龄:岁:::脉搏:血色素:血型:血糖:mmol/L 血小板:择期麻醉前用药:O 2(L/min)220℃402003818036160341403212030288026602440222020总输液量:(晶体胶体mL)输血量:(红细胞血浆冷成淀血小板2%利多卡因(mL)EA复方氯化钠注射液(mL)输血液制品 琥珀酰酰明胶注射液(mL) 输 液失血量(mL)舒芬太尼(ug)iv维库溴铵(mg)iv麻醉平面尿量(mL)瑞芬太尼(ug/h)1%丙泊酚(mg/h)SEV%右美托咪定(ug/h)0.5%盐酸罗哌卡因(mL)EA %盐酸罗哌卡因(mL)SA司可林(mg)iv 屏 边 县 人 民 医 院页床住院号:第页阿托品(mg)iv 咪唑(mg)iv图例VT(mL)bpm(次/分)I ︰E呼吸 次/分血压mmHg ETCO 2(mmHg)共页码自主呼吸○麻醉开始×控制呼吸 C C UU U ℃体重体温Kg 性别:cm 麻 醉 记 录否入 量麻 醉 用 药级时间(分钟)顺式阿曲库铵(mg)iv1%丙泊酚(mg)iv 型g/L 血压:呼吸:急诊术前禁食次/分是mmHg 仰卧、俯卧、左侧卧、右侧卧、截石位次/分10⁹/L 手术体位:×ASA分级:身高术前诊断:术中监测脉搏血压•麻醉结束羟乙基注射液( / )(mL)插管拔管出量拟施手术:血压∨∧SpO 2(%)mL 手术开始 ⊙ 100手术结束mL mL 标 记术前特殊情况:。