免疫性粒细胞减少症的诊断及治疗

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552-559.
[8]Fagi ol o E,T oriani -terrnzi C .Th 1and Th 2cyt okine modulati on
by I L -10/I L -12i m balance in aut oi m mune hae molytic anae m ia [J ].Aut oi m munity,2002,35(1):39-44.
2006-02-11收稿　本文编辑:郑春雨
作者单位:复旦大学附属华山医院血液科,上海200040
E -mail:wangxiaoqin@shmu 1edu 1cn
【文章编号】1005-2194(2006)07-0487-03
免疫性粒细胞减少症的诊断及治疗
林果为,王小钦
【中图分类号】R5 【文献标识码】A
林果为,1959年毕业于原上海第一医学院医疗系本科。

现任复旦大学附属华山医院终生教授,血液科博士生导师。

兼任中华医学会血液学分会常委、上海市血液学会副主任委员,《中华医学杂志(英文版)》、《中华血液学杂志》、《上海医学》编委,
《实用内科
学》副主编。

免疫性粒细胞减少症是指免疫性中性粒细胞减少症
(i m mune neutr openia ),系一组因中性粒细胞抗体介导的
粒细胞减少(<10岁儿童外周血中性粒细胞绝对值低于
115×109
/L ,成人低于210×109
/L )和粒细胞缺乏症
(中性粒细胞绝对值低于015×109
/L )。

因患者体内存在
中性粒细胞特异性抗原的抗体,导致中性粒细胞在外周血或通过脾脏破坏,或由补体介导的中性粒细胞溶解作用,使粒细胞减少[1]。

大多数患者的抗体是作用于成熟中性粒细胞,因此患者的骨髓象大多呈增生象伴粒细胞系“成熟障碍”,但也有少数患者的抗体可直接作用于粒细胞系的前体细胞,导致严重粒细胞减少,这是因为不仅有粒细胞的破坏,还有生成障碍,骨髓象呈现“纯白细胞再生障碍性贫血”。

免疫性粒细胞减少症的研究起步远迟于免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少症,只是近年来获得重视。

因此,其诊断和治疗方面尚存在不少值得研究的问题。

1　临床分类
免疫性粒细胞减少症有多种临床类型,依据中性粒细胞抗体产生方式不同,可分为以下4种类型。

111　新生儿同种免疫性中性粒细胞减少症　是由于父亲
体内携带的中性粒细胞特异性抗原的中性粒细胞进入母亲体内,由于父母的中性粒细胞抗原不相容,导致母亲体内产生抗中性粒细胞的I gG 抗体,自母体通过胎盘进入胎儿体内,引起新生儿白细胞发生凝集,导致粒细胞减少,在新生儿中发生率约为1/2000。

平均7～11周后可以自行恢复,一般不会发生严重感染,预后良好。

其抗体常为针对白细胞特异抗原HNA -1[2]。

112　原发性自身免疫性中性粒细胞减少症　由于中性粒
细胞自身抗体使中性粒细胞破坏增加所致。

其抗体均为
I gG 型,针对白细胞特异抗原HNA -1和HNA -2,很少
有HNA -5a (C D11b )或全Fc γR Ⅲb 抗原[2]。

其发病机
制不详。

发病年龄可从婴幼儿到成人,甚至70岁的老人,但好发于3岁以下的婴幼儿,成人少见。

临床呈慢性中性粒细胞减少症的表现(粒细胞减少至少持续6个月),与非免疫性慢性良性中性粒细胞减少症的临床表现不能区别。

其惟一的区别在于自身免疫性粒细胞减少症检测到中性粒细胞抗体,因此,如抗体检测的灵敏度不高,则极易发生漏诊。

原发性自身免疫性中性粒细胞减少症系婴幼儿期最常见的慢性中性粒细胞减少症,严重感染少见,一般为轻中度感染,95%儿童在2年内可以自行恢复[3]。

113　继发性自身免疫性中性粒细胞减少症　继发性免疫
性中性粒细胞减少症是成人最常见的自身免疫性中性粒细胞减少症。

常继发于某些自身免疫性疾病和淋巴增殖性疾病,如继发于系统性红斑狼疮(S LE )、类风湿关节炎、
Felty 综合征、Sj ogren 综合征、免疫性甲状腺疾病、免疫
性肝炎、胸腺瘤、低丙种球蛋白血症、T 大颗粒淋巴细胞白血病(T -LG L )等。

约50%的S LE 患者有中性粒细胞减少,常轻中度减少,是S LE 活动的一个表现。

S LE 发生中性粒细胞减少的机制主要和中性粒细胞特异性抗体导致中性粒细胞凋亡过度,及免疫复合物导致粒细胞破坏有关[2]。

50%的S LE 患者可以检测到中性粒细胞相关I gG 增高,但并非所有I gG 增高的患者都有粒细胞减少。

Felty 综合征系指类风湿性关节炎、脾肿大和中性粒细胞减少三联症,临床上罕见,仅占类风湿性关节炎病例的1%,常伴显著中性粒细胞减少,其发生中性粒细胞减少的机制是多种的,包括抗粒细胞抗体和免疫复合物引起粒细胞破坏、T 淋巴细胞介导的免疫破坏、脾功能亢进及粒细胞生成缺陷,但自身免疫性中性粒细胞减少是主要因素[1]。

T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病又称T -γ淋巴细胞增多症,系细胞毒性、抑制性T 淋巴细胞克隆性病变,骨髓中有大颗粒淋巴细胞浸润,常伴其他自身免疫性疾病,如类风湿关节炎及自身免疫性中性粒细胞减少,由于抗中性粒细胞抗体和大颗粒淋巴细胞同时存在[4],因此,其抗体滴度
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784・中国实用内科杂志2006年4月第26卷第7期
常较高,并可激活补体,故中性粒细胞减少常严重而持久[1]。

114　药物免疫性中性粒细胞减少症　药物免疫性中性粒细胞减少常通过两种机制导致粒细胞减少。

一种如氨基比林、青霉素、抗甲状腺药物、金制剂等药物作为半抗原,进入体内与白细胞蛋白结合形成全抗原,引起人体产生I gG或I g M抗体,导致粒细胞凝集和破坏,需要药物持续存在才会发生作用,只有药物存在时才可以检测出粒细胞特异抗体;另一种如奎尼丁等药物作为全抗原,诱导循环免疫复合物产生,免疫复合物与粒细胞结合导致粒细胞破坏。

一旦产生了免疫复合物,就不再需要药物存在也能使粒细胞破坏,就可以检测到粒细胞特异抗体。

药物免疫性粒细胞减少症常呈急性发作,接触药物几小时,最多1～2d就可以引起严重粒细胞缺乏,特别是已致敏的病人。

病死率高达20%,一旦粒细胞缺乏超过10d,病死率更高。

发生药物免疫性粒细胞减少最常见药物为氨基比林,发生率为018%,其次为抗甲状腺药物。

2　粒细胞特异抗体检测
诊断免疫性粒细胞减少症的重要依据是中性粒细胞抗体检测。

目前,比较明确的人类粒细胞特异抗原有HNA -1a、HNA-1b、HNA-1c、HNA-2a、HNA-2b、HNA -3a、HNA-4a和HNA-5a,是根据抗原的糖蛋白位置而命名的。

HNA-1a、HNA-1b、HNA-1c位于粒细胞FcγRⅢb。

在CD系统的命名中,HNA-1即为CD16b, HNA-2a即为C D177,HNA-4a为C D11a,HNA-5a为CD11b。

糖蛋白CD16b、C D11b、CD177是常见的自身抗体结合位点,其中以抗HNA-1即抗CD16b的抗体为最多,约占30%。

原发性自身免疫性粒细胞减少症抗体多为抗HNA-1和抗HNA-2,继发性者抗体多为全FcγRⅢb抗体,而非抗HNA-1和HNA-2[2]。

抗体有I gG、I g A和I g M型,以I gG型多见,抗体最重要的结合位点在免疫球蛋白FcγRⅢb。

抗体可以存在于血清中,也可以结合在粒细胞表面,直接试验是测定患者中性粒细胞表面的抗体,间接试验是测定患者血清中抗体,然而这些试验的特异性和敏感性尚未确定,假阳性和假阴性都很常见。

如S LE伴粒细胞减少的患者中用流式细胞仪检测粒细胞抗体阳性率仅为50%～60%,而一些粒细胞抗体阳性者粒细胞却并不减少,因此一次粒细胞抗体阴性并不能排除免疫性粒细胞减少,需要多次重复,而且因为一些自身免疫性疾病如S LE和Felty综合征存在免疫复合物很容易产生假阳性,生育多胎的妇女和多次输注血细胞的患者存在抗HLA抗体也容易产生假阳性。

而且粒细胞寿命很短,在体外易激活,不能长久储存,分离和储存新鲜粒细胞是试验操作上的难点,这些都是临床上未常规开展中性粒细胞抗体检测的原因。

目前,文献报告检测中性粒细胞抗体的方法有多种,主要检测方法有:(1)粒细胞凝集素法(granul ocyte ag2glutinati on test,G AT):病人血清与正常粒细胞一起孵育,显微镜下观察有无凝集,有凝集为阳性,检测血清中有无凝集素。

其灵敏性随着操作步骤不同有很大差异,据国外报道阳性率只有2%。

(2)粒细胞免疫荧光法(granul o2 cyte i m munofluorescence test,GI FT):直接检测粒细胞表面抗体,把病人粒细胞用戊二醛固定,然后结合荧光标记的抗人I gG,用荧光显微镜或流式细胞仪检测有无粒细胞表面抗体,戊二醛固定粒细胞可以防止粒细胞自发荧光的干扰,阳性率可达98%。

(3)粒细胞间接免疫荧光法(granul ocyte indirect i m munofluorescence test,GII FT):检测血清中抗体,病人血清与正常粒细胞孵育,然后用荧光标记的抗人I gG染色。

(4)酶联免疫法(E L I S A):也是检测血清中的抗体。

(5)单克隆抗体免疫固定粒细胞特异抗原法(monocl onal antibody-s pecific i m munobilizati on of granul ocyte antigens:MA I G A):病人血清和表达特异抗原的粒细胞和针对粒细胞特异抗原的单克隆抗体一起孵育,这是目前检测粒细胞抗体最特异的方法。

1997年,国际粒细胞血清学工作组推荐G AT法和GI FT法联合试验是目前检测粒细胞抗体的最佳方法,GI FT法比G AT法要灵敏,但一些同种抗体和特异抗体用G AT法更特异[5]。

3　诊断和鉴别诊断思路
可以根据中性粒细胞减少症的临床特点进行初步筛选。

应首先除外暂时性粒细胞减少和周期性粒细胞减少症:前者是临床上最常见的粒细胞减少,最常发生于病毒感染后和药物的不良反应,大多在2周后或停药后逐渐恢复;后者呈周期性发作,平均21d发作1次,持续3～6 d,间隙期血象正常,1/3病例有家族史,呈常染色体显性遗传。

要区别是单纯粒细胞减少或同时伴有贫血和血小板减少,免疫性粒细胞减少症大多呈单纯粒细胞减少,严重全血细胞减少常是再生障碍性贫血、白血病等血液病引起继发性粒细胞减少,但必须注意有些Evans综合征可同时具有红细胞、血小板以及中性粒细胞的自身抗体,具有全血细胞减少表现。

从患者发病年龄分析也非常有价值。

新生儿如一出生就发现粒细胞减少,以新生儿同种免疫性粒细胞减少症最为可能,但要除外先天性中性粒细胞减少症(Kost m ann综合征),后者常发生严重中性粒细胞减少伴严重化脓性感染,常在6个月内死亡,显然与前者的临床表现不同。

婴幼儿期中性粒细胞减少以原发性自身免疫性中性粒细胞减少症最为常见,但需要和非免疫性良性中性粒细胞减少症相鉴别。

成人期免疫性中性粒细胞减少应首先考虑继发性自身免疫性中性粒细胞减少症,原发性罕见。

粒细胞减少呈急性暴发性发作以药物免疫性粒细胞减少症最为可能,应追问有无药物暴露史。

慢性持续性粒细胞减少,病程超过6个月,病因不明者,以慢性良性中性粒细胞减少症最为可能,是否为免疫性,需要检测粒细胞抗体才能明确。

确诊免疫性粒细胞减少症需要检测粒细胞抗体。

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・CH I N ESE JOURNAL OF PRACTI CAL I N TERNAL MED I C I N E Ap ril2006Vol126No17
4　治疗原则和方法
411　减少感染发生　治疗免疫性粒细胞减少症,除病因治疗外,关键是因粒细胞减少导致感染发生的防治。

中性粒细胞减少患者发生感染的几率和中性粒细胞减少的程度和持续时间呈正相关;当中性粒细胞数(×109/L)达< 011、～015、～110、～115,发生感染的发生率分别为53%、36%、20%、9%～10%;并随中性粒细胞减少的程度加重,感染严重度也加重。

粒细胞缺乏持续10d,几乎100%有感染,超过1周真菌和特殊病原菌的感染几率就大大提高。

因此,对于粒细胞缺乏症的病人应给予住院保护性隔离,常规口腔护理,使用杀菌性漱口液(洗必泰),保持大便柔软而通畅,肛门、外阴部位清洗,保持皮肤清洁,当中性粒细胞<012×109/L应预防使用抗生素和抗真菌药。

粒细胞缺乏症患者,当体温≥38℃,应立即给予经验性抗生素治疗,遇严重感染者,抗生素选择原则应遵循“广谱、高效、足量”,选用杀菌剂和静脉给药。

412　提升白细胞的药物治疗(简称升白药)　人重组粒细胞(粒单细胞)集落刺激因子(rhG-CSF和rhG M-CSF)已被证实确实有提升中性粒细胞的疗效,可用于各种类型严重免疫性粒细胞缺乏症的治疗,临床上现多选用rhG-CSF,因其作用较rhG M-CSF为强而快,常用剂量为5～10μg/(kg・d),皮下注射,待粒细胞上升到015×109/L以上即可停用[6]。

对免疫性中性粒细胞减少症,粒细胞减少未达缺乏程度可以不必选用集落刺激因子,采用一般口服升白药(如利血生、脱氧核苷酸、碳酸锂等),但均缺乏肯定的疗效,对慢性粒细胞减少症初治者可选用1～2种,每4～6周更换一组,直到有效,若连续数月无效,可不必继续使用。

413　粒细胞输注　20世纪80年代粒细胞输注治疗粒细胞缺乏受到很大限制,主要原因是难以从献血员体内采集到足够数量的粒细胞,由于配型相合供血者少,粒细胞半存活期仅4～10h,不易保存,输注后同种免疫不良反应多。

自90年代末,血细胞分离机及G-CSF应用,可使单采粒细胞浓缩液中性粒细胞纯度达>75%,使粒细胞输注再次受到人们关注,但由于不良反应多,浓缩粒细胞的临床应用仍存在争议[7]。

目前的适应证主张用于合并严重感染的粒细胞缺乏患者,应用合适抗生素不能控制, rhG-CSF治疗无效者。

每次输入粒细胞数应>1010/m2,每天输注1次,连续3～4d,输注时应加过滤器,最好经115～210Gy照射的粒细胞悬液。

新生儿同种免疫性粒细胞减少症遇严重粒细胞缺乏者可输注母亲粒细胞悬液。

414　病因治疗　药物免疫性粒细胞减少症首先停用有关药物。

自身免疫性粒细胞减少症不论是原发性或继发性均可应用肾上腺皮质激素。

药物免疫性粒细胞缺乏症肾上腺皮质激素应用尚存在争议,可短期使用,无效即停用。

抗体滴度高者而粒细胞缺乏又严重的病例可用血浆置换。

新生儿同种免疫性粒细胞减少静脉大剂量丙种球蛋白输注也有较好效果。

Felty综合征如脾功能亢进明显也可切脾。

参考文献
[1]W atts RG.Neutr openia[A].I n:Greer JP,Foerster J,
Lukens JN,et al.W intr obeπs Clinical He mat ol ogy[M].11th
ed.Philadel phia:L i pp incott W illia m s&W ilkins,2004.
1777-1800.
[2]Berliner N,Hor witz M,Loughran TP.Congenital and acquired
neutr openia[A].He mat ol ogy(Am Soc He mat ol Educ Pr o2 gra m)[M],2004.63-79.
[3]Maheshwari A,Christensen RD,Calhoun DA,et al.I m mune
neutr openia in the neonate[J].Adv Pediatr,2002,49: 317-339.
[4]Jaffe ES,Harris NL,Stein H,et al.Pathol ogy and genetics of
tumours of hae mat opoietic and ly mphoid tissues[M].Lyon:
I A RC Press,2001.197-198.
[5]Manny N,borat ory diagnosis of aut oi m mune cyt openi2
as[J].Curr Op in He mat ol,2000,7:414-419.
[6]Dale DC,Cottle TE,Fier CJ,et al.Severe chr onic neutr ope2
nia:treat m ent and foll ow-up of patients in the Severe Chr onic Neutr openia I nternati onal Registry[J].Am J He mat ol,2003, 72(2):82-93.
[7]徐立节,译.粒细胞输注[J].国外医学输血及血液学分
册,2005,28(1):85-87.
2005-12-22收稿　本文编辑:郑春雨
作者单位:山东大学齐鲁医院,山东济南250012
E-mail:houm ing@medmail1com
【文章编号】1005-2194(2006)07-0489-04
免疫性血小板减少性紫癜的
诊断及治疗
侯　明,秦　平
【中图分类号】R5 【文献标识码】
A
侯明,1985年毕
业于山东医科大学,1996
年获瑞典哥德堡大学血液
学专业博士学位。

现任山
东大学教授、博士生导
师,山东大学齐鲁医院肿
瘤中心主任、血液科主
任。

兼任美国血液学会会
员,中国病理生理学会实
验血液学会委员,山东医
学会理事,山东医学会血
液专业委员会第一副主
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