胰腺疾病病人的护理

（二）术后护理
1.严密的病情观察 2.营养支持 3.术后并发症：出血、胰瘘、胆瘘、感
染、血糖异常
（三）健康教育
1.自我监测 2.合理饮食 3.按计划化疗 4.定期复查
•发生于胆总管末端、Vater壶腹部及 十二指肠乳头的恶性肿瘤。
•临床表现与胰头癌有很多共同之处， 故二者统称为壶腹周围癌
恶性程度 手术切除率 5年生存率 黄疸出现 黄疸特征
1.根治性手术
• 胰十二指肠切除术（Whipple手术） • 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD） • 胰体尾部切除术
2.姑息性手术
• 解除胆道梗阻：胆-肠内引流术、经内镜 安置内支架
• 解除消化道梗阻：胃-空肠吻合术 • 区域性介入治疗
3.辅助治疗
• 化疗、介入治疗、放射治疗、基因治疗等
•4 7
请问： （1）该病人目前主要存在哪些护理诊断/问题？ （2）在术前准备期间，采取哪些护理措施改善病
人营养状况？
•6 1
（二）名词解释 1．胰痿 2．Whipple三联症
（三）简答题 1．简述腹腔双套管灌洗引流的护理。 2．简述胰十二指肠切除术后，发生胰瘘 病人的护理。 3．简述急性胰腺炎病人补液治疗的护理。
主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒
主要病理改变：进行性的大量纤维组 织增生，取代了正常胰腺组织。
1.腹痛 2.体重减轻、消瘦 3.消化不良 4.糖尿病 5.黄疸
实验室检查
• 血、尿淀粉酶可增高 • 粪便在显微镜下可见到脂肪球 • 部分病人尿糖和糖耐量试验阳性
影像学检查：B超、CT、MRI等
2.有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、 禁食等有关
3.营养失调 低于机体需要量 与呕吐、禁食和大 量消耗有关
4.体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓 肿有关
5.潜在并发症 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、 MODS等
（一）非手术治疗护理/术前护理
1.疼痛护理
禁食、持续胃肠减压 抗胰酶药、解痉镇痛药 舒适的体位
2.维持水、电解质及酸碱平衡 3.维持营养需要量：PN、EN 4.降低体温 5.心理护理
1.引流管护理 （1）腹腔双套管灌洗引流护理
持续腹腔灌洗：冲洗速度为20～30滴/分 保持引流通畅：持续低负压吸引 观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠
瘘的发生 维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量 拔管护理：体温、白细胞计数正常，腹腔引流液少
和代谢因素、药物因素等
急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎
•1 3
1.症状
• 腹痛 • 腹胀 • 恶心、呕吐
2.体征
• 腹膜炎体征 • 皮下出血
• 发热
• 黄疸
• 休克和脏器功能障碍
1.实验室检查 （1）血清淀粉酶：发病2h后开始升 高，24h达高峰，持续4-5d。 尿淀粉酶：发病24h后开始升高， 48h达高峰，持续1-2w。 （2）血清脂肪酶升高 （3）血钙降低 （4）血糖升高 （5）白细胞增高、血气分析异常
非手术治疗
• 病因治疗 • 饮食控制 • 补充胰酶 • 镇痛 • 治疗糖尿病 • 营养支持
手术治疗
• 胆道手术 • 胰管空肠侧侧吻合术 • 胰腺切除术 • 内脏神经破坏手术
一、胰腺癌（pancreatic carcinoma） 是恶性程度很高的一种消化道肿瘤， 发病率有明显增加趋势。 多发生于40-70岁，胰头部占75%。
B超：主要用于诊断胆源性急性胰腺炎， 了解是否存在胆囊结石和胆管结石
CT：重要的诊断方法，能鉴别水肿性 和坏死性急性胰腺炎
MRCP：有助于判断胆管及胰管的情况
下腔 静脉
肝右 叶
胰头
肠管 腹主 动脉
肾 正常胰腺CT平扫
•1 7
肠管
胆 囊
胰腺体、 尾部
肝右 叶
脾
下腔 静脉
膈脚
腹主 动脉
出聚餐后约2小时，突然出现上腹部持续性、阵发性加剧的绞痛，疼痛向左 腰背部放射，同时伴有频繁恶心、剧烈呕吐，呕吐为胃内容物。体查：患者 急性病容，表情痛苦，弯腰抱膝位。在交谈中表示对所患疾病一无所知，并 对自己的病情感到忧虑。T38.5℃，P106次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。 上腹有压痛，无明显腹肌紧张及反跳痛，肠呜音稍弱。实验室检查： WBC12.0×109/L，中性粒细胞0.85；血清淀粉酶380U/L（参考值30～ 110U/L）。 （1）该患者的医疗诊断是什么？ （2）按优先原则提出3个护理诊断（包含合作性问题，护理诊断用P：E格式）。 （3）列出相应的护理措施。
焦虑 与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心 及担心预后有关
急性疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神 经丛及手术创伤有关
营养失调 低于机体需要量 与食欲下降、呕 吐及癌肿消耗有关
潜在并发症 出血、胰瘘、胆瘘、感染、血 糖异常等
（一）术前护理 1.心理护理 2.疼痛护理：疼痛剧烈者，使用镇痛药 3.改善营养状态 4.改善肝功能wk.baidu.com有黄疸者，注射维生素K1 5.肠道准备 6.其他措施：控制血糖，胆道梗阻并继发 感染者予抗生素控制感染
正常胰腺CT平扫
•1 8
胆囊
胃 胰头
肝 肠管
脾
下腔 静脉
腹主 动脉
左肾
急性单纯性胰腺炎CT平扫
•1 9
胰腺
胃 肝
脾
下腔 静脉
腹主 动脉
左肾
急性单纯性胰腺炎CT平扫
•2 0
胆囊 增大
胰腺 扩张 胃 胰管
肝
左肾 静脉
脾
右肾
右肾 腹主 静脉 动脉
左肾
慢性胰腺炎CT增强 扫描示：胰管扩张
•2 1
1.非手术治疗
• 胰岛内的多种细胞参与，以β （B）细 胞为主,分泌胰岛素。
一、急性胰腺炎（acute pancreatitis） 指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激 活，对胰腺自身及其周围脏器产生消 化作用而引起的炎症性疾病，是一种 常见的外科急腹症。
•1 0
1.胆道疾病：我国的主要病因 2.过量饮酒：西方国家的主要病因 3.十二指肠液反流 4.高脂血症 5.创伤因素 6.其他：饮食因素、感染因素、内分泌
•5 8
三、问答题（每题20分，共60分） 1.患者李某，57岁，10天前入院，诊断为“胰头癌
晚期”。目前，病人主诉上腹部及肩背部疼痛， 口干。查体：T：37℃；P：88次/分；R：28次/ 分；BP：126/84mmHg。病人面色苍白，眉头紧皱， 大汗。 根据上述资料（1）请找出病人疼痛的依据。 （2）列出药物止痛的方法和注意事项。 （3）除药物止痛方法外，还可采取哪些护理措施？
实验室检查 • Whipple三联症：①低血糖症状②化验血糖2.8以下
③应用葡萄糖后症状缓解
• 空腹血糖测定 • 葡萄糖耐量试验 • 血清胰岛素水平 • 胰岛素与血糖比值测定 影像学检查：B超、CT、MRI等
一旦确诊，应尽早手术切除
三、病例分析（共5题，每题12分，共60分） 2.患者，男，38岁，销售员。突发剧烈上腹绞痛，伴呕吐4小时。患者今晚外
•4 1
组织类型 • 导管细胞腺癌多见，约占90% • 其次为腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌等
转移和扩散途径 • 局部浸润和淋巴转移为主 • 部分经血行转移至肝、肺、骨等处
上腹痛——首发症状 黄疸——主要症状 消化道症状 消瘦和乏力 其他：发热、胰腺炎发作、糖尿病等
1.实验室检查
山东英才学院医学院 临床教研室主任 教授、主任医师 马占山
•1
第一节 解剖和生理概要 第二节 胰腺炎 第三节 胰腺肿瘤和壶腹周围癌
•2
识记： 1.能概述胰腺的解剖生理特点。 2.能复述急性胰腺炎、胰腺癌等等 的概念。
•3
理解： 1.能概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制 与病理生理。 2.能描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的 临床表现。 3.能阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则 4.能比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点
• 禁食、胃肠减压 • 补液、防治休克 • 镇痛和解痉：禁用吗啡 • 抑制胰液分泌及抗胰酶疗法 • 营养支持 • 预防感染 • 中药治疗
2.手术治疗
• 胰腺及胰周坏死组织清除加引流术：最 常用
• 胆总管切开取石、T管引流术 • 胃造瘘、空肠造瘘
1.急性疼痛 与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎症 有关
运用： 能运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供 护理。
•4
【解剖】 大小：（17～20）cm×（3～5）cm×（1.5～2.5）
cm 重量：82～117g，第二大腺体 分为：头、颈、体、尾四部分 血供：丰富；静脉回流入门静脉 淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结 神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉神
• 血清生化检查
胆红素升高 淀粉酶和血糖升高
• 肿瘤标记物
糖链抗原（CA19-9）升高：敏感性 和特异性较好
2.影像学检查
• B超：首选检查方法 • 内镜超声：发现直径≤1.0cm的小胰癌 • CT：常用检查方法 • ERCP：显示胆管或胰管狭窄或扩张，进行活
检
• PTC和PTCD：术前减黄及引流 • MRI：优于CT • MRCP：MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况
经支配
•5
•6
•7
主胰管：直径2～3mm
• 约85%的人胆总管与主胰管汇合形成 共同通路，开口于十二指肠乳头
• 约15%的人胆总管与主胰管分别进入 十二指肠或有间隔
副胰管
•胆总管
•副胰管
•主胰管
外分泌
• 胰液750～1500ml/d • 含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、
胰蛋白酶等
内分泌
护理措施 持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅 纠正水、电解质紊乱，加强营养支持 指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤
• 减少诱因：治疗胆道疾病、戒酒、 预防感染、正确服药等，预防复发 • 休息与活动 • 合理饮食：少量多餐 • 控制血糖及血脂 • 定期复查：出现并发症及时就诊
多种原因引起的胰腺实质节段性或弥 漫性、渐进性炎症与纤维性病变，常 伴有胰管狭窄及扩张，以及胰管结石 或胰腺钙化，表现为反复发作的上腹 部疼痛，伴不同程度的胰腺内、外分 泌功能减退。
请问： （1）该病人目前存在哪些护理诊断/问题？ （2）护士接诊后，针对病人病情应配合医师采取哪些护
理措施？
•6 0
2．王先生，58岁，因“无痛性、进行性皮肤巩膜 黄染半月”入院。半月前，自觉全身皮肤瘙痒并 发现皮肤巩膜黄染，小便为浓茶色，无腹痛、发 热等。自行服用消炎利胆片，黄疸未见消退并有 加重趋势，发病以来体重下降5kg。查体： T36.8℃，P70次／分钟，BP110/79mmHg。实验室 检查：CEA及CA19-9升高；B超检查示胰头肿大， 胰管扩张。
•5 9
1．李女士，60岁，因“上腹痛30小时，伴恶心、呕吐10 小时”急诊入院。前日晚进食后2小时即发生上腹部隐 痛并逐渐加重，疼痛呈持续性，向腰背部放射，呕吐频 繁，呕吐后腹痛无缓解。既往有胆石症多年。查体： T39℃,P114次／分钟，R23次/分钟，BP92/60mmHg，急 性病容，侧卧卷曲位，皮肤巩膜无黄染。腹膨隆，腹胀 明显，上腹部压痛伴轻度肌紧张，肠鸣音减弱。实验室 检查：Hb120g/L，WBC22×109/L，Plt110×109/L。目 前考虑该病人为急性胰腺炎。
• 表现 病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤 口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘。
• 护理措施 取半卧位，保持引流通畅 禁食、胃肠减压，使用生长抑素 严密观察引流液体的颜色、量和性状 必要时作腹腔灌洗引流 保护腹壁瘘口周围皮肤
•3 2
表现 出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或输入 的肠内营养液流出，应考虑肠瘘
于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管
管道妥善固定于腹壁 保持管道通畅 营养液输注的注意事项：现配现用，使用时
间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度； 观察有无腹胀。
•2 9
（1）出血 原因：手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵犯 引起的消化道大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血 管出血或应激性溃疡出血。 护理措施 密切观察生命体征 胃肠减压及腹腔引流管引流情况 监测凝血功能，使用止血、抑酸药物 大出血时需做好急诊手术止血的准备
胰头癌 高 低 低 较晚 进行性
壶腹部癌 低 高 高 较早 波动性
来源于胰岛细胞的一种罕见肿瘤，是胰腺 内分泌肿瘤中最常见，90%以上为良性。
低血糖综合症
清晨自发低血糖，进糖后缓解
低血糖诱发儿茶酚胺释放症
心慌、震颤、面色苍白、出汗、心动过速、乏 力、饥饿等
神经性低血糖症
人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷