无创正压通气

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可按1：1（患者与呼吸机各作功1/2），2：1 （1/3来自患者，2/3来自呼吸机），3：1等 来实施。该模式能够有效鼓励患者更多发挥自 主呼吸的功能，尤其适用于撤机患者。
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3、自动持续正压通气（auto-CPAP）：
auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规 CPAP的基础上结合计算机技术开发出的诊断 治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备， 它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通 气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变
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2. 因应用技术不当，如没有使用相应鼻面罩、 患者治疗前没有适应阶段、应用参数不当等， 导致患者非常痛苦拒绝应用，使治疗失败。以 上问题急需我们在今后的研究与实践中加以解 决。
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对于不同疾病的患者实施无创通气的选择标准， 概括起来可如表3所示：
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来自百度文库2020/4/27
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图13：新型双流向面罩视图
（陈氏面罩）
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有关漏气补偿、呼吸机同步触发等新技术（如 auto-trak）的应用使人机配合、保证有效潮 气通气等问题得以基本解决。新型易固定的软 质相容性好的口鼻面罩的开发（如钮式面罩） 也减少了漏气，使压力过高引起的面部损伤的 发生有所减少。
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根据中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及 ICU学组的建议，结合美国胸科协会 (American thoracic society, ATS)有关 NIPPV会议纪要和英国胸科协会（British thoracic society, BTS）公布的急性呼吸衰 竭无创通气指南建议实施NIPPV的适应证如下：
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以下简述对无创通气在各种情况下的应用 评价：
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1.COPD慢性呼衰急性加重：
此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、呼 吸驱动增强、肺动态过度充气形成PEEPi、呼 吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期， PEEPi平均为6.5±2.5cmH2O。因此，为克服 PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。
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无创通气实施后如出现下述情况，应考虑终止 无创通气，改用其他呼吸支持方式（见表6）
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行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够 配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起 的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气 治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显 改善。
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早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的 85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解 呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一 项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从 74%降至24%，平均住院日从35±33天降至 23±17天，但两组病人的死亡率无显著性差异 （32%，27%）。
一、无创通气技术的进展
无创通气与有创通气相比有其优势但也有其不 足，如表2所示：
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随着无创呼吸机及其连接系统技术的改进，表 2中的某些缺点有了不同程度的改善。新型呼 吸机配备了湿化器及氧浓度调节装置，基本上 解决了气道加温加湿以及FiO2调节的问题。由 于单向活瓣和气流冲洗技术的应用，重复呼吸 和死腔的问题也得到较好处理。
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图15：BiPAP：双水平气道内正压视图
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2、成比例辅助通气： （Proportional assist ventilation, PAV）
PAV与PSV有类似之处，即在每一次呼吸周期 中既有患者自身也有呼吸机做功，共同完成潮 气呼吸，不同之处是PAV压力支持水平不恒定， 患者自主呼吸越强机械通气的支持程度也越大，
CPAP的水平，
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从而更有效地改善SAS病人的通气状况，改 善患者对无创通气的依从性，降低无创通气 的副作用。
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图16：Auto-CPAP压力自动调节示意图
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经过近些年的临床应用，auto-CPAP的优势 还是显而易见的，尤其是针对压力需求变化较 大的患者。但一些使用中出现的问题如导致气 道峰压的升高、智能化技术的改进等还需在以 后的研制开发中予以注意。
BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP， COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接 受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP， 其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水 肿。而PSV是一种能较大程度发挥患者自主 呼吸功能的模式，
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其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决 定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水 平共同决定。
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图14：改进的新型鼻、面罩视图
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新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能 够更好地协调人机关系，增加同步性能，减少 呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。 其中具有代表性的是：
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1、双水平气道正压通气： （Bilevel positive airway pressure，BiPAP）
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二、无创通气的实施标准与适应证
无创通气之所以在我国应用不够普遍，除技术 本身的原因以外，可能还和以下因素有关：
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1、医务人员相关知识不够普及，不相信无创通 气的疗效，即使在发达国家也存在同样的问题。 最近的一项调查表明，在英国只有48%的医院 配备有无创通气设备，而且由于医务人员相关 知识培训不够，不相信其疗效，因而也很少使 用。
无创通气（Non invasive ventilation , NIV） 指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助 机械通气。无创通气的方式可有多种，如体外 负压通气、高频胸壁振荡通气、膈肌起搏、经 口鼻面罩机械通气等。本文主要简述经口鼻面 罩正压机械通气（NIPPV）的进展。
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