腰椎间盘突出摘除手术记录
椎间盘手术记录
重庆市X医院手术记录手术时间：2013-06-23 08:30术前诊断：1、腰2-3、腰3-4、腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出；2、腰椎退行性变。
术后诊断：1、腰2-3、腰3-4、腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出；2、腰椎退行性变。
手术名称：腰5-骶1左侧半椎板开窗+侧隐窝扩大减压+神经根松解+髓核摘除术。
麻醉方式：硬膜外麻醉。
手术者：曾令壁一助：谢滨、刘勇手术经过：1、麻醉显效后，患者取俯卧位，两侧髂腹部、胸部、小腿下部及前踝前垫枕，腹部空出，0.5%碘伏常规消毒手术区域皮肤三遍，铺无菌巾单。
2、以腰L5-S1椎间隙为中心，取后背正中纵行切口，长约5cm，一次切开皮肤皮下，直达腰背筋膜，向两侧稍做游离，止血、护皮，沿着棘突切开深筋膜，用骨膜剥离器向外剥离骶棘肌，纱布填塞止血，在小关节突外侧放倒刺拉钩，无菌绷带固定于手术床，并清除残余肌肉及脂肪后，清晰暴露腰5-骶1左侧椎板和黄韧带，并以骶骨为定位标志；上方腰5-骶1间隙，用组织钳夹住病变间隙处黄韧带，从内侧沿椎板处细心切开黄韧带，以神经根剥离器试探，确定已切透全层后，将硬膜囊与黄韧带分离，再环形切除黄韧带，进入椎管，向上、向下咬出邻近部分椎板，扩大开窗范围，显露硬膜囊与神经根，手持神经根剥离器在助手持续吸引下，分离神经根，将神经根和硬膜囊一并推向中线处，显露出突出髓核，助手以神经根拉钩将神经根和硬膜囊轻柔牵向中线，术者用两条带有长黑丝线薄棉片，分别向上下方仔细分离推开突出物表面曲张的静脉丛；突出物清晰显示在手术视野中，沿突出髓核的边缘，环形切开后纵韧带及纤维环，见突出椎间盘髓核组织向外涌出，依次用小号、大号的髓核钳摘除突出物及椎间隙内残余松散髓核组织；清点器械无误，反复冲洗伤口，于腰L5/S1左侧放置硅胶引流管1根，逐层关闭切口；术毕。
3、麻醉满意，手术顺利，术中失血约50ml，术后安返病房，经陪伴证实，患者双足各趾活动良好，无麻木胀痛，术后积极抗感染、止血、营养神经、对症等治疗。
小针刀手术记录模板
小针刀记录
住院号：000382
患者姓名：朱性别：男年龄：52岁
术前诊断：腰椎间盘突出症
术后诊断：腰椎间盘突出症
手术名称：小针刀松解术
手术者：助手：
麻醉方式：局部浸润麻醉麻醉者：
手术时间：20年01月20日14:50
手术记录：
患者取俯卧位，在L4.5棘突点及横突点找针距为2.0cm敏感压痛点5个，并做标记；常规消毒铺巾后，取1%利多卡因局部浸润麻醉，术者戴无菌手套，运用汉章1型3号4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面，行纵疏横剥、铲剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。患者于15:30安返病房。术中局部无大出血，患者感局部轻微疼痛。
术后注意事项：
1、72小时内针眼局部忌沾水；
2、避免负重远距离行走；
3、绝对卧床休息周；
4、术后腰椎牵引治疗；
5、术后带腰围一周；
签名：
日期：
腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术手术记录
腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术手术记录全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术是针对腰椎间盘突出引起的神经根压迫症状而进行的微创手术治疗方法。
本手术记录将详细介绍该手术的步骤和过程，以及术后的护理和注意事项。
手术日期：XXXX年XX月XX日手术医生：XXX医生手术步骤：1. 患者定位：患者采取俯卧位，并根据术前CT/MRI影像确定手术部位。
2. 局部麻醉：在手术部位进行局部麻醉，使患者感到轻微疼痛。
3. 皮肤切开：医生在定位后，通过医用刀具在患者的腰部进行皮肤切开，露出手术部位。
4. 钢针导向：医生通过X光引导下将钢针插入到患者的椎间孔位置，确保手术的精确性。
5. 制作通道：医生在钢针导向下逐步扩大通道，最终露出神经根和椎间盘突出部位。
6. 摘除髓核：医生使用椎间孔内窥镜等微创器械，将压迫神经根的椎间盘突出部分或髓核摘除，减轻神经根的压迫症状。
7. 清理术野：医生清洁手术部位，并确保术野内没有残留的碎片或出血。
8. 定位封闭：医生将手术部位进行局部止血，并逐层缝合皮肤，完成手术。
术后护理：1. 术后密切观察：术后患者需要在病房内密切观察，注意神经功能的恢复情况。
2. 术后卧床休息：术后患者需要卧床休息，避免剧烈活动和提重物。
3. 术后用药：根据医嘱服用消炎镇痛药物，帮助患者减轻术后疼痛。
4. 定期复查：术后患者需要定期到医院复查，观察手术部位的愈合情况及神经功能的恢复情况。
5. 康复锻炼：术后患者可以根据医嘱进行康复锻炼，帮助加速康复和预防复发。
总结：腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术是一种微创的神经根减压手术，能够有效缓解椎间盘突出导致的神经根压迫症状。
术后的合理护理和康复锻炼对于患者的康复至关重要。
希望患者能够按照医嘱进行治疗和康复，早日康复回归正常生活。
第二篇示例：腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术是一种常见的微创手术，用于治疗椎间盘突出症。
该手术通过椎间孔镜技术，将突出的髓核组织摘除，从而减轻患者的疼痛和神经压迫症状。
腰椎间盘突出症(完整病程记录)
病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。
现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。
否认饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
腰椎间盘微创手术记录
手术记录单手术日期：2013年01月12日 12：30～13：30术前诊断：腰5-骶1椎间盘中央型突出术后诊断：腰5-骶1椎间盘中央型突出拟施手术：腰5-骶1椎间盘射频消融、臭氧减压术，经皮骨骼肌附着点松解术，经皮深部神经肌肉节点阻滞已施手术：腰5-骶1椎间盘射频消融、臭氧减压术，经皮骨骼肌附着点松解术，经皮深部神经肌肉节点阻滞麻醉：局麻麻醉者：邓承华手术人员：邓承华陈祥东汤小雪手术经过：患者于12:30送入手术室，取俯卧位，在CT扫描下定位，确定拟治疗的腰5-骶1椎间盘，并在腰5-骶1棘突间隙左侧旁开8cm处标记穿刺点，采集腰椎CT扫描下定位影像并储存。
常规消毒、铺无菌巾单，用0.5%利多卡因注射液2ml在定点部位进行浸润麻醉，麻醉成功后选用20G/150mm/5mm的射频穿刺针，在数字减影引导下穿刺入拟定靶点位置；通过CT扫描证实无误后，打开射频机，显示阻抗127欧姆，用1.5mA、10HZ刺激无运动神经反应；依次给予60℃，70℃各治疗60s，病人无异常感觉；给予80℃治疗60s，病人出现腰部及左下肢胀热不适，可耐受；给予90℃，60s治疗四周期，复制出原腰部不适症状，可耐受。
拔出射频穿刺针芯，用注射器抽取浓度为60%的臭氧气体约10毫升接入射频穿刺针，回抽无血后缓慢反复注入椎间盘内约2～3ml，病人诉腰部酸胀感，可耐受，穿刺针退出椎间盘后回抽无血再注入臭氧约2ml，继续退针至黄韧带以上，回抽无血并注入余量，病人无不良反应。
术后拔出射频穿刺针，结束射频热凝及臭氧治疗，病人无特殊不适。
在腰背部压痛点标记处，每个治疗部位用0.5%利多卡因注射液2ml进行局部浸润麻醉，共计7个点，麻醉成功后行经皮行神经嵌压松解术治疗，并在左臀部行经皮深部神经肌肉节点阻滞，术中及术后病人无特殊不适，用苯扎氯铵贴贴于治疗部位。
术中病人无不良反应，术程顺利，术后测生命体征T36.5℃、P 80次/分、R 18次/分、 BP120/70mmHg。
腰椎五次针刀术记录
湖北省十堰市中医医院病程记录2011年02月09日10：00 针刀整体松解术记录患者目前病情，结合影像学参考，适合行针刀整体松解术。
已与患者及家属谈话，告知其该手术的优势以及术中可能出现的不良反应、异常情况，患者知情同意并签字。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取L3,4,5棘突点、左右横突点，骶棘肌在骶正中嵴及两侧各2cm处的起点作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3号、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面，行纵疏横剥、铲剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者感局部轻微疼痛。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其绝对卧床休息一周，腰围固定腰部，肛塞双氯芬酸钠栓一枚消炎止痛，静滴头孢米诺预防感染，静滴地塞米松、加压静推甘露醇脱水、减轻局部组织水肿，继观。
医师签名: /张平2011年02月12日10：00 第二次针刀整体松解术记录患者诉腰部疼痛较前减轻，平躺时缓解，站起时加重，弯腰活动稍受限，余无不适。
根据患者病情，于今日行第二次针刀松解术，以松解胸腰结合部的粘连、瘢痕。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取T11、12、L1棘突顶点及左右两侧各2cm点（关节突关节）作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面及关节囊，行纵疏横剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者无任何不适。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其继续卧床休息，腰围固定腰部，静滴妥布霉素预防感染，继观。
医师签名: /张平2011年04月29日10:30 第三次针刀整体松解术记录患者诉颈腰部有轻微疼痛，左小腿远端后外侧偶有针刺样疼痛，右小腿后外侧于行走时偶尔出现疼痛，疼痛呈持续性酸胀痛，左上肢麻木不明显，余无不适。
腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名：李女士年龄：45岁性别：女就诊时间：2021年6月10日入院诊断：腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状，伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。
疼痛主要集中于腰部，并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。
经过检查，患者被确诊为腰椎间盘突出。
在入院之后，医生对患者进行了详细的检查和诊断，发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。
神经根也受到了相应的压迫，导致了严重的下肢疼痛和无力，甚至影响了行走和日常生活。
三、治疗过程针对患者的病情，医生结合患者的身体状况和治疗经验，采取了综合性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
1.药物治疗：医生为患者开出了一些药物，包括止疼药和退炎药，帮助缓解疼痛和减轻炎症反应，同时为后续的治疗做好充分准备。
2.物理治疗：患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式，以缓解肌肉硬度和抑制疼痛，提高康复效果。
3.手术治疗：鉴于患者的情况较为严重，医生最终选择了手术治疗。
手术采用微创技术在局麻下进行，利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作，保证手术的安全性和减小创伤。
四、康复情况手术后，患者的疼痛得到了明显的缓解，下肢的无力症状也逐渐消失。
患者积极参与康复运动和物理治疗，并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。
目前，患者的病情得到了稳定控制，预计不会再出现明显复发的情况。
五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者，要注意以下几个方面的预防和建议：1.适量运动：患者要选择适合自己的运动方式，避免过度运动和长时间保持固定姿势。
2.保持健康的饮食：多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物，有益于骨骼和肌肉的健康。
3.注意姿势：避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背，保持正确的姿势，减少腰椎间盘突出的风险。
4.及时治疗：一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状，应及时就医，并接受相应治疗，以避免病情进一步恶化。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
入院日期：[具体日期]诊断：腰椎间盘突出症术后康复。
二、病程记录。
# （一）首次病程记录 [入院当天]今天来了个“硬汉”——李某，一进门就皱着个眉，腰杆儿也挺不直。
这老哥是刚做完腰椎间盘突出症的手术，就被家人急吼吼地送到咱们康复科来了。
简单问了下情况，他说这腰啊，就像被施了魔法一样，又酸又痛，感觉自己像个小老头似的，走路都不利索。
给他做了个初步检查，手术伤口愈合得还算不错，但腰部肌肉紧张得很，就像拉满的弓弦，稍微动一下就喊疼。
咱这康复之路可不好走啊，不过不怕，有咱康复科这个“魔法团队”在呢。
给他制定了个初步的康复计划：先从简单的腰部肌肉放松开始，做做热敷，再配合轻柔的按摩，让那些紧张的肌肉兄弟先松口气。
另外，还安排了一些简单的床上活动训练，比如直腿抬高，这个动作就像给腿做个小体操，每次抬个几下，既能防止肌肉萎缩，又能给腰部减点压。
这李某看起来还有点担心，我就给他打打气，说：“老哥，你就把心放肚子里，咱这康复就像爬山，一步一步来，肯定能让你重新挺直腰杆儿，到时候又是一条好汉！”# （二）第3日病程记录。
这几天看着李某的康复进展，就像看一场慢动作电影。
热敷和按摩的时候，他那表情就像在吃酸柠檬，不过好在还是咬牙坚持住了。
今天再检查他的腰部肌肉，感觉没之前那么紧绷绷的了，就像握紧的拳头稍微松开了一点。
直腿抬高的训练也有进步，刚开始只能抬个30度左右，现在能抬到45度了，这可是个小胜利呢。
但是呢，新的问题也冒出来了。
这老哥躺床上的时间长了，感觉背部有点痒痒，就像有小蚂蚁在爬。
我告诉他这是正常现象，长时间躺着背部血液循环不太好，就容易有这种感觉。
给他调整了下姿势，又加了个背部轻轻拍打按摩的小项目，就像给背部做个小按摩SPA。
跟他聊了会儿天，发现他有点心急，老想着一下子就能好得像以前一样。
我就跟他说：“老哥，你这腰啊，就像一台出了点小故障的机器，咱得慢慢修，可不能操之过急，要是一下子用猛力，那可就前功尽弃了。
腰椎手术记录
手术记录
住院号5407
姓名性别年龄岁科别骨科床号床
手术日期2015年月日
手术开始时分手术结束时分
术前诊断
术后诊断
手术名称
手术者康建Leabharlann 助手护士麻醉方式麻醉医师步骤体位俯卧切口I皮肤消毒药物碘伏
1、麻醉生效后，患者取俯卧位，常规消毒铺无菌巾。
2、以胸12棘突为中心做一长约10cm的后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、棘上韧带，推开两侧椎旁肌肉，暴露胸11－腰1椎体的棘突、关节突及横突，在C型臂X光机下透视定位胸11、12及腰1椎体椎弓根螺钉进钉位置良好后拧入6枚椎弓根螺钉。
5、手术顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，患者生命体征正常，术后安返病房。
手术所见
引流或填塞物种类及数目：无纱布类及器械数目是否已清点：是
记录者：陈翼翔
3、测量两侧横棒的长度并塑型，两侧分别安装80cm长度横棒，拧紧一端螺母后，撑开使胸12椎体高度恢复后拧紧另一端螺母。再次C型臂X光机下透视可见胸12椎体基本恢复，螺钉长度合适，将6枚螺母再次拧紧加固。
4、清点器械纱布无误后，创腔内放置血浆引流管2根并从皮肤另戳口引出固定。冲洗创腔，逐层缝合，切口无菌敷料包扎固定。手术结束。
手术记录-髓核摘除-L4-5
医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeo第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断腰4－5椎间盘突出症。
Pre-operative Diagnosis：Herniation of L4-5 intervertebral disc.术后诊断：同上Post-operative Diagnosis：same as above手术名称：L4-5椎间盘右侧开窗髓核摘除术。
Procedure Performed：Disckectomy with fenestration of right sides of L4－5.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）L4－5椎间盘髓核连带部分纤维环向后突出，纤维环破裂，椎管狭窄，黄韧带增厚，神经根受压肿胀明显。
手术经过Description of Operative Procedure:。
1.患者麻醉实施成功后取俯卧位，垫空腹部，架起腰桥，常规消毒、铺巾。
2.以L4棘突为中心作背正中切口约5cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离显露右侧椎板至关节突关节水平。
3.作L4-5间隙右侧开窗。
见“术中发现”。
作神经根管减压和突出椎间盘髓核摘除术，探查相应水平硬膜囊和神经根松解。
用大量生理盐水冲洗，严密止血后，局部（神经根周围）放置含地塞米松针剂的明胶海绵。
4.用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后逐层关闭。
予以包敷。
5.经PACU复苏，平稳后安返病房。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed: 髓核失血量Blood Loss :50ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。
腰内固定间盘摘除记录
2019-2-26
浏阳江晓•年轮骨科医院
手术记录
姓名：性别：年龄：岁科别：床号：床住院号：
术前诊断：腰5椎滑脱症
术后诊断：腰5椎滑脱症
手术名称：L5滑脱开放复位+ L5S1间盘突出髓核摘除+椎管扩大成形+脊髓神经根松解术+腰椎滑脱植骨融合+钉棒系统内固定术+腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术
手手术时间：2019-2-26 -- 10:30-14:00
手术过程：
全身麻醉成功后，患者俯卧位，腹部垫中空枕，术前用标记笔初步确定L5S1。术区常规消毒，铺无菌巾、单，贴切口膜，按原计划切口找到L5S1椎间隙为中心作一长约8CM左右手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜、腰背肌，于右左侧向外暴露至关节突关节，彻底止血后，显露两侧L5S1椎板及L5上下关节突，可见上下关节突增生内聚及椎板增厚、关节突关节有松动及L5S1椎间不稳、棘间韧带断裂，L5与S1椎体形成台阶状及L5椎体向前滑脱，周围瘢痕组织形成及增生，清理周围软组织及瘢痕组织，咬除L5棘突，以L5横突中轴线与上关节突外缘垂线的交点为进针点，开口、扩孔、攻丝并探测四周为骨性组织，依次用咬骨钳咬除外侧骨皮质、尖椎打孔、开路器攻入，然后以合适的头偏角、外展角向对侧拧入一枚合适的椎弓根螺钉，同法于L5右侧拧入一枚合适椎弓根螺钉、S1双侧拧入各一枚合适椎弓根螺钉，安装合适长度和合适弯曲度的连接棒，并拧入螺帽。单齿拉钩撑开皮肤、皮下、椎旁肌，刮匙刮除椎板上软组织，生理盐水冲洗，骨刀敲除L5右侧椎板，枪钳清除余下骨质，彻底减压，将脊髓、神经根拉向左侧，尖刀片于左侧切开后纵韧带进入L5S1椎间隙，髓核钳取出L5S1椎间盘髓核，终板刮匙清除L5S1椎间盘髓核终板等组织，清除外侧椎间盘，予神经根管彻底减压。双极电凝将椎管内静脉丛电凝止血，止血满意后，大量生理盐水冲洗伤口，生理盐水冲洗L5S1椎间隙选取之前取出的骨质于L5S1椎间隙植入填塞，拧紧螺帽，低度络合碘和生理盐水冲洗，渗血伤口放置止血材料止血，放置伤口引流管一根固定于皮肤，清点器械辅料对数，彻底止血后，逐层缝合皮肤，无菌敷料包扎伤口。手术顺利，麻醉满意，手术历时（3小时30分钟），术中失血约300ml，未输血，无送检标本，离手术时生命体征平稳，术毕麻醉苏醒后患者安返病房，并嘱咐护士密切注意该病人病情变化。
小针刀手术记录模板
2、避免负重远距离行走；
3、绝对卧床休息一周；
4、术后腰椎牵引治疗；
5、术后带腰围一周；
签名：
日期：
中医医院
小针刀记录
住院号：000382
患者姓名：朱性别：男年龄：52岁
术前诊断：腰椎间盘突出症
术后诊断：腰椎间盘突出症
手术名称：小针刀松解术
手术者：助手：
麻醉方式：局部浸润麻醉麻醉者：
手术时间：20年01月20日14:50
手术记录：
患者取俯卧位，在L4.5棘突点及横突点找针距为2.0cm敏感压痛点5个，并做标记；常规消毒铺巾后，取1%利多卡因局部浸润麻醉，术者戴无菌手套，运用汉章1型3号4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面，行纵疏横剥、铲剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。患者于15:30安返病房。术中局部无大出血，患者感局部轻微疼痛。
腰椎手术记录[整理版]
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手术日期
术前诊断：1 L5S1椎间盘脱出症2L45椎间盘突出3L5椎弓部崩解4腰椎退行性变
术后诊断：1 L5S1椎间盘脱出症2L45椎间盘突出3L5椎弓部崩解4腰椎退行性变
手术式： L5S1椎间盘摘除椎管扩充椎间植骨L5S1Hollist内固定术
手术者：助手：
手术时间结束时间分
麻醉方法及剂量：连续硬膜外
麻醉师：
麻醉时间结束时间时分
术中出血量：200ml 输血量
手术经过麻醉平稳后，取俯卧位，在身旁及两侧纵行放置枕垫，常规术区皮肤消毒，铺无菌单，贴护皮膜，以腰骶部定位点为中心，取长约12cm的纵行切口，依次切开皮肤皮下组织腰背筋膜，向两侧稍做游离，止血，沿腰4、5骶1棘突切开骶棘肌附着处，用骨膜剥离子从棘突和椎板向外剥离骶棘肌，用干纱布填塞止血，上自动撑开器，清除残余肌肉脂肪，显露腰4－骶1椎板，确定需要椎弓根螺钉固定的椎体，采用固定椎的上关节突外缘垂直线与横突中轴水平线的交点位进钉点，于腰5及骶1椎体一侧以尾倾10、20度内倾5度的角度打入2枚60×40mm及60×35mm椎弓根螺钉，同法打入另一侧，上长为50mm的连接杆，安置钉芯及钉帽，用撑开器试验椎弓根螺钉无松动后咬骨钳咬除腰5－骶1的部分棘突，持骨凿及椎板咬骨钳交替使用剔除腰5－骶1的椎板，将硬膜囊和黄韧带分开，环形切除增厚的黄韧带，显露硬膜囊及神经根，见腰5骶1椎间盘部分脱出并骨化，骶1右侧神经根受压变紫水肿，持骨凿凿除骨化椎间盘，髓核钳摘除髓核，骶1两侧神经走行顺畅，无受压，脊髓充盈良好，冲洗切口，无活动性出血，留置引流管通畅，依次关闭切口，安返病房。
手术记录
腰椎间盘突出症1.患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单。
2.以腰4、5棘间为中心,取腰正中长约7厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰4、5棘突左侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰4、5左侧椎板，通过C型臂透视确认定位后，咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘，进行“开窗”，再剥离切除黄韧带，分离显露硬膜以及腰5左侧神经根，术中见椎间盘髓核组织突出，压迫腰5神经根。
3.手术扩大神经根管，游离神经根，切除黄韧带，将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后，掏取髓核组织，并深入至椎间隙将髄核组织取干净。
观察取出量满意，探察神经根管通畅。
再次C型臂透视确认椎间隙无误。
4.清点器械无误，用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后，切口内置引流管一根，逐层缝合切口。
手术顺利，术中出血不多，标本送病理，术后患者安返病房。
左膝关节镜检半月板部分切除术1.麻醉成功后，患者取仰卧位，左膝止血带加压至350毫米汞柱，常规消毒铺无菌单，标准前外侧和前内侧入路。
2.镜下所见：未见关节液流出，滑膜轻度增生，无明显充血，可见絮状漂浮物，髌上囊可见滑膜皱襞形成，髌股关节软骨光滑，股骨内侧髁、胫骨平台内侧有软骨缺损，骨质外露，前交叉韧带正常，后交叉韧带部分损伤，外侧半月板退变，边缘纤维化，股骨外侧髁、胫骨平台外侧软骨光滑，外侧沟未见异常，内侧半月板后角近体部撕裂，呈复杂性，内侧沟未见异常。
3.镜下手术：部分切除并修整内侧半月板后角，修整胫骨内侧平台软骨及股骨内髁软骨。
切除滑膜皱襞，大量生理盐水冲洗关节腔。
4.关节内留置透明质酸钠、德宝松各1支，弹力绷带加压包扎。
5.手术顺利，术中出血不多，患者安返病房，回房血压130/80mmHg。
腰椎后路减压椎弓根钉内固定术1、麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺单。
2、以腰2棘突为中心,取腰正中长约15厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰1-3棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰1-3双侧椎板、关节突、横突。
腰椎间盘开放手术记录
手术记录
姓名：罗奶德安；性别：女；年龄：57岁，床号:3F-2科别：骨科术前诊断：L4/5，L5/S1椎间盘突出并椎管狭窄
拟行手术: L4/5，L5/S1椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+脊髓神经粘连松解术
术后诊断：L4/5，L5/S1椎间盘突出并椎管狭窄
已行手术：L4/5，L5/S1椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+脊髓神经粘连松解术
术者：岳庆丰；助手：周海亮，吴老荣
麻醉方式：连硬；麻醉师：李作江；巡回护士：王玉梅
手术时间：2013-5-16，9：00——10:45
手术经过：1，患者在麻醉起效后取俯卧位，术区常规消毒铺巾。
2，以L5为中心，取脊柱后路正中切口，长约4cm，切开皮肤及皮下，沿棘突双侧切开分离肌肉达双侧L5椎板，纱布加压止血后咬除棘突及L5椎板，L4下缘及S1上缘部分椎板，可见黄韧带钙化粘连，硬膜囊受压，L4/5，L5/S1椎间盘向后突出，双侧神经根受压，扩大椎管及双侧神经根管，探查双侧神经根松解可，保护硬膜囊及神经根，由L4/5，L5/S1各取出约4g变性髓核，检查硬膜囊和神经根无紧张，术区无活动性出血，切口盐水和甲硝唑冲洗后置橡皮管引流，依次缝合，敷料包扎，术毕。
3，麻醉满意，手术顺利，术中出血量约200毫升，术后患者双下肢感觉运动无异常，患者安返病房。
4，术后行抗炎，止血，补液及支持治疗，注意生命体征监测。
医师签名：。
腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术手术记录
腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术手术记录患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男手术日期：XXXX年XX月XX日手术医生：XXX手术经过：一、引言患者因腰椎间盘突出症引起的明显腰痛、下肢放射痛等症状，经详细检查和评估后，决定实施腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术。
二、手术准备1. 患者入手术室后，采取戒备姿势，对患者进行全身麻醉。
2. 将患者固定在手术床上，并进行无菌铺盖。
三、手术步骤1. 术前定位：通过C型臂X线机进行术前定位，确定手术入路和手术节段。
2. 术中定位：通过X线机进行术中定位，确定手术节段和椎板位置。
3. 镜下切口：在手术节段椎板下方约2cm处，进行切口，并经过组织扩张器扩大切口。
4. 椎间孔镜插入：将椎间孔镜插入切口，通过椎板下突将其导入椎间孔。
5. 镜下显露：用器械将椎间盘周围软组织分离，显露椎间盘。
6. 摘除髓核：通过镜下操作，将突出的髓核摘除，同时保护周围神经结构。
7. 清理血肿：清理手术区域的血肿和组织碎片，保持手术视野清晰。
8. 椎间孔镜取出：完成摘除髓核后，将椎间孔镜从切口取出。
9. 切口缝合：将切口进行逐层缝合，保证切口闭合良好。
10. 结束手术：确认手术区域无出血，无异常情况后，结束手术。
四、术后处理1. 将患者转入恢复室，进行观察和监护。
2. 根据患者的术后情况，进行相应的镇痛和抗炎治疗。
3. 定期复查患者的术后恢复情况，评估手术效果和患者症状的改善情况。
五、术后随访1. 对患者进行术后随访，了解患者的症状改善情况和生活质量的提高情况。
2. 患者需按照医嘱进行术后康复锻炼和注意术后护理。
六、结语本次腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术顺利完成，手术过程中未出现并发症。
患者术后症状明显改善，生活质量得到提高。
术后随访显示，患者腰痛和下肢放射痛明显减轻，恢复良好。
术后康复锻炼和注意术后护理对患者的康复起到了积极的作用。
以上是本次腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术的手术记录，感谢团队的精心操作和患者的配合。
腰椎间盘突出症完整病历
腰椎间盘突出症完整病历病历记录：入院记录：主诉：患者自述间歇性腰痛已有1年，近4天加重并伴有右下肢放射疼痛。
现病史：患者是一名汽车修理工，长期弯腰工作。
1年前，患者出现了右下肢疼痛和麻木，晚间疼痛加剧，有刀割和火烧的感觉，并沿着右下肢放射出去。
在私人诊所接受了“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”治疗，但未见好转。
之后，患者反复发作，腰部酸软困痛，喜欢揉和按摩，遇到劳累症状加重，卧床休息后症状减轻。
4天前，患者因过度劳累致腰痛加剧，今日来我院就诊，经X线检查发现L4-5、L5-S1椎间盘突出和L34椎体骨质增生，门诊医生诊断为“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”，并收住入院治疗。
既往史：患者既往体健，无传染病、外伤、手术、输血、中毒等病史。
高血压、心脏病、糖尿病等病史不详，预防接种史不详，未发现药物及食物过敏史。
个人史：患者出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件良好，生活上无特殊嗜好。
婚育史：患者已婚，育有一男一女，配偶及子女体健。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：体温36℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压为140/90mmHg。
患者发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡，苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
专科情况：一）腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
二）压痛点：L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。
三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-）。
腹压增高时，右下肢麻木加重。
四）腱反射改变：右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
五）腰部功能活动（站位）：前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100.六）其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。
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腰椎间盘突出摘除手术记录
1. 患者信息
•姓名：XXX
•性别：男
•年龄：XX岁
•住院号：XXX
•手术日期：XXXX年XX月XX日
2. 病史
患者主诉腰痛、下肢放射痛、感觉异常等症状，经过详细询问和体格检查，初步诊断为腰椎间盘突出。
3. 术前准备
•患者空腹6小时。
•血常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查正常。
•麻醉科会诊，患者适宜行全身麻醉。
•术前签署知情同意书。
4. 手术经过
4.1 麻醉诱导
患者进入手术室后，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。
静脉通路置入，给予静脉输液。
全身麻醉诱导后，将患者固定在手术台上。
4.2 术野准备
采用无菌操作，患者采取俯卧位，腰部用碘酒擦拭消毒，铺巾保护术野。
4.3 切口及暴露
医生在椎弓根旁进行皮肤消毒，然后使用手术刀在椎间隙切开皮肤、筋膜和韧带，暴露出椎间盘。
4.4 椎间盘摘除
医生使用镊子和镜下钳等器械，小心地将突出的椎间盘组织摘除，同时清理周围压迫的神经根和血管。
4.5 术毕处理
确认手术区无出血、无明显神经根压迫后，医生进行术毕处理，清洗切口，缝合筋膜和皮肤。
5. 术后恢复
患者转入恢复室，监测血压、心率、呼吸等生命体征。
观察患者是否出现术后并发症，如感染、神经功能障碍等。
6. 术后处理
•给予患者适当的镇痛药物，控制疼痛。
•鼓励患者早期活动，进行康复训练。
•定期复查患者的神经功能和影像学检查，评估手术效果。
7. 出院指导
•解释手术效果和预后，告知患者术后注意事项。
•强调患者需要继续康复训练，避免剧烈运动和重物提拿。
•定期复诊，随访患者的康复情况。
以上为腰椎间盘突出摘除手术记录，术后患者症状明显改善，恢复顺利。
术后随访显示手术效果良好，患者康复满意。