老年人尿路感染的药物选择-2019-8-1

4.疗效不敏感，易出现并发症
抗生素普遍耐药，治疗效果往往较差， 治愈后也容易复发，易引起败血症， 肾功能衰竭和死亡等严重并发症
冯 利得,等.当代医学 2015,,21(17):55-57
老年人尿感的危险因素
高龄，认知功能减退 尿路梗阻，尿失禁 膀胱残尿量增多 留置导尿和侵入性操作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ尿路黏膜抗菌防御机制 降低
导尿管相关尿路感染--真菌
➢ 长期反复使用广谱抗菌药物或尿路留置导管等，极易发生真菌感染，白色 念珠菌是最常见的院内真菌尿路感染病原体
➢ 无症状的真菌感染一般不必治疗 ➢ 需要治疗：近期接受泌尿道手术、尿培养阳性且尿液镜检发现真菌菌丝、
长期使用激素和(或 )免疫抑制剂的高危患者，以及有症状的念珠菌尿 ➢ 酌情应用从肾脏排泄的氟康唑，耐药的可给予伊曲康唑、氟胞嘧啶或卡泊
杨国仁，等. 中国抗生素杂志，2017，42（12）：1050； 中华泌尿外科杂志，2015，36（4）：241
复杂性尿路感染(complicated Urinary tract infection，CUTI)
➢ 当尿培养阴性或没有条件尿培养时，可经验性选择碳青霉烯类（亚胺培南、 美罗培南等）、哌拉西林/他唑巴坦、3b代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟） 阿米卡星、呋喃妥因等。肠球菌感染率上升较快，为院内感染主要致病菌， 耐药情况严重，对利奈唑胺和万古霉素的敏感率高（分别为为100%、 86%）；对其它抗生素敏感率<50%。氟喹诺酮类不宜作为经验用药首选。
➢ β内酰胺类与酶抑制剂合剂适用于产酶菌所致的耐药菌株感染。
急性肾盂肾炎
➢ 病原菌绝大多数为大肠埃希菌，轻、中度感染者（仅有低热、血WBC正常或轻度升高、无恶心呕吐， 且依从性良好），口服氟喹诺酮类、SMZco、头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，疗程 10d~2w；
➢ 重度感染患者（高热、血WBC显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症）、或门诊治疗无效者，需要住院 静脉给药治疗。首先根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗，可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西 林/舒巴坦±氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类±氨基糖苷类注射给药；
老年急性前列腺炎：75%为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌、 变形杆菌、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属，淋病奈瑟球菌及 葡萄球菌罕见 治疗首选磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类，可选氨苄西林、阿莫 西林、口服头孢、氨基糖苷类，疗程至少14天。
➢ 应根据病原菌种类、对抗菌药物的敏感性（细菌药物敏感试验的结果）确定抗菌药物品种 ➢ 在获得药敏试验结果前先行经验治疗。根据患者的感染部位 (上尿路还是下尿路 )、发病场所 (社区感染、
院内感染)、 既往用药史及治疗反应等，推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据选择抗菌药 物，待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案 ➢ 对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的反应和患者具体情况采取进一步诊治疗措施
欧海鸥.世界最新医学信息文摘 2018，18 (26):191
老年人抗菌药物代谢特点
药物吸收分布 不佳
胃酸降低，可影响某些氨苄西林醋酯和头孢呋辛酯的吸收。老年人细胞 内含水量减少，肌肉组织少而脂肪多，使得水溶性药物的分布容积(Vd)减 低，脂溶性者则增高
药物清除能力 下降
65岁老人药物在肝脏的清除下降40%-45%，有效肾小单位数明显减少， GFR下降30%~50%，导致肾排泄功能减退，药物肾毒性增加
芬净，必要时考虑两性霉素B，单用或联合应用，疗程2周。 ➢ 多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素B治疗，肾
功能不全患者需根据肌酐清除率调整抗真菌药物剂量。
产脲酶菌病原体导致的尿路感染
➢ 产脲酶细菌（变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、 腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体等），可分解尿素生产氨，促使 磷酸铵镁晶体粘附到尿路上皮，导致形成鸟粪石结晶并沉淀，结石 生长迅速，可以长成较大的鹿角形结石。
梗阻或结构因素
泌尿道结石 肿瘤 输尿管和泌尿道狭窄 膀胱憩室、前列腺肥大 肾囊肿、肾下垂、海绵肾
异物
留置导管 输尿管支架 肾盂造瘘
其它临床因素
免疫抑制剂 多种药物耐药的病原菌 感染 医院内获得性感染 合并前列腺感染 老年人的尿路感染 糖尿病、妊娠 无分泌状态
多重耐药情况较普遍
超广谱 b内酰胺酶（ESBLs）的菌株越发增多 ESBLs是由质粒介导 的对头孢菌素类及单环内酰胺类抗生素 等耐药的一类酶，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产 ESBLs 的 主要细菌，产 ESBLs菌株不仅对第三代头孢菌素和氨曲南等 耐药，而且对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类也耐药。 一项研究显示大肠埃希菌6%对氨苄西林耐药、75%环丙沙星 耐药，对左氧氟沙星和复方新诺明耐药率分别为 64% 和 71% ；头孢替坦和阿米卡星分别为 6.22%、14.83%。 碳青霉烯类抗生素美罗培南、亚胺培南、多粘菌素对大肠埃 希菌等肠杆菌科细菌依旧保持着高度敏感性
复杂性尿路感染(complicated Urinary tract infection，CUTI)
➢ 特指反复发生、迁延难愈的尿路感染，常见于合并泌尿系统解剖结 构或功能异常/或系统性疾病等，治疗首先尽可能去除复杂因素。
➢ 主要病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌，部分为肠球菌 和真菌。细菌多重耐药较严重，ESBLs检出率>50%。
复杂性尿感：多为较耐药的大肠杆菌、克雷伯菌、假单 孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS
院内尿感G-杆菌约占70％，主要为肠杆菌科和假单胞菌； G+球菌约占20％，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真 菌尿感呈增多趋势
周巧玲，等.中国感染控制杂志 2011年 ，10（6）：452；
老年人尿感的复杂因素
65~70岁女性 15~20% ＞80岁女性 20%~50% 60岁以上女性10%为无症状菌尿 ➢ 25%急性膀胱炎可发展为复杂性尿路感染 1/3 在3个月内复发或再感染 75%~80%在第1次感染2年内有复发 ➢ 男性泌尿系统感染有时与前列腺炎并存
老年人尿路感染特点
1.临床症状不典型
尿感的症状评估和识别均较困难，老 年人感觉迟钝，可无明显的尿路刺激 征，多见肾外非特异性表现，无症状 性菌尿常见
易发生不良 反应
药物体内清除的减少，血药浓度的增高，老年患者心血管系统、呼吸系 统、中枢神经系统原发疾病的增多，容易出现药物不良反应
老年尿路感染的药物选择原则
➢ 需综合考虑患者的病原菌、感染部位、感染程度和肾脏功能，以及病理生理情况，选用恰当的抗菌药物 品种、合适的给药剂量、给药次数、给药途径和疗程等。
2.致病菌较复杂，耐药菌较多
易受多种病原菌侵入感染，>60% 为G-菌属（大肠埃希菌、肺炎克雷 伯 菌 、铜绿假单胞菌 )，两种以上 细菌混合感染多见。长期应用抗菌 药物易导致多药耐药菌株的出现
1. 3. 2. 4.
3.复杂性尿感多见
反复发作的尿感和医源性尿感的发生 率较高，以留置导尿>60%、中风后遗 症和糖尿病>50%、尿路梗阻>25.0% 为主；多数合并 2 种及以上复杂病因
➢ 引起反复尿路感染和肾结石，要注意积极治疗，清除病原菌
绝经后妇女尿路感染
易发生反复发作性尿路感染 (6个月内发作≥ 2次，或 1年 内发作≥3 次）；应区分患者是细菌持续存在还是再感染，前者大多见于复杂 性尿路感染，治疗参照复杂性尿路感染的药物使用原则；后者急性 发作期可参考非复杂性膀胱炎的短程治疗原则，治疗后1～2周，尿 培养阴性后可以采用低剂量、长疗程抗菌药物治疗
老年人尿路感染的药物选择
王会玲 海军特色医学中心 肾脏科
尿路感染是老年人常见的感染性疾病
定义
尿路感染(urinarytractinfection)系病原微生物侵入尿路（膀胱、 尿道 、输尿管、肾脏）并异常繁殖，所导致的急性或慢性炎症， 在出现菌尿或脓尿的同时，伴随尿频尿急尿痛或发热腰痛等一 系列临床症状，是老年人常见的感染性疾病。
➢ 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类，必要时予以万古霉素；铜绿假单胞菌感染予 以抗假单胞菌β内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药。
➢ 原则上时间依赖性药物如β-内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，应一日 多次给药；浓度依赖性药物如喹诺酮类和氨基糖苷类，多应一日一次给药。
糖尿病或免疫抑制剂应用
雌激素缺乏：乳酸杆菌缺失，大 肠埃希菌寄殖增多
局部应用雌激素效果显著， UTI发生率自6次/年下降至 0.5次/年
液体摄入不足等因素
Clin Infect Dis 2000,30:152-6
老年尿路感染病原学分析
单纯性膀胱炎和单纯肾盂肾炎：近70％为G-杆菌（以大 肠杆菌为主，其它为肺炎克雷杆菌、变形杆菌等）； 25%为G+球菌（凝固酶阴性葡菌、肠球菌、金葡菌等）； 5%为真菌。
➢ 细菌谱主要为G-杆菌，G+球菌、真菌；耐药性强。 ➢ 需要指出的是神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，脓尿也不是
应用抗菌药物的指征，但应定期随访。 ➢ 若有感染临床症状或怀疑和肯定有合并菌血症者，治疗首选拔除或
更换留置时间超过2周的导尿管，然后根据细菌培养及药敏结果选用 抗生素，经验治疗方案同复杂性尿路感染。
长疗程药物选择
减少复发：
根据药敏选择口服药物：甲氧苄氨 OM-89(Uro．Vaxom@)疫苗
嘧啶400mg、SMZco1片、呋喃妥 因 50～100mg、诺氟沙星200mg、
(大肠埃希菌溶解物
)可明显减少
头孢氨苄250mg、头孢克洛
疾病反复发
250mg，或磷霉素氨丁三醇3g口服， 女性阴道局部应用雌激素软膏；
➢ 真菌主要为光滑念珠菌和白念，前者对氟康唑、伊曲康唑耐药严重，后者 对常用抗真菌药物敏感。
➢ 感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗，对尿路梗阻者及时解 除梗阻。
治疗耐药的G-杆菌的抗菌药物选用
中华全科医学2015，13（8）：1216;
导尿管相关尿路感染
➢ 留置导尿>5d，100%发生尿路感染，综合性医院尿道置管期间感染 率80%，占院内感染40%~50%，老年人易发生无症状菌尿或脓尿。
➢ 药物口服后尿液中浓度远远高于抑制细菌生长的最低抑菌浓度，一 般3日疗法即可取得良好疗效，但年龄>65岁或症状持续>7天的， 近期曾有尿路感染史，适用于7日疗法。
➢ 呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓 度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而不能用于治疗上尿路感染。
➢ 有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素 100mg bid×7日或阿奇霉素1.0g单剂口服。
每10天1次。
蔓越莓、免疫增强剂、口服益生
疗程为3-6个月
菌、中草药可能有帮助。
老年男性反复尿路感染
常与前列腺肥大、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，一般视 为复杂性尿路感染，其中慢性前列腺炎是老年男性尿路感染反 复发作的最常见原因，80%为大肠埃希菌，衣原体亦常见，亦 可为混合感染，抗菌药物选择必须渗透至前列腺、对病原体具 抗菌活性的药物选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类 ×6~12周，部分病例需手术治疗
老年人群发生率高
据统计，>65岁的老年人尿路感染的发生率达9.3%，65-70岁 女性菌尿发生率为10~15%，>80岁为15~20％。 老年尿路感染是仅次于呼吸道感染的院外感染，占院内感染的 35-45％，是院内GNB败血症的首位原因。
老年尿路感染的流行病学
➢ 发病率高，女性多见，占院内感染的35-45％ ➢ 菌尿发病率
➢ 轻中度感染可予以门诊口服氟喹诺酮类、2代或3a代头孢菌素类、磷 霉素氨丁三醇（3g，口服隔日1次），SMZco适用于敏感菌所致感 染，疗程10－14天，对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染 控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗。
➢ CUTI病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。
要点：
充分考虑感染特点 泌尿系统结构和功能异常 肝肾等药物代谢器官功能 既往感染和药物使用情况 生活自理能力等
急性单纯性膀胱炎
➢ 病原菌绝大多数为大肠埃希菌，宜选用毒性低、口服方便、价格低 廉的药物，如SMZco、甲氧苄氨嘧啶TMP、阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、口服1st头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等