双瓣眶颧开颅术

眶颧骨入路可广泛、多向地进入前、中颅窝，以及后颅窝和斜坡的上三分之一。作者描述了该手术入路的技术细节，因为它已经发展超过3.5年的83个连续病例的经验。这项改良的技术消除了眼眶壁骨重建的需要，以防止眼球内陷，并将面神经额支损伤的风险降到最低。在平均14个月后的随访评估中，所有患者都对这种方法的美容效果感到满意。

PELLERIN和同事11、Hakuba等人5首先描述了眶颧入路，该入路可进入前、中颅窝以及上三分之一的斜坡和后颅窝。自那以后，许多作者报告了各种各样的修改，以提高眶颧入路的暴露。2,4,6 - 9,14该方法已被颅底中心广泛用于肿瘤病变的治疗，但在血管外科中应用有限。13,15在过去的3。5年里，我们使用眶颧骨入路治疗了83名患有各种肿瘤和血管病变的患者。在本报告中，我们将介绍该方法的技术方面，强调在此过程中为最大限度地暴露和减少并发症的风险所进行的改进。

临床资料和方法

我们回顾了从1992年7月1日到1996年1月1日的83例连续使用眶颧入路治疗颅底和脑干病灶的医院病历和办公室记录。其中男性34人，女性49人，平均年龄48岁。颅内血管病变占55例;动脉瘤44例，海绵畸形11例。其余28例肿瘤累及岩斜和蝶眶。平均14个月(范围8-45个月)可通过办公室访问或直接电话联系进行随访评估。

手术技术

病人的定位和切口。病人仰卧在手术台上。头部在30度和60度之间旋转，朝向手术切口的相反方向。前、中窝肿瘤和血管病变的旋转增加，涉及斜坡和后窝的旋转减少。颈部轻微伸长，使头部向后倾斜，因此颧骨隆起是手术视野中最上的位置(图1)。这种位置使额叶脱离眼眶顶。用骨骼固定固定头部，如果需要多向观察，可以改变工作台的位置或显微镜的角度。

图1所示。图示病人头部位置及眶颧颅底入路切口线。注意，头皮切口穿过对面的瞳孔中线。这样可以对入路一侧的额眶区进行广泛的暴露。

图2所示。上:图示:颞筋膜在筋膜下平面的剥离和抬高。筋膜和上面的头皮皮瓣被抬高在一起以避免损伤面神经的额支它位于这两层之间的脂肪垫中。注意沿颞筋膜插入到额骨处的狭窄筋膜袖。袖带用于缝合处肌肉和筋膜的解剖重建。下图:显示在颞肌上升之前暴露眶缘和颧骨。

头皮切口在耳屏前1厘米处，颧弓下缘的水平处开始。它所得优,向前轻轻弯曲弧仅次于发际线相交的地方侧midpupillary线(图1)。这个切口允许一个慷慨的暴露额颞叶区域,上级和横向轨道的边缘,和颧骨,最小拉伸面神经额支的。如果有微血管搭桥的可能，应避免颞浅动脉的后肢。应限制切口向下延伸，以避免损伤位于下颌髁上方颧弓下约1.7 cm处的面神经。

头皮皮瓣的提升和面神经额支的保存。将头皮皮瓣抬高，沿着额颞止点的长度暴露下面的颞筋膜。支配额肌的面神经额支位于骨下

脂肪垫。3为了尽量减少神经损伤的风险，应避免大面积显露骨下脂肪垫。沿切口下缘切开颞筋膜。沿颞上线边缘向前切开筋膜，留下一个狭窄的肌筋膜袖与骨相连，以便稍后再近切。颞筋膜在肌和深筋膜之间的平面上升高，显露颧骨和眶上缘(图2上)。颞深筋膜与颧弓骨膜融合，并直接或尖锐地分开，完成显露。使用逆行剥离技术沿筋膜边缘切开完整的颞肌，并在骨膜下平面升高，如Oikawa和同事所述。为尽量减少肌肉萎缩，不应使用单侧烧灼术止血或切开。

将筋膜抬高至颧骨弓上方，可以沿眶缘进行侧面和向下的骨膜下剥离，直至颧骨隆起(图2下方)。皮瓣向下缩回，鱼钩附在蕾拉杆上。从眼眶边缘的外侧开始，采用钝性剥离术将眼眶周围从外侧和上方轻轻剥离。在眶上神经内侧进行剥离。如果需要额外的内侧暴露，可以用小凿子或金刚石钻将眶上神经从骨管中解脱出来。这样，颧骨和整个眶缘就完全暴露出来了。

开颅术及眶颧骨切除。我们使用高速钻头(Midas Rex气动工具公司，Fort Worth, Texas)和B1附件在颞骨上创建一个小的毛刺孔。附足板，旋转环绕整个颞肌袖的标准翼点骨瓣。这个皮瓣的确切大小和形状取决于病变的位置。前窝的病变可以向前延伸中窝和后窝的病变可以向下延伸到颞区。将骨抬高并将硬脑膜钉在开颅术的骨边缘进行止血。沿颞窝前外侧壁钻孔一个小切口(图3)。该切口为稍后切除眶外侧壁时放置锯片创造了空间。使用往复式锯完成眶、颧截骨手术。6个骨切口用于将眶颧骨瓣整体游离。第一个切口穿过颧骨突的根部(图3)。这个切口将颧骨斜切;斜平面为固定提供了稳定的基础。第二

和第三个切口将颧骨在颧骨隆起的上方切开(图3)。从上面看，这两个切口形成一个轻微的钝角。第2个切口将颧骨从其下外侧边缘到眶外侧边缘的中间部分分开(图3左)。第三个切口从眶内眼眶下裂的锯尖处开始(图3中心)，向后外侧延伸，与第2个切口汇合，完成颧骨的分割。在这些和剩余的切割过程中，之前释放的眶周被薄刀片拉钩或telfa条带保护。在做第四个切口之前，必须将硬脑膜从眶顶和颞窝前壁抬高，露出眶的上侧壁。第四道切口是上部眼眶的边缘和顶部。对于大多数肿瘤和血管病变，我们从眶上管外侧1到2毫米处开始。如果需要切除更大一部分眶内侧顶，可以像前面所述的那样将眶上神经从眶管中切除。用锯片将较厚的眶上缘分开，锯片垂直于眶顶放置(图3左)。通过将锯条平行放置于屋顶，利用锯条的全长来向后延伸锯条(图3中心)。薄薄的眼眶顶骨在这个平面上很容易被锯开。后切口向后延伸3 - 4厘米，并向眶上裂的内侧边缘倾斜(图3右、图4左)。接下来的两个切口通过连接上、下眼眶裂隙游离眶外侧壁(图3、图4)。眼窝下裂可通过直视或用4号Penfield解剖器触碰颞下窝识别。往复锯条从事这个裂缝的上端和捷径,切口边缘的早些时候在颞窝(图3)。第六,最后延伸的侧缘眶上裂加入第五削减从眶下裂(无花果。3,这两种切割都是用锯平行放置在轨道的墙壁上。眶内内容物由telfa 条带或薄刀片牵开器保护。此时整个眶颧骨瓣应该是游离的;然而，在眶上裂的内侧边缘和眶顶截骨术之间可能仍然存在一个小的岛状骨(图4左)。这个岛可以通过钻头变薄然后断裂在切除眶颧皮瓣时，应小心地游离所有剩余的眶周和其他软组织附着体。从图4右侧所示的

眶内视图可以很好地了解这种联合切割所获得的骨去除程度。如有需要，可使用小的咬骨钳和小的金刚石尖毛刺来切除眶内内顶和/或前斜突。取代眶颧瓣可提供良好的美容效果，且无需重建眼眶。为了进入海绵窦和后颅窝，需将颞侧颅窝壁钻平至中颅窝底。这对于基底动脉分叉的高位动脉瘤尤为重要。一个宽大的硬脑膜开口完成了暴露，并用于收缩眼眶内容物以获得更宽的不受限制的视野(图5)。硬膜内手术完成后，硬脑膜将以不透水的方式封闭。替换眶颧骨和翼点骨瓣并用微型钢板和螺钉固定(图6)。由于该技术保留了眼眶的顶部和外侧壁，因此不需要进行额外的骨重建来防止眼球内陷。将肌肉瓣和颞筋膜向后旋转并缝合到额颞骨瓣的肌筋膜袖上(图6)。注意确保在额颞前部和前部的骨瓣、肌肉和筋膜在解剖学上重新接近。头皮切口以通常的多层方式关闭。最近神经外科的进展包括采用多种颅底技术，强调骨的移除，以改善深部损伤的暴露，同时减少脑回缩。眶颧入路遵循这种颅底原则，切除骨眼眶和颧骨的上、外侧壁，使海绵状窦、上斜坡和邻近血管结构的病灶有一个广角暴露。从历史上看，眶颧入路是从一些创新的神经外科医生的开创性工作演变而来的。1982年，Jane和他的同事报道了一种眶上入路治疗位于前颅底和眼眶的血管病变。在他们的描述中，一个包含眶顶和眶上脊的额骨瓣被单独移除。Al-Mefty1改进了这种入路，采用翼点开颅术将眶上侧脊合并，并将整个眶嵴作为一个皮瓣切除。Pellerin等人，11增加了颧骨的切除，从而描述了眶额前入路的蝶骨-

骨髓脑膜瘤，在这个病例中，再次使用了一次开颅手术。