腹膜透析处方的制定及调整

腹膜透析的处方
腹膜平衡试验
腹膜透析的处方
处方的内容
透析方式 透析液种类 透析量
透析处方 透析液浓度 保留时间
腹膜透析的基本方式
CAPD
CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式 DAPD
DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis
体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面 积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质
初始处方的制定依据
残肾功能
相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例
残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m 2 残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk
初始处方的制定
初始处方的剂量

残肾GFR>2ml/min
CAPD：BSA<1.7m2 → 2－4×2.0L/天 BSA≧1.7m2 →3－5×2.0L/天

残肾GFR≤2ml/min
CAPD：BSA<1.7m2 → 3－5×2.0L/天 BSA≧1.7m2→ 4－6×2.0－3.0L/天
2 L3-4/天适用大多数人群
影响因素
溶质浓度差↑ 有效腹膜面积↑
改善方法
减少透析留腹时间，增加透 析次数；增加留腹剂量 增加留腹剂量；应用血管活 性物质？
温度↑
有效弥散距离↑ 透析时间↑
透析温度不应低于37℃
预防腹膜炎，防止腹膜增厚 夜间湿腹
影响对流转运的因素
对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时 就增加对流转运。
水的转运
腹膜透析处方的制定及调整
腹膜透析的基本原理
腹膜透析的基本原理
溶质的转 运
水的转运
腹膜的解剖阻力
腹腔
腹膜毛 细血管
腹透液 R1腹膜毛细血管内不流动液体层 R4腹膜间质 R2毛细血管内皮细胞 R5腹膜间皮细胞 R3毛细血管基底膜 R6腹膜内不流动的液体层
溶质的转运
弥散转运
由膜两侧的浓度梯度决定，高浓度 一侧向低浓度一侧转运。肌酐、 尿素氮等小分子代谢废物主要通 过弥散清除
容量的平衡?
两者兼有? (3) 处方调整后可能带来的问题 溶质清除的下降?(大中分子,小分子溶质?) 容量失衡?(浮肿或过度脱水?)
梗阻
包裹
移位
处方调整的方法
通过腹透处方增加水分清除
缩短腹透液的留腹时间,需要兼顾溶质清除的充分性 ，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留
腹时间是呈正比的。
增加腹透交换次数
增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用
对于高转运的腹膜透析患者，可以改用DAPD治疗。 通过非腹透处方： 加强利尿，限水，限盐
10%
高 0.82 ︳ 转 运 1.03 高 0.65 ︳ 平 均 0.81 低 0.50 ︳ 平 均 0.64 低 0.34 ︳ 转 运 0.49
•膜效率很高 •溶质转运快 •葡萄糖的吸收快 •达到超滤目标可能较难 •有低白蛋白血症的危险 •膜效率高 •溶质转运好 •超滤好 •膜的效率较低 •溶质转运有点慢 •超滤好 •膜的效率很低 •溶质转运慢 •没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率 •超滤非常好
*Ali K. KI 2002;62(s81):s8-s16
-
还包括CVP,生物电阻抗,下腔静脉宽度等
腹膜透析的处方 实施
实施处方
修订处方
评估处方
30
初始处方的制定
透析处方的内容


腹透方式 （CAPD,DAPD,APD)
24小时总灌注量


每次交换的灌注量
每个周期透析液的留腹时间


交换次数
腹腔内压力↑ →淋巴回流量↑
横隔淋巴管开放状态↑ →淋巴回流量↑ 体位
– 卧位>立位>活动
增加腹透净超滤的方法
影响因素
渗透压差↑
增加方法
增加透析液葡萄糖浓度； 减少透析液留腹时间； 夜间干腹 预防腹膜炎，防止腹膜增厚 面积增加，葡萄糖转运加快， 总体不能增加超滤量 减少留腹透析液剂量 减少留腹透析液剂量，减少 腹膜淋巴管开放的药物？
交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质的清除目标
在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤
效果及时调整留置时间！
初始处方的制定
具体透析方法 2. 透析液的糖浓度与钙浓度
糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以1.5％开始调整， 长期的大剂量高糖透析有一系列副作用
Kt/V urea ≥1.7 / wk for all types of PD No Creatinine Clearance Target Continuous Therapy (middle molecule clearance)
ISPD 2006
Kt/V urea ≥ 1.7 / week
处方的制定及调整步骤
评估患者参数
体表面积
临床状态
残余肾功能
制定第1个月处方
4周后进行腹膜平衡试验
透析充分性的评估和处方调整
临床评估
营养评估
清除率评估
治疗目标
达到，继续治疗，无需调整处方
未达到，根据PET调整处方
常规随访，评 估透析充分性
再次评估，确 保透析充分性
初始处方的制定
具体透析方法 1. 每次交换量与留置时间
主要靠超滤完成 超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度： 腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度 与淋巴回流有关。
病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量
（淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口 汇入淋巴系统）
影响淋巴回流的因素
腹腔内液体量↑ →淋巴回流量↑
透析液的糖浓度,钙浓度
初始处方的制定依据
临床状态 体表面积 残肾功能
初始处方的制定依据
临床状态
生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD) 容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度) 钙磷水平(生理钙,高钙)
初始处方的制定依据
体表面积
美国PD人群平均 1.85m2 中国PD人群平均 1.65m2
增加CAPD 的清除率：最主要三 种选择
增加交换次数
增加留腹液量 提高透析液浓度
腹膜溶质转运特性的检测
腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test,PET)
1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的 溶质转运特性。 在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌 酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患 者腹膜溶质转运类型。 D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除 越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越 差。 根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高 转运；高平均转运；低平均转运；低转运。
由膜两侧的超滤率决定，水由毛 细血管向腹透液超滤时，伴有 溶质转运。中分子代谢废物主 要通过对流清除。
影响溶质转运的因素
腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、 毛细血管表面积及通透性 腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、 超滤、电荷的作用 透析液：生物相容性、渗透压
增加弥散转运的方法
腹膜对水的通透性↑ 有效腹膜表面积？ 腹腔内静水压↓ 淋巴回流量↓
增加腹透液剂量时的变化
——2L增加至2.5L——
2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐 基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小 时，浓度梯度增加，清除增加。 有效腹膜表面积增加，清除增加。 对清除率的净作用提高20-25%左右 葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。 腹腔内压增加，淋巴回流增加。 对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。
增加腹透液浓度的变化
——1.5%增加至4.25%——
超滤量增加 4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐 渐下降，至8-10小时出现反超滤 对流增加，溶质清除增加 易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时 应用
减少腹透液留腹时间的变化
葡萄糖梯度增加，超滤量增加。 溶质梯度增加，溶质清除量增加。 透析次数增加，病人不易耐受，经济负担 加重，只是在为增加超滤时采用，或进行 APD时。
for CAPD and APD Creatinine Clearance >45L/wk for APD Continuous Therapy (middle molecule clearance)
中国腹透SOP 2010
每周KT/V urea ≥1.7
容量平衡的临床目标
项目
血压
标准
腹膜透析的基本方式 CCPD
CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式 NIPD
NIPD Night Intermittent Peritoneal Dialysis
腹膜透析的基本方式 IPD
IPD Intermittent Peritoneal Dialysis
钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平
处方的调整及注意点
初始处方制定后的调整流程
4周后进行腹膜平衡试验
定期透析充分性的评估和处方调整
临床评估
营养评估
清除率评估
治疗目标
达到，继续治疗，无需调整处方
未达到，根据PET调整处方
常规随访，评 估透析充分性
再次评估，确 保透析充分性
腹膜功能的评估
患者 比例 膜 的 类 型 4h时肌 酐腹透 液血清 比(D/P) 特性
处方调整注意事项
(1) 密切观察残肾功能的下降
溶质清除的下降:尿毒症症状的出现(乏力,消化道症状,
搔痒,贫血,甲旁亢加重,营养不良等)
水分清除的下降:容量负荷过多的表现 溶质与水分清除的下降程度不一定同步! 及时处方调整以补充残肾功能下降
处方调整注意事项
(2) 目前处方中需要解决的问题 溶质的平衡?
佳
不足
高剂量PD 或HD
处方调整的方法
增加溶质清除的方法:
1）增加腹透液每次交换的留腹剂量 2）增加腹透液每次交换的留腹时间
3）增加腹透液交换次数
4）增加腹膜透析超滤量
处方调整中的容量平衡
临床症状 开始评估可逆因素 饮食不当
机械因素
培训不足 生活方式不当 过度疲劳
处 方 问 题
留腹时间
Baidu Nhomakorabea
漏液
透析液浓度
差
佳
APD ( CCPD NPD DAPD ) 各种PD
D/P 0.65-0.81 D/Do 0.260.38 D/P 0.5-0.65 D/Do 0.380.49
较好
佳
佳
佳或不足
Ccr>4ml/min采用 CAPD CCPD 体表面积大 者采用高剂量透析>9升/天
低转运 Low
D/P<0.5 D/Do 0.490.61
正常或高，不需或需使用降压药
备注
血压和容量关系错综复杂 最低标准*
体表水肿 不肿
体重
干体重？目标体重或理想体重 “Wizemann”不出现任何低血压或高血压的体重 “Thomson”体重低于此值就出现低血压
体重是水分、肌肉和脂肪的 总和,不易掌控
心胸比例 男<0.5，女0.5-0.55
无法判断脱水量 左室肥厚、心包积液、横位 心；吸气程度、测量部位等 影响因素
53%
31%
我国患者腹膜转运功能分布 有所不同：H15％，HA34％， LA38％，L13％
6%
PET对处方调整的意义
溶质转运速率
定义 脱水效果 溶质清除 选择透析方式
高转运 High 高平均转运High average 低平均转运 Low average
D/P 0.81-1.03 D/Do<0.26
腹膜透析的处方
处方的内容
透析方式 透析液种类 透析量
透析处方 透析液浓度 保留时间
腹膜透析的处方
透析液的种类
PD-2
PD-4
氨基酸
葡聚糖
腹膜透析的处方
处方的内容
透析方式 透析液种类 透析量
透析处方 透析液浓度 保留时间
处方制定与调整的目标

溶质平衡 容量平衡
腹透的溶质清除目标
K/DOQI 2006