水电平衡

主要诊断指标
• 血钠 135 ~ 150mmol/L • 尿比重 1.010 • 红细胞压积 • 结合临床表现及病因
水 钠 代 谢
体 液 代 谢 失 调
治疗原则
• 积极治疗原发疾病 • 补充水、钠，重度缺钠出现休克者，优 先补充血容量 • 调整酸碱平衡
• 注意补钾
水 钠 代 谢
体 液 代 谢 失 调
缺 水 原 因
体 液 代 谢 失 调
等渗性缺水 • 恶心、乏力 • 不口渴 • 皮肤干燥 • 血压下降 • 休克
低渗性缺水 • 恶心、乏力 • 不口渴 • 头晕 • 血压下降 • 休克
高渗性缺水 • 烦躁 • 口渴 • 幻觉 • 昏迷
水中毒
• 精神症状，体重明显增加，皮肤苍白湿润
临 床 表 现
体 液 代 谢 失 调

病理生理

但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能 低下的患者输入过多的水分时，则可 引起水在体内潴留，并伴有包括低钠 血症在内的一系列症状和体征，即出 现所谓水中毒。
治

疗
应给予利尿限水，静滴高渗盐水。
（急性缺水或混合性缺水）
等渗性缺水
水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压正常，短期稳定， 长期激活容量调节机制。
诊断依据
低钾血症
K+ < 3.5mmol/L • 心电图表现 • T波降低变平倒置 • ST段降低 • QT延长 • U波
正常
U波
钾 的 异 常
体 液 代 谢 失 调
㈣ 诊断：
病史 临床表现、 血清钾<3.5mmol/L， 心电图的变化
㈤ 治疗
⑴积极治疗原发疾病 ⑵补钾原则 ⒈能口服者尽量口服 ⒉静脉补钾切忌推注 ⒊静脉补钾注意： ①不宜过浓(<0.3%) ②不宜过快(<80滴/分) ③不宜过早(尿量>40ml） ④不宜过大（3-5g/d；＜8g/d分次补给） 临床常用10%KCl,因为Cl－有助于减轻碱中毒，同时 增强肾的保钾作用。
体内钾的异常

血钾浓度
3.5-5.5mmol/L
低钾血症 概念：血钾<3.5mmol/L 高钾血症 血钾>5.5mmol/L

钾主要生理功能：
①参于细胞代谢
②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡
③维持神经肌肉组织的兴奋性 ④维持心肌的正常功能
㈠低钾血症病因：
⑴摄入不足： 进食不足； 补液时补钾不足 ⑵排出过多： 肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 ⑶向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒
（慢性缺水或继发性缺水）
低渗性缺水
水和钠同时丧失，失钠多于缺水制。
（原发性缺水）
高渗性缺水
水和钠同时丧失，缺水多于失钠，细胞外液高渗，激 活机体饮水，激活渗透压调节机制及容量调节机制。
（水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症）
水中毒 水 钠 代 谢
机体摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴 留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。
㈡低钾血症病理:
低钾出现代谢性碱中毒, 反常性酸性尿。
2Na+
3K+
1H+
一般细胞: H+
入细胞内,胞外碱中毒。
Na+
K+ H+
Na+
远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。
㈢临床表现
神经肌肉的应激性↓： ⑴ 肌无力（最早的表现） 四肢→躯干→呼吸；腹胀，肠麻痹。 ⑵ 腱反射↓ 软瘫 ⑶ 心电图异常： Ｔ波降低、变平或倒置、 ＳＴ段降低，出现Ｕ
体 液 代 谢 失 调
• 肠外瘘
• 胃肠减压
低 等 渗 • 呕吐 渗 • 呕吐 性 性 缺 • 腹腔内感染 缺 • 排钠利尿剂 水 水 • 肠梗阻 • 补水过多 • 烧伤 • 慢性渗液
• 食管癌 高 渗 • 高浓度营养液 性 缺 • 高热出汗（0.25%NaCl） 水 • 糖尿病
水中毒
• 抗利尿激素分泌过多，肾功能不全，补液过多
钙 的 异 常
体 液 代 谢 失 调
低钙血症
高钙血症
• 乏力厌食
（一）高钾血症病因：
⑴摄入过多 如：输库血，输入钾太多 ⑵排泄少 如：肾衰 ⑶细胞内移出 如:酸中毒
（二）高钾血症临床表现
无特异性
⑴可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 ⑵严重者有循环障碍的表现 ⑶心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 ⑷心电图改变： Ｔ波高尖，ＱＴ间期延长，ＱＲＳ波增宽， ＰＲ间期延长。
中度缺钠:<130mmol/L
乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿, 恶 心,呕吐, 血压下降,视力模糊,站立晕倒。

重度缺钠:<120mmol/L
乏力,头昏,手足麻木,尿钠↓,少尿, 恶 心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。 神志不清,昏迷休克。
(五) 诊断：
病史 临床表现 实验室检查： ①血液浓缩 ②血钠降低 ③尿比重↓(<1.010); 尿钠↓。
调 节 机 制
基 础 知 识
血浆
5% 15%
组织间液
蛋白质
Na+
Cl-
细胞内液
HPO42-
K+ Mg2+
HCO3-
蛋白质
血浆
组织间液
细胞外液
体液量约为体重的 男性 60%，女性 50%
体 液 组 成
基 础 知 识
什么是渗透压？
电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生 的渗透效应，正常值:290～310 mmol/L。
⑴急性体外丢失, 如：大量呕吐， 肠瘘。 ⑵体液的体内丧失,如：液体丢失 在感染灶， 肠梗阻肠腔积液。
（三） 病理：
血容量下降↓→ 肾入球小动脉壁 上压力感受器受压↓ → 肾素—醛 固酮系统兴奋→ 水钠重吸收↑ → 尿量↓。
（四）临床表现：
轻度缺水：2-3% 口渴，脉细 中度缺水：4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢 凉，尿少， 尿比重高，血压下降，烦燥。 重度缺水：>6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢 凉，尿少， 尿比重高，血压下降 ， 烦 燥，谵妄、昏迷。
（二）病因——慢性丢失：
消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压 ⑵ 大面积慢性渗液 ⑶ 肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意 补钠。 ⑷ 等渗缺水补水过多。 ⑴
（三） 病理
细胞外液渗透压↓→ ADH↓→ 肾重吸收↓ →尿量↑（早期）
血容量↓
→肾素醛固酮兴奋↑→重吸收↑→尿少↓
剌激垂体后叶--ADH
外科病人的体液失调
杭州师范大学临床医学院 肖国民 教授
细胞内液
男40%
女35% 血浆5% 功能性细胞外液 组织间液体重15% 无功能性细胞外液1~2%
细胞外液 20%

功能性细胞外液: 能与血管内的液体 及细胞内液进行交换 无功能性细胞外液: 不直接参与体液 的交换，与维持体液平衡作用不大， 称为无功性能细胞外液。

组织渗透压变化决定细胞内外水的移动 渗透压的稳定对维持细胞内外液平衡具 有重要意义 Na+浓度对渗透压维持起主导作用
渗 透 压


基 础 知 识
血 容 量 的 稳 定
肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮
渗 透 压 的 调 节
下 丘 脑 垂 体 后 叶 抗 利 尿 激 素
酸 碱 平 衡 的 维 持
（三） 诊断：
有引起高血钾的病因，出现无法用原发病 解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾>5.5mmol/L而确诊 心电图有辅助作用

(四)治疗：
㈠ 停止钾的进入 ㈡ 迅速降血钾： ⑴ 促进钾进入细胞内： ①5%NaHCO3 ②胰岛素5g/1U静脉滴注 ⑵ 促进钾的排泄： ①阳离子交换树脂、加导泻药 ②透析 ⑶ 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙
体液代谢失调
体内钾的异常 体内钙的异常 体内镁的异常
水中毒
体内磷的异常
酸碱平衡失调
代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒
概 述
二、等渗性脱水
（急性、混合性）
（一）概念：
水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足, 但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常 见的一种缺水类型。
（二）病因：
缓 冲 系 统 肺 呼 吸 肾 排 泄
调 节 机 制
基 础 知 识
第二节 体液代谢失调
一、体液代谢失调的类型
容量失调
等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变 化，细胞内液容量无明显改变。
浓度失调
细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透微粒的浓 度发生改变。
成分失调
细胞外液中其他浓度较小的成分改变，对细胞外液 渗透压无明显影响。
根据缺水程度分为三度 ：
轻度缺水：2-3%
中度缺水：4-6% 重度缺水：>6%
（五） 诊断：
病史 临床表现 实验室检查： ①血液浓缩 ②尿比重↑ ③血Na>150mmol/L
（六）治疗
⑴积极治疗原发疾病 ⑵纠正高渗缺水， 用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl） 补液量： ①临床估算： 每丧失体重１%，补液400-500ml ②理论计算： ⑶ 测血气电解质，尿量>40ml/h补钾。 ⑷ 补液后还存在酸中毒，用碱性药
1g NaCl = 17mmol Na NaCl = 360/17 =21g
半量 10.5g+正常生理需要量 4.5g= 当日补NaCl 15 g
500ml 0.9% NaCl = 4.5g NaCl 日需液体量 2000ml