蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。

临床上分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种，由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称为原发性蛛网膜下腔出血，因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者成为继发性蛛网膜下腔出血，一般所谓的蛛网膜下腔出血为原发性的，占急性脑血管病15%左右。脑的表面由三层名叫脑膜的薄膜层所覆盖。外层薄膜叫硬脑膜，它跟颅骨是附着在一起的；最内层薄膜叫做软脑膜，软脑膜附着在脑上；而中间那层薄膜名叫做蛛网膜，蛛网膜比较靠近硬脑膜，距软脑膜比较远。因此，在蛛网膜与软脑膜之间有了一个空隙，这个空隙名叫蛛网膜下腔，里面通常是充满了一种名叫脑脊髓液的液体。

蛛网膜下腔出血患者得以存活者常受到两个威胁：再次出血和脑血管痉挛

[ 病因及发病机制]

1.最常见的先天性动脉瘤(50%-80%)，脑动脉瘤好发于

动脉交叉部，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内

动脉与交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常

见，由于动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡

流的冲击下，渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为

单发，10%-20%为多发，动脉瘤虽为先天性，但通常在青

年时才发现，故婴儿及儿童期很少发现，有人研究直径在

4mm以下的动脉瘤一般不破裂，50%的病人出现症状在40

岁以后。

2.脑血管畸形和高血压动脉硬化，脑血管畸形多为动、

静脉畸形血管壁发育不全，厚薄不一，常位于大脑中动脉

和大脑前动脉供血区的脑表面，脑底动脉粥样硬化时，因

脑动脉中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断裂和胆固

醇沉积与内膜经血流冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤亦可破

裂出血.

3.还见于脑底异常血管症(烟雾病)，各种感染引起的动

脉炎，肿瘤破坏血管，血液病，抗凝治疗的并发症。

[[病理]

血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质如（氧和血红蛋白，肾上腺素，去甲肾上腺素，５－羟色胺）刺激血管，使部分患者发生脑血管痉挛．早期痉挛常发生于起病不久，历时数十分钟或数小时即缓解，出血后早期发生一过性意识障碍和轻度神经功能缺失即可能是其结果．迟发痉挛多发生在病后5~15天，主要表现为意识障碍，局限性神经系统体征，精神障碍等，应与再出血鉴别.这种痉挛多数为局限性，也可广泛性，严重时可导致脑梗塞．

［临床表现］

各年龄组均可发病，以４０－７０岁为多，发病突然，

可有情绪激动，用力排便，咳嗽等诱因．

１．突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，全身出冷

汗。

２．半数病人有不同程度意识障碍，以一过性意识不

清为多，重者昏迷某些患者有头晕，眩晕，项背或下肢疼

痛等，脑膜刺激征明显，常在１－２天出现。

３．某些患者出现一侧动眼神经麻痹，提示该侧后交

通支动脉瘤破裂，所致其它脑神经麻痹少见．

４．其他：早期如出现出血破入脑室和脑水肿致病人

出现一侧肢体轻摊，感觉障碍，失语等。晚期多由于迟发

血管痉挛引起，眼底检察２５％可见玻璃体膜下片块出血，

这种出血在发病１小时内即可出现，为诊断蛛网膜下腔出

血相当有力的依据。１０％－２０％可见视乳头水肿．６

０岁以上的老年人临床表现不典型，头疼呕吐，脑膜刺激

征都可能不明显，而表现精神或意识障碍，蛛网膜下腔出

血发病数日可有低热，多为吸收热，少数患者昏迷深，出

现去脑强直，脑疝死亡。

[诊断]

1.症状:突然剧烈头痛，恶心呕吐，脑膜刺激症(+).

2.脑脊液呈均匀一致血性，压力生高。

3.眼底检查发现玻璃体膜下出血。

[药物治疗]

1.甘露醇:脱水降颅压，加入地塞米松10-20mg可防止

脑水肿及清除自由基.

2.应用足量的止痛剂，安定和镇静剂保证病人安静休

息，禁用吗啡与度冷丁，慎用冬眠灵以防抑制呼吸中枢及

降低血压。

3.为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血主张

用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶酶原

的形成，此类药物还有减轻脑血管痉挛的作用常用6-氨基

已酸，止血芳酸，止血环酸(抗纤维蛋白的效价比6-氨基已

酸强8-10倍).

3.为防止继发性脑血管痉挛，可早期使用钙离子拮抗

剂尼莫地平，尼莫同。

4.腰椎穿刺放脑脊液对某些头疼剧烈者有效，慎重选

择适应症后每次缓慢放液3-5ml.

5.外科手术治疗。

蛛网膜下腔出血的标准护理计划

1.头痛：与血性脑脊液刺激脑膜及脑血管有关. 预期目标主诉头痛减轻、消失。

护理措施：

（1）安静的环境，边面精神刺激，减少家属的探视。

（2）观察头痛的程度、伴随的症状。

（3）做好心理护理，减轻恐惧、紧张的心理状态。

（4）遵医嘱给予镇静剂、脱水剂几降血压的药物。

2 . 潜在并发症：蛛网膜下腔再出血。

护理措施：

（1）绝对卧床休息4~6周，包括在床上大、小便，避免搬动及用力，头部置冰袋。

（2）观察意识、瞳孔、血压、脉搏及头痛、呕吐的变化，并详细记录如发现意识模糊、双侧瞳孔不等大、血压生高、剧烈头痛、呕吐等应

及时通知医师。

（3）限制家属探视、避免情绪激动。

（4）给高维生素、高纤维素、营养丰富的饮食，防止便秘，必要时给缓泻剂。

（5）烦躁不安者给镇静剂，并防止坠床。

3.睡眠形态紊乱：与头痛有关；与恐惧有关；与环境改变有关。预期目标病

人主诉睡眠较好。

护理措施：

（1）做好心理护理，减轻恐惧心理。

（2）适当给止痛剂及镇静剂。