太阳病变证-热证教程

《伤寒学》 太阳病变证(2)
伤寒论教研室
方剑锋
目的要求

【掌握】
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（1）变证治则。
（2）表里先后及标本缓急治则。 【熟悉】寒热真假、虚证实证辨证要点。
辨治纲要

【原文】太陽病三日，已發汗，若吐， 若下，若温針，仍不解者，此為壞病， 桂枝不中與之也。觀其脉證，知犯何逆， 隨證治之。（16上）
宜桂枝湯。（56）
辨治纲要

【原文】傷寒，醫下之，續得下利，清 穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼
痛，清便自調者，急當救表。救裏宜逆
湯，救表宜桂枝湯。 （91）

辨治纲要

【原文】病發熱，頭痛，脉反沉，若下 瘥，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯
（92）
辨治示例 – 热证

【原文】發汗後，水藥不得入口為逆， 若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，

一二日吐之者：胃阳受伤较轻
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腹中饥——胃阳虚燥——假热
口不能食——胃气虚寒——真寒
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三四日吐之者：胃阳受伤较重 不喜糜粥、欲食冷饮——胃阳虚燥——假热 朝食暮吐——－胃气失运——－真寒
辨治纲要

脉数辨证：数而有力——真热； 热。
数而无力——假

呕吐辨证：食入即吐——胃中有热——真热；朝食

【原文】傷寒，醫以丸藥大下之，身熱
不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。（80）
辨治示例 – 热证

病因病机：上焦有热，中焦有寒。 主症：身热，微烦（食少，便溏，腹满痛)。 治法：清上温中。 方药：栀子干姜汤（栀子、干姜）。
辨治示例 – 热证

栀子苦寒以清上热，干姜辛热以温中寒，实际亦有 辛开苦降的作用，而寒热并用，药性虽反，却能相 反相成。

发汗太过致阴液阳气俱伤，心之阳气不足，肾之精 气大虚，不能上注于耳，所以耳聋。
辨治纲要

【原文】本發汗，而復下之，此為逆也； 若先發汗，治不為逆。本先下之，而反
汗之，為逆；若先下之，治不為逆。
（90）
辨治纲要

【原文】傷寒不大便六七日，頭痛有熱 者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，
仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，
辨治纲要

【原文】病人身太熱，反欲得衣者，熱 在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲 近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。(11)
辨治纲要

真寒假热证：辨证要点——身大热，反欲得衣。 同时兼见两颧色红如妆，不红部则白中带青。有时 烦躁，状如阳证，但精神萎顿。语声细微，气息低 弱，无秽恶气味，大便无臭气。口不渴或渴喜热饮 或渴不多饮，，小便清长，大便自利。胸腹部按之
豆豉之解，亦示后人治报外感之大法也。
辨治示例 – 热证

【原文】傷寒下後，心煩腹滿，臥起不
安者，梔子厚朴湯主之。 （79）
辨治示例 – 热证

病机：无形邪热内扰胸隔，气机阻滞于腹。 主症：心烦，腹满，卧起不安。 治法：清热除烦，宽中消满。 方药：栀子厚朴汤（栀子，厚朴，枳实）。
辨治示例 – 热证

从证测药，本条之治疗，可以姜附扶阳，人参益阴。
辨治纲要

【原文】未持脉時，病人手叉自冒心， 師因教試令欬而不欬者，此必兩耳聾無
聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此，
發汗後，飲水多必喘，以水灌之亦喘。
（75）
辨治纲要

《素问•金匮真言论》“南方赤色，入通于心，开窍 于耳，藏精于心”

《阴阳应象大论》“肾在窍于耳”，《灵枢•脉度》 “肾气通于耳，肾和则耳能闻五音”

【原文】發汗後惡寒者，虛故也，不惡 寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃
承氣湯。 （70）
辨治纲要

【原文】下之後，復發汗，必振寒，脉 微細。所以然者，以內外俱虛故也。
（60）
辨治纲要

误下则阴液内伤:阴虚则脉道不充盈而见脉细 误汗则损伤阳气:阳虚失于温煦则振寒，阳虚无力鼓 动血脉运行则脉微
辨治示例 – 热证

凡以银翘散、或荆防之类热不退，而心下郁烦不适 者，即应手取效。施今墨治疗外感病，以“清”和 “解”为要法。清是清热，解为解表。即临证一面 清里，一面解表。根据患者的临床表现，参以脉象、 舌苔，辨清寒热的比重，分别给予三分清七分解， 或五分清五分解，或七分清三分解，方可收到事半
功倍之效。此二药虽然简单，一以栀子之清，一以
病机：发汗吐下后，无形邪热留扰，热郁胸膈。 主症：尚轻者可见虚烦不得眠；剧者则见反复颠倒， 心中懊侬，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。

治法：清宣郁热。 方药：栀子豉汤：梔子、香豉；栀子甘草豉汤(兼少 气)；栀子生姜豉汤(兼呕)；
辨治示例 – 热证

临床运用： 精神失常：焦虑症、躁狂抑郁症、失眠 用于退烧，不论普通感冒，还是流感之发烧者，均 可施用。尤其用于治疗外感初热，
虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心
中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔
子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉
湯主之。（76）
辨治示例 – 热证

發汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉 湯主之。 （77）

傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心
中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。 （78）
辨治示例 – 热证

暮吐——胃中虚冷——假热。
辨治纲要

【原文】病人脉數，數為熱，當消榖引 食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，
膈氣虛，脉乃數也。數為客熱，不能消
榖，以胃中虛冷，故吐也。 （122）
辨治纲要

脉数： 消谷引食——胃热消谷——真热（数而有力） 反吐、不能消谷——胃中虚冷——假热（数而无力）
辨治纲要

[注意]：本证不一定因误下而成，凡素体脾胃虚弱 之人，感受外邪，热扰于上，寒在于中，即可用本 方治疗。
渴喜冷饮。四肢虽冷，胸腹部必热而蒸手。脉沉有
力或脉浮取紧数，沉而坚实。舌红苔焦黑，起芒刺
等。
辨治纲要

【原文】太陽病，當惡寒發熱，今自汗 出，反不惡寒發熱，關上脉細數者，以
醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，
口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，
欲食冷食，朝食暮吐，以醫吐之所致也，
此為小逆。（120）
辨治纲要
不蒸手，初按似热，久按则不觉热。脉细微欲绝，
或虽浮数，按之无力，舌苔薄白，或舌苔滑润。
辨治纲要

真热假寒证：辨证要点——身大寒，反不欲得衣 同时兼见面色虽灰滞，而目炯炯有神。神情昏昏， 状若阴证，但或时燥热，扬手掷足，谵语。语声扬 厉，气粗息状，热气臭秽喷人，大便秽恶难闻，或 大便秘结，或稀粪旁流，肛门灼热，小便短赤，口