关节镜术前小结、手术记录

手术记录单

手术时间：2018-06-04

开始：13:40 结束：14:55

手术前诊断：1、右膝关节骨性关节炎

手术后诊断：1、右膝关节骨性关节炎2、右膝关节内、外侧半月板损伤

手术名称：右膝关节经关节镜检查术+双侧半月板成形术

手术者：佟磊助手：赵斌

手术护士：徐娈娈巡回护士：李尧

麻醉方式：腰硬联合麻醉麻醉者：方耀飞

麻醉用药：详见麻醉单

手术中用药：详见麻醉单

手术所见：1、体位：麻醉成功后，患者取仰卧位，右股部上止血带，常规消毒手术野，置无菌铺巾。

2、取右膝髌韧带两侧旁开约1cm关节间隙纵行切口长约1cm,切开皮肤、皮下组织，分离器分开关节囊，进入关节。插入关节镜行关节内检查。见髁间窝、髌上囊内膜增生，清理增生滑膜。探查见内侧半月板后角斜裂，边缘磨损、毛糙，股骨内髁见大小约0.5*1cm四级软骨损伤，外侧半月板边缘磨损、毛糙，前、交叉韧带完整无断裂。

3、内外侧半月板予以修整、成形。探钩探查内、外侧半月板无破裂，张力好，松止血带加压包扎。

3、手术顺利，麻醉满意，术中失血少，术闭安返病房。

医师签名：

年月日10:00 术前小结

姓名：金素贞，性别：女性、年龄：70岁，单位职业：砀山县葛集镇高寨126号

职业：农民。

术前诊断：1、双侧膝关节骨性关节炎2、高脂血症3、糖尿病

诊断依据：1、双膝关节疼痛10年余,加重伴右膝关节活动受限3月余；发现血糖增高10个月，无药物治疗史；

2、查体右下肢行走跛行，双侧膝关节轻度内翻、肿大畸形。左小腿外侧可见一约12cm切口愈合后瘢痕。双膝关节髌骨周围压痛以右侧为重，髌股关节活动差，屈伸骨擦感明显。浮髌试验（-），双侧膝关节内、外翻应力试验（-），麦氏征（+）。双膝关节活动受限，左膝关节15°-95°；右膝关节10°-90°双下肢皮肤感觉、肢端血循未见明显异常。

3、双膝关节正侧位X检查：（徐州医附院2018-04-28）双膝关节退行性改变。建议结合临床，MRI检查。

双膝关节CT检查：（砀山县红十字医院2018-04-30）双膝关节退行性骨关节病考虑，并关节腔少量积液。请MRI检查。

经徐州矿总医院骨科佟磊副主任医师会诊，拟于今日下午在腰硬联合麻醉下行右膝关节经关节镜关节检查术+关节清理术，同时根据术中关节检查情况，确定具体手术方法。佟磊副主任医师远程会诊后指示：要向患者及家属讲清楚：患者膝关节骨性关节炎病史长，右膝关节以轻度肿大畸形明显，临床查体应描述应有近期关节内损伤可能。手术可减轻关节疼痛、改善关节功能，不能完全治愈。若患者及家属表示理解，方可手术。目前相关术前准备已完善。待术。经关节镜术关节探查及关节清理术，中及术后可能出现：1、麻醉意外，心脑血管并发症；

2、关节镜下灌洗、清理术，适应于OA合并关节内紊乱，清理术包括刨削增生的骨膜，去除剥脱的关节软骨、关节面修复、骨赘切除，关节内游离体摘除，软骨缺损部钻孔、破裂半月板手术。

3、预防卧床并发症：DVT、坠积性肺炎、胃肠功能紊乱和泌尿系感染。

4、病人有糖尿病病史，围手术期发生心、脑、肾高危险并发症可能。以上并发症如发生严重时可危及生命，或致再次手术。术前详细检查明确手术指征，手术组医师术前详细讨论制定手术方案及预案，手术中仔细操作，术后予以、心电监护、低流量吸氧，卧位休息，抗生素预防感染及药物对症治疗。早期适度下床活动，预防并发症发生。术前准备：1、术前常规及生化检测；2、心电图检查；3、手术前讨论；4、家属谈话，家属表示明确以上谈话内容，同意手术并签字。

医师签名：

年月日