广东省医院临床护理服务评价指南.doc
广东省医院等级评审标准和评价细则综述
1分
0分
质控认识和方法不正确，临床责任护士、组长护理过程欠动态质控
(5)要建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，有效开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。
查护理部的资料。61项临床护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。
查医院护士配备规范满足或高于《护士条例》要求。护士在岗率≥85％；ICU护士与床位比达到2.5—3：1；≥30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。
查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比伪<0.43扣2分；ICU、NICU床护比不符合要求扣1分。
(2)护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。
查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。第一学历本科护士的引进和保留情况。
不符合要求酌情扣分。
(五)
护
理
管
理
与
技
术
水
平
(100分)
(3)临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制／管床责任制／小组责任制，原则上每个护士每班经管病人(床)数不超过l5人。落实“护士床边工作制”，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护理的举措和技术方案。
未有计划和技术方案或有计划技术方案没有实效扣1分。
2．进一步加强医院护理经管，积极探索护理经管体制和机制的创新
6
此项总扣分值限6分。
广东省医院临床护理服务评价指南.doc
广东省医院临床护理服务评价指南项目评价标准衡量要素结果改进措施追溯效果一、强化医院责任，完善保障措施1．建立护士良好的社会形象1.1要规范服务语言、服务态度、服务礼仪。
1.2通过学习与实践，建立尊重、有礼、和谐、友善的医患关系，塑造护士的良好社会形象。
2．全面履行对住院患者的基础护理责任2.1医院负责安排好患者的基础护理和生活护理服务，为护士全面履行护理职责和义务提供人力、物力、财力的保障，改善护士工作条件。
2.2医院应创造条件逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的难题，减轻患者家庭负担，促进患者早期活动，提高医疗安全，加快功能恢复。
2.3在护士人力不足的情况下，医院可以聘用助理护士或经过培训的护理员，协助护士为患者提供专业性的生活护理。
2.4全面履行护理职责和义务。
深化责任制整体护理，确保管床责任护士对所负责的患者提供全程、全面、连续、专业、人性化的护理服务，确保基础护理和生活护理落到实处。
优先保障危重、大手术后和生活不能自理患者的生活护理。
2.5采取有效措施，严格控制陪护率。
医院及临床科室都有陪护率控制指标。
要根据患者病情、护理需求和自理生活能力，分别安排护士、医院助理护士或护理员及患者自聘护工或陪人提供生活护理服务。
需要陪护时，向患者、家属告知其服务范畴、内涵和方法。
尽量减少不必要的陪护。
2.6建立有利于促进责任制整体护理落实的护理管理模式和政策机制。
保障护士教育训练的经费。
3.保证护士人力配置3.1充实临床一线护士队伍，护士数量配置符合国家及省标准要求，满足临床医疗护理工作需要。
护士数量配置与病床使用率、床位周转率相符，保证护士临床护理服务全过程的需要。
3.2 科学合理配备护士。
不同类别、级别的和护理岗位或不同层级护士岗位，护士配备结构、人力配置总量和层级比例不同。
优化结构、比例恰当、重点配置。
3.3采取措施严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。
广东省医院护理质量评价指南(简单版)
6．落实工作责任，积极探索临床护士管理模式的改革。
1）建立临床护士分层级管理制度。建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士队伍。根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。
2）高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，能充分发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的经验和优势。
2）正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；②加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议；③做好术前准备和术后护理；④做好患者实验室检查的各种标本采集、辅助科室检查安排和检查前准备；
3）对患者的观察和护理。责任护士要主动观察生命体征，询问患者感觉，细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理的改变，及时收集患者检验、影象学等客观资料，根据治疗护理成效调整护理措施。
3)认真执行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作。下级护士在上级护士的指导下开展工作。
4)提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度，指引性强，保证病人安全。
医院临床护理质量评价指南
医院临床护理质量评价指南
医院临床护理质量评判指南(续)
医院临床护理质量评判指南(续)
化
医院临床护理质量评判指南（续）
医院临床护理质量评判指南（续）
医院临床护理质量评判指南（续）
临床护理质量指标
临床护理质量评判指标反映护理质量在一定时刻和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。
临床护理质量评判指标，由指标名称和指标数值组成。
涉及护理专业范畴的基础和专科。
建立科室的护理质量评判指标，是实施科学评判的基础；实施连续的护理质量评判监测，则是实现护理质量连续改进的重要手段。
也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。
第一部分基础护理质量指标
×1000‰
第二部分专科护理质量指标
一、新生儿/NICU护理安全质量指标
二、血液净化护理安全质量指标
三、糖尿病护理安全质量指标
四、骨科护理安全质量指标
五、助产专科安全质量指标
六、急诊护理安全质量指标
七、成人/综合ICU护理安全质量指标
八、手术护理安全质量指标。
广东省医院优质护理服务评价细则(2014版)
4.医学影像科、营养科等部门能主动为临床服务。
饮食服务的满意度。
5.消毒供应中心实行全院所有可重复使用医疗器械的集中清洗管理，满足临床需要。
符合“B”，并： A
对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。
各项指标符合要求：
1.实地查看信息系统的使 1-6 医院信息系统能够 1.完善信息系统配置。有临床信息系统，建立基于电子病历和医嘱处理的医院信息平台。
3.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求。
各项指标符合要求：
1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定。 2.有保障聘用护士同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)制
C 度。
3.聘用护士知晓相关制度、规定。
4.护士年离职率≤8％。
1.实地查看医院薪酬、同
1.病房护士总数与实际开放床位比不低于 0.5：1 或 1 个责任护士护理病人数不超过 15 个患者，并
3.查阅护士花名册，各科
不断改善护患比例(床位使用率≥96％，平均住院日小于 10 天)。
室护士比例名册。是否数 A
2.依据专业特点和岗位需求，护士配备科学合理，结构优化，比例恰当。重点岗位重点配置，
1-1 手”工程，成立专 2.医院负责安排好住院患者的基础护理和生活护理服务，为护士全面履行护理职责和义务提 B 理者知晓优质护理服务的
领导 门组织机构，制定 供人力、物力、财力的保障，不断改善护理工作环境和护士工作条件。
相关内容；
重视
切实可行的方案， 2.医院各有关部门分工明确，保障支持有力，不断创造条件逐步解决依赖患者家属或者家属
数量 护理工作需求。
2.病房护士总数与实际开放床位比不低于 0.43：1(床位使用率≥93％)。
【医疗质量及标准】广东省医院等级评审标准与评价细则(护理部分)
查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况：护士管床的数量及支持系统。
未同时建立护士管床职责制／小组责任制／床边工作制扣2分。
对质控的认识和方法不正确扣1分。
1分
0分
质控认识和方法不正确，临床责任护士、组长护理过程欠动态质控
(5)要建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，有效开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。
查护理部的资料。61项临床护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。
护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。
医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。
查看护士选择护理记录范围是否正确。
不符合要求酌情扣分。
7．坚持预防为主的指导思想，建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系。
6
重点检查护理部／科室(选择1个)护理质量改进计划是否体现前瞻性思路及落实情况。
此项总扣分值限6分。
(1)临床护理质量责任制。要以前瞻性质量管理的思路建立质量建设．质量监察和质量持续改进的完整体系。医院护理质量管理委员会要把工作重心放在重点科室／高风险岗位及环节的质量监察上。科室三级质控组织的重点放在获得更有成效的护理结局／成效及控制医疗护理中的高风险，减少不良事件发生。
查护理部与临床科室建立责任制的情况。查护理质量管理委员会的职责、制度和工作记录。
查医院科室两级护理质量建设6个方面的工作情况，重点检查标准建设、制度建设和环境建设、查核心制度培训和运行情况。
广东省优质护理服务评价细则
1-7 护士薪酬
有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高
各项指标符合要求：
C
实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意
符合“B”，并：
A
1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高
2.护士每年离职率≤5％
2.实施科学护理管理
项目
基本要求
评价要点
档次
评价方法
2-1 组织体系
建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责
各项指标符合要求：
C
实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制
2-4-2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案
各项指标符合要求：
C
实地查看根据储备人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录
优质护理服务评价细则（2014版）
评价标准说明：
评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。
1.医院高度重视和支持护理工作
1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定
广东省临床重点专科临床护理专业评分标准(试行)
广东省临床重点专科临床护理专业项目评分标准（试行）
一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“医院护理管理”占150分，“护士队伍状况及建设"占250分，“临床护理服务质量及水平”占300分，“临床护理质量控制与评价”占200分,“护理专项活动”占50分，“区域内发挥示范和辐射作用”占50分。
二、申报国家临床重点专科临床护理专业项目医院应当具备以下基本条件:1.医院原则上为三级甲等医院,符合标准要求的二级医院经市级卫生行政部门推荐也可参加临床重点专科评审。
能够认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务； 2. 近五年,医院护理工作取得明显成效，贯彻落实《护士条例》和加强护理工作各项要求，加强护士队伍建设，保障护士权益，提高护理质量,患者和社会对护理服务满意程度较高，护理管理科学、创新，能够调动护士积极性；3。
医院实施优质护理服务，并达到工作标准,开展优质护理服务病房数量应当达到医院病房总数的80％以上;4. 医院护理整体水平高，在区域内能够发挥示范、辐射作用，带动区域内医院护理专业发展；5。
医院积极开展对口支援工作、患者预约诊疗服务，并推行临床路径管理、单病种管理工作。
三、标准中的相关资料为近五年，如无特别注明，各种数据指近三年的数据.
四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
五、护理部主任需具有副高级职称、本科学历及以上、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的护理学科带头人.
六、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员.2011年7月1日前聘用的护士。
广东省临床重点专科临床护理专业项目评分标准(试行)。
医院临床护理质量评价指南
医院临床护理质量评价指南1.明确评价内容和指标：明确评价的内容和指标是进行医院临床护理质量评价的首要任务。
评价内容主要包括护理服务、护理质量管理、护理安全、护理人员素质等方面。
评价指标可以根据临床护理的不同领域和具体要求进行制定，例如护理记录完整度、护理操作规范性、护理知识技能水平等。
2.确定评价方法和工具：评价方法和工具是进行医院临床护理质量评价的基础。
可以采用定性和定量相结合的方法，如文献资料分析、问卷调查、观察法等。
评价工具可以通过修改和适应国际或国内已有的评价工具，也可以根据具体情况自行设计。
3.选择评价样本和对象：在进行医院临床护理质量评价时，需要选择适当的评价样本和对象。
评价样本可以选择不同科室、不同级别的医院，确保具有一定的代表性。
评价对象通常包括护士、医生、患者和医院管理人员。
4.数据采集和分析：对评价指标进行数据采集和分析是医院临床护理质量评价的关键环节。
可以将评价指标量化为数据，通过对数据的统计和分析，得出相关结论和评价结果。
可以使用统计软件进行数据处理和分析。
5.对评价结果进行聚类和排序：通过对评价结果进行聚类和排序，将评价结果分为优秀、良好、一般和较差等等级，并对各等级的评价结果给出相应的建议和改进措施。
评价结果应公正客观，避免主观意见和个人情绪的干扰。
6.提出改进建议：医院临床护理质量评价的最终目的是为了提出合理有效的改进建议，推动医院临床护理工作的发展和提高。
改进建议应针对评价结果中存在的问题和不足，提供具体可行的改进方案和措施。
7.落实改进措施：提出改进建议之后，需要医院管理层和临床护理团队共同努力，将改进措施落实到实际工作中。
可以制定实施计划和时间表，确保改进措施的有效推进和实施效果的监测。
综上所述，医院临床护理质量评价是提高护理质量、保障患者安全的重要手段。
通过评价内容明确、评价方法科学、评价结果客观，可为医院临床护理工作的管理和提升提供有效的参考依据。
医院临床护理质量评价指引
医院临床护理质量评价指引在医疗服务体系中，临床护理质量是衡量医院整体服务水平的关键指标之一。
优质的护理不仅能够促进患者的康复，还能提升患者的就医体验和满意度。
为了确保医院提供的护理服务达到高标准，建立科学、全面、客观的临床护理质量评价体系至关重要。
以下将详细介绍医院临床护理质量评价的相关指引。
一、护理人员素质评价1、专业知识与技能护理人员应具备扎实的专业知识，包括解剖生理、病理药理、护理学基础等。
对常见疾病的护理要点、护理操作技能应熟练掌握。
通过定期的理论考试和操作考核，评估护理人员的专业水平。
2、沟通能力良好的沟通是建立良好护患关系的基础。
护理人员应能够用通俗易懂的语言与患者及其家属进行有效的交流，倾听他们的需求和关切，解答疑问，提供心理支持。
观察护理人员在日常工作中的沟通表现，以及患者对其沟通能力的反馈。
3、团队协作精神护理工作通常需要多个护理人员协同完成。
考察护理人员在团队中的合作态度、是否愿意分享经验、能否积极响应他人的求助等。
4、应变能力医疗环境复杂多变，护理人员需要具备应对突发状况的能力。
例如，患者病情突然恶化时能迅速做出正确的判断和处理。
二、护理过程质量评价1、护理评估护理人员在患者入院时应进行全面、准确的护理评估，包括患者的生理、心理、社会等方面。
评估内容应详细记录在护理病历中，作为后续护理计划制定的依据。
2、护理计划根据护理评估结果，制定个性化的护理计划。
护理计划应具有明确的目标、具体的护理措施、预期的护理效果以及实施的时间节点。
3、护理实施观察护理人员是否按照护理计划准确、及时地实施护理措施。
如给药是否按时、准确，护理操作是否符合规范，患者的体位护理、饮食护理等是否到位。
4、护理记录护理记录应及时、准确、完整。
包括患者的病情变化、护理措施的执行情况、患者的反应等。
护理记录不仅是护理工作的重要凭证，也是医疗团队了解患者病情的重要资料。
三、护理结果质量评价1、患者康复情况通过评估患者的病情好转程度、康复速度、并发症的发生情况等，来衡量护理工作对患者康复的效果。
(Word版)广东省医院临床护理质量管理与控制指标
- 1 -广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2022 年版)第一部份 临床护理质量指标高 危 药物 外 渗 =到 发 生率(%)患者静脉使用高危药物发生外渗的例数 ×10 高风险患者总人数 0 指 标 或者例 次 下降或者使用高危药物发生外渗患者例次/月例次下降输血/输液反应的住院患者例次/月 指标或者例 ×1000 次下降非计划拔管 发生率(‰)置管病人非计划拔管例次 = 导管留置总日数 或者：置管病人非计划拔管例次/月1.患者在静脉输液过程中，腐蚀药物进入静脉管腔以外的周围组织； 2. 依据中国药学会医院药学专业委员会 2022 年 3 月发布的 19 类及 13 种高危药品目录。
1.患者在输血过程中或者之后，发生了 与输血相关的新的异常表现或者疾病， 包括溶血性和非溶血性两大类临床症 状； 2.符合根据医疗 ICD10 (国际疾 病分类标准编码)诊断标准。
1.非计划拔管是指停留管道的患者， 未达到拔管指征而将导管拔除或者导 管意外脱出； 2.依据《临床护理技术 规范》 P461 判断危（wei ）险1.高危药物外渗的发生率 (%) 或者例次2.输血/输液反应例 次3.非计划拔管发生 率(‰)或者例次 □胃管 □气管插管 □中心静脉导管 □ 所有使用 C 类以上高危 药物的患者所有使用输 血 / 输 液 治 疗的患者 所 有 置 管 (胃管、气 管插管、中 心 静 脉 导 管、引流管、 尿管)的患 者4. 导管相关血流感染 (CLABSI)发生率(‰)5. 尿管相关泌尿系感染 ( CAUTI ) 发生率(‰)6. 手术相关肺部感染发生率 (%) 所有使用血管内置管的住院患者所有使用导尿管的住院患者所有手术后患者, 特别是胸部手术或者术后未能及时活动的患者1.导管相关血流感染( CLABSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 小时内的患者浮现菌血症或者真菌血症，并伴有发热 (>38℃)、寒颤或者低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
广东省医院评审标准与评价细则
广东省医院评审标准与评价细则1. 引言随着人们对健康需求的不断增长，医院在社会中的地位愈发重要。
为了保障广东省的医疗质量和服务水平，制定广东省医院评审标准与评价细则显得尤为重要。
本文将介绍广东省医院评审标准与评价细则的相关内容，主要包括评审标准的制定背景、评审标准的体系结构、评价指标的具体细则，以及评审程序和结果使用等方面。
2. 评审标准的制定背景广东省医院评审标准的制定背景主要包括以下几个方面：2.1 健康服务需求增长广东省人口数量庞大，对医疗健康服务的需求不断增长。
如何保障广大人民群众的医疗质量和服务水平成为当务之急。
2.2 国家政策导向国家对医疗行业的监管力度日益加强，医院需要符合国家相关政策的要求，以保障医疗质量和安全。
2.3 行业自律要求作为医疗行业的重要组成部分，广东省的医院需要自觉遵守行业规范，提升整体服务水平，满足人民群众的需求。
3. 评审标准的体系结构广东省医院评审标准的体系结构包括评审目标、评审原则、评审标准和评审指标。
3.1 评审目标评审目标旨在对广东省医院的医疗质量和服务水平进行综合评价，进一步推动医院的改进和提升。
评审原则包括公正、公开、客观、科学和可操作性原则，为确保评审过程的有效性和公平性提供指导。
3.3 评审标准评审标准是评价医院医疗质量和服务水平的参考依据，主要包括医疗质量、服务水平和管理水平等方面。
评审指标是评价医院绩效的具体细则，用于量化医院的医疗质量和服务水平，以提供可衡量的评价依据。
4. 评价指标的具体细则评价指标的具体细则是评价医院医疗质量和服务水平的具体要求和指导。
医疗质量评价指标包括技术水平、诊疗工作、临床效果和患者满意度等方面。
例如，技术水平评价指标可以包括医生的职称水平、学术研究成果等。
4.2 服务水平评价指标服务水平评价指标包括门诊服务、住院服务、急诊服务和护理服务等方面。
例如，住院服务评价指标可以包括病房环境、护理质量等。
管理水平评价指标包括质量管理、安全管理、信息化建设和人才培养等方面。
广东省临床护理质量指标
广东省临床护理质量指标临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。
临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。
涉及护理专业范畴的基础和专科。
建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。
也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。
第一部分基础护理质量指标（14项）评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注1、使用药物错误的发生例数（例）所有使用静脉治疗的住院患者每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12例数下降年度间比较2、高危药物外渗的发生率（%）所有使用高危药物静脉治疗的住院患者高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数比率下降高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。
（临床护理文书规范P143药物外渗护理单）3、输血反应发生率（%）所有使用输血静脉治疗的住院患者输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数比率下降4、护士发生锐器伤的例数（例）所有临床护士单位时间内护士发生锐器伤的例次例数下降5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）所有使用PICC置管的住院患者PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数比率下降6、压疮发生率（%）所有收住院的患者压疮发生率（%） = 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数比率下降压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数7、医源性皮肤损伤发生率（%）所有收住院的患者医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单位时间内住院患者的总数比率下降医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。
广东省医院临床护理服务评价指南
广东省医院临床护理服务评价指南引言：随着医疗技术的不断发展，临床护理服务在医疗过程中起着至关重要的作用。
优质临床护理服务可以提高患者的疗效和满意度，减少医疗事故的发生，提升医院的声誉。
因此，为了规范广东省医院的临床护理服务质量，本文将提出一份评价指南，以帮助医院进行评价和改进。
一、评价指标1.护士素质评价-专业知识：护士的专业知识是否全面、深入，能否熟练运用于实践中。
-技能水平：护士的操作技能是否熟练，是否能够正确、有效地进行各类护理操作。
-沟通能力：护士的沟通能力是否良好，能否与患者、家属及医疗团队有效地进行交流。
-服务意识：护士是否具备服务意识，能否主动为患者提供及时、全面的服务。
2.护理流程评价-护理计划：护士是否制定了合理的护理计划，能否根据患者的具体情况进行调整。
-执行情况：护士在护理过程中是否按照护理计划进行，能否有效地执行各项护理操作。
-护理记录：护士是否正确、完整地记录患者的护理信息，能否及时反馈给医疗团队。
3.患者体验评价-护理态度：护士是否热情友好，能否体现出尊重患者的态度。
-护理沟通：护士是否与患者及家属进行了有效的沟通，能否解答患者的疑问。
-护理环境：护士是否维护了良好的护理环境，包括整洁、安静等方面。
-护理安全：护士是否注意患者的安全，能否及时识别和解决潜在的安全隐患。
二、评价方法1.审核与检查：通过对医院护理部门的工作情况进行审核与检查，了解其人员配置、工作规范等情况，以确保护理服务的正常开展。
2.患者满意度调查：通过对患者进行问卷调查或面谈，了解他们对护理服务的满意度以及意见和建议。
3.护理记录与案例分析：通过对护理记录和护理案例的分析，评估护士的护理水平和护理质量，并提出改进建议。
4.护理质量评估：通过对护理操作的观察和评估，了解护士的操作技能和临床护理水平。
三、评价结果与改进措施1.评价结果反馈：将评价结果及时反馈给相关人员，包括护士个人、护理部门以及医疗院校，以便他们了解自身存在的问题，并进行改进。
广东省医院临床护理质量管理与控制指标(2014年版)讲解
3 次以上无法控制水样 肤表面的红斑、水肿；严重渗
便的排泄， 如腹泻、 大 出时可伴有水疱、糜烂或皮肤
便失禁或 （和） 小便失 二次感染。失禁性皮炎发生的
禁；以及曾患失禁性皮 部位在会阴部、 腹股沟、 臀部、
炎或已愈合压疮留下
肛周、大腿内侧。详见《临床
的痕迹或颜色改变且
护理技术规范》（基础篇） 第二
1.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性 呛咳、气急甚至发绀等表现，影像学检查 提示肺部出现炎症；实验室检查、纤维支 气管镜； 2.医学诊断 ICD10.J69 等吸入性 肺炎。
误吸并 ① 发窒息
首次发 生率 （‰）
误吸并发 窒息两次 ② 或以上发 生率（ %）
住院患者首次并发窒息例数
=
住院患者误吸总人数
住院患者手 术室压疮发 生率（‰）
有一处或多处压疮的患者例数
=
住院手术患者人数
指标下降 × 1000
11.排便失禁 患者失禁性 皮炎发生率 （‰） □尿失禁 □大便失禁
所有排便失禁患者， 特 1.失禁性皮炎是指皮肤对粪便
别是失禁性皮炎高风
和（或）尿液暂时性或持续性
险患者： 指 24h 内出现 刺激的炎症反应，可表现为皮
院前 已 =
伤、无法界定压疮； 2. 有 压 疮
《 压 疮 评 估 护 理 记 录 （‰）
表》；3.ICD10 褥疮诊断。
患者入院前已有压疮的总例数 住院患者人数
指标下降 × 1000
8. 压疮高风险患者 评估率（ %）
所有病情危重、意 识 障 碍、瘫 痪 / 截 瘫、感觉障碍；运 动障碍； 营养不良、 贫血、浮肿、大小 便失禁、出汗；导 管、支架或石膏外 固定者，医源性限 制体位，以及高齡 老人等患者
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广东省医院临床护理服务评价指南项目评价标准衡量要素结果改进措施追溯效果一、强化医院责任，完善保障措施1．建立护士良好的社会形象1.1要规范服务语言、服务态度、服务礼仪。
1.2通过学习与实践，建立尊重、有礼、和谐、友善的医患关系，塑造护士的良好社会形象。
2．全面履行对住院患者的基础护理责任2.1医院负责安排好患者的基础护理和生活护理服务，为护士全面履行护理职责和义务提供人力、物力、财力的保障，改善护士工作条件。
2.2医院应创造条件逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的难题，减轻患者家庭负担，促进患者早期活动，提高医疗安全，加快功能恢复。
2.3在护士人力不足的情况下，医院可以聘用助理护士或经过培训的护理员，协助护士为患者提供专业性的生活护理。
2.4全面履行护理职责和义务。
深化责任制整体护理，确保管床责任护士对所负责的患者提供全程、全面、连续、专业、人性化的护理服务，确保基础护理和生活护理落到实处。
优先保障危重、大手术后和生活不能自理患者的生活护理。
2.5采取有效措施，严格控制陪护率。
医院及临床科室都有陪护率控制指标。
要根据患者病情、护理需求和自理生活能力，分别安排护士、医院助理护士或护理员及患者自聘护工或陪人提供生活护理服务。
需要陪护时，向患者、家属告知其服务范畴、内涵和方法。
尽量减少不必要的陪护。
2.6建立有利于促进责任制整体护理落实的护理管理模式和政策机制。
保障护士教育训练的经费。
3.保证护士人力配置3.1充实临床一线护士队伍，护士数量配置符合国家及省标准要求，满足临床医疗护理工作需要。
护士数量配置与病床使用率、床位周转率相符，保证护士临床护理服务全过程的需要。
3.2 科学合理配备护士。
不同类别、级别的和护理岗位或不同层级护士岗位，护士配备结构、人力配置总量和层级比例不同。
优化结构、比例恰当、重点配置。
3.3采取措施严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。
广东省医院临床护理服务评价指南项目评价标准衡量要素结果改进措施 追溯效果（续）一、强化医院责任，完善保障措施4．完善临床支持中心建设4.1完善后勤保障系统和临床支持中心的工作。
由后勤部门或临床支持中心负责接送患者入出院、检查，负责标本、物品、药物（注射口服药）、物资的领取及运送，负责财务结算等工作。
4.2建立安全的给药流程。
医生录入医嘱，药师配置并核对口服/注射药，临床支持中心运送药品到病房，护士发药用药到患者。
4.3要根据护士为患者提供生活护理与协助患者早期活动的需求，增置护理用具和设备。
要把改善护士工作条件，减轻护士劳动强度，与提高患者舒适度和护理工作效率相结合，共同提高患者和护士两个满意度。
4.4 实行床边工作制的医院，要配套解决护士流动工作站（车）的配置。
4.5完善信息系统配置。
使用电子病历的医院，建立护士床边电脑（E ）工作站。
有条件的医院，应配备PDA （Personal Digital Assistant ），为护士床边查房和记录提供便利。
二、围绕价值文化，调整护理管理模式5.科学设置护理岗位根据《广东省医疗卫生机构护士（助产士）岗位管理指导意见》（粤卫[2013] 号）。
5.1明确护理岗位属性、类别和级别。
符合（同时考虑）护理学科的未来发展需要。
5.2科学合理配备护士。
不同类别、级别的护理岗位或不同层级护士岗位，护士配备结构、人力配置总量和层级比例不同。
优化结构，比例恰当，重点配置。
5.3建立临床护士分层级管理制度。
①建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士等层级岗位，并合理划分为N0到N6七个技术等级，建立各岗位及层级的任职资格和晋级条件；根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限；②用机制和政策引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位。
各班次老中青护士形成梯队，充分发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、患者安全、质量控制、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的经验和优势。
5.4调整建立护士绩效考核和收入分配制度。
确保高风险、高工作量、高技术含量的护理岗位获得高报酬。
广东省医院临床护理服务评价指南项目评价标准衡量要素结果改进措施追溯效果（续）二、围绕价值文化，调整护理管理模式6.加强护士能力训练6.1规范护士岗位培训，切实提高护士专业能力。
①建立护士毕业后三年规范化培训制度。
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识和基本技能”。
②建立专业护士核心能力培训制度。
确保临床护士能力与其层级岗位相适应。
对ICU、急诊、手术室、血透等特殊护理岗位的护士和助产士实行二级准入管理。
③建立专科护士培训制度，提高临床思维和解决问题的能力。
专科护士要定期接受继续教育课程，以保持学科知识和能力的更新。
④建立护理管理岗位培训制度。
从事护士长管理岗位以上职务人员，应当定期接受行政管理、护理管理、人力资源管理、绩效管理、质量管理、业务技术管理等培训，建立科学管理理念和方法。
6.2医院对护士临床能力的持续增长负有责任。
要通过交接班、医护共同查房、三级护理查房、病例讨论等核心工作制度及临床讲课、自学、讨论、行为训练、进修、三基三严考试等方式，提高护士专业能力。
7．创新护理管理体制和机制7.1建立高效的护理管理组织。
职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。
各临床护理单元建立组长制。
在急诊、重症监护病房（包括NICU、PICU、CCU、SICU等）、助产等高风险专科建立护士长带班制。
7.2建立垂直管理的护理管理体制。
①护理部负责医院护理队伍的建设和管理，在人事部门的配合下，负责各级护理管理人员推荐、考核、院内调配、晋升、聘任、奖惩、奖金分配等；②护士培训经费专项管理，由护理部统一调配安排；③病床单位、常用护理设备的更换、增添等由护理部与相关部门统筹协调管理；④科、区护士长在护理部领导和科室主任业务指导下，全面负责本科或本病区的护理服务、安全、质量和患者管理。
7.3建立扁平化的护理管理机制。
护理管理者要直接指导并服务于临床护理工作，组织并参与行政查房、业务查房、疑难病例讨论、手术病例讨论和不良事件根本原因分析等工作。
缩短管理半径，提高管理效率。
科护士长协同护理部工作，主导本专科的服务发展和专科护理内涵建设。
广东省医院临床护理服务评价指南项目评价标准衡量要素结果改进措施追溯效果（续）7．创新护理管理体制和机制 7.4建立激励护士服务临床一线、服务患者的工作机制。
依据全院各临床护理岗位的专业内涵、技术难度、工作强度、风险程度和工作量，以及责权利统一的原则，统筹并合理划分全院临床护理岗位的级别、护士岗位层级及相应的绩效，确保高技术含量、高风险和高工作量的岗位获得高报酬，稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。
7.5根据《广东省医疗卫生机构护士（助产士）管理指导意见》（粤卫[2013]81号），建立岗位工资和绩效工资制度。
实施绩效考核。
实现不同聘用方式间护士的同工同酬，缩小医护绩效工资剪刀差，合理提高护士的夜班劳务费。
7.6建立对护理部主任和护士长的绩效考核制度。
三、改善评价体系，调整护理质量管理模式8．建立以患者安全为本的全面质量管理体系8.1建立护理质量持续改进的长效机制。
建立护理质量管理责任体系。
护理部主任为医院护理质量管理责任人，护士长全面负责科室质量管理工作，履行质量管理的职责。
8.2建立医疗风险和患者安全工作机制。
建立非惩罚性不良事件主动报告制度。
要把问责制和非惩罚制度有机结合起来，建立患者安全文化。
根据《临床护理质量管理与控制指标》，以失效模式分析（FMEA ）评估医院及科室护理安全不良事件发生及发现的可能性、频率、严重程度，建立高危监测指标，有效开展信息交流。
运用根本原因分析（RCA ）方法对重大护理安全不良事件进行分析。
8.3护理部与临床科室建立明确的质量管理责任制。
护理部为全院建立安全质量目标，组织质量管理活动，定期评价分析临床护理质量，发布质量信息和数据，确定质量改进工作重点，评价改进效果。
各科室有临床质量管理重点。
8.4改进护理质量评价指标体系。
①以医院及护理目标战略，建立并动态调整护理工作/护理管理质量评价指标；②选择有护理敏感度的成效指标，建立临床护理质量评价指标体系；③以患者结局为导向，追踪患者临床护理服务全过程质量；④建立护理服务效率和效益指标评价护理质量。
8.5根据医院发展战略和护理方向设置各类护理质量指标的权重。
广东省医院临床护理服务评价指南项目评价标准 衡量要素结果改进措施追溯效果三、改善评价体系，调整护理质量管理模式(续）8．建立以患者安全为本的全面质量管理体系8.6改进临床护理质量检查及评价方法。
①对护士工作的评价应以是否以病人为中心实施整体护理为价值判断；②以提高医疗安全、加快患者恢复速度、增进患者满意度为护理目标，有量化的目标值，如对重大并发症的早期发现率100%，单病种平均住院日下降时日，患者恢复生活自理功能的时日等。
③引导护士掌握临床护理服务全过程14条；④关注并熟悉患者病情、心理、认知、诊断、治疗方案等，掌握专科专病病情观察重点，同时根据患者疾病、病程、治疗方式及可能的风险等，明确患者个体化的病情观察重点，动态及时准确评估并判断病情变化及其严重程度；⑤特级护理患者应有护理计划，一级护理患者有护理重点，从生活护理、治疗处置、教育指导、心理护理、早期观察、功能训练和专业服务等方面组织实施；⑥护士应重视维持患者内环境稳定，关注身心处于接受治疗的最佳状态，避免医源性延迟康复。
9.建立临床三级质控体系9.1建立临床三级质控体系（网）。
确保责任护士、护理组长和护士长实时、动态质控。
建立共同抵御风险的协同工作机制。
9.2正确认识质控的概念、内涵和方法。
规范并控制护理行为遵循医嘱、诊疗护理常规和技术规范；控制高危因素；控制临床治疗护理成效和患者结局，增进良好结局，减少不良结局；慎独，确保护士自身护理行为的准确、安全、及时、有效。
9.3建立并不断完善各种护理工作标准操作规程（SOP ）。
有覆盖临床医疗护理服务全过程的质量管理规章制度，有重点部门、关键环节、薄弱环节的质量管理标准。
有专科专病护理常规、《临床护理技术规范》、诊疗护理指南等。
对制度、常规、规范的管理规范，有制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。
9.4指导责任护士做好高危评估，及时采取前瞻性的防范措施，避免不良事件的发生，并将患者的意外伤害降低到最小程度。
针对高危、高风险因素制定清晰的护理工作标准操作规程。
9.5运用临床护理质量管理与控制指标，监控临床护理质量。
广东省医院临床护理服务评价指南项目评价标准 衡量要素结果改进措施追溯效果（续）三、改善评价体系，调整护理质量管理模式10.加强风险管理，保障患者安全10.1落实卫生部患者安全十大目标和患者安全质量指标。