影像学股骨颈骨折

间距离缩短。
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患肢短缩
Bryant三角底边缩短 （平卧位）
股骨大转子顶端在Nelaton线之上
（侧卧位）
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影像学检查
X片：骨盆正位，髋关 节正侧位
螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折
怀疑股骨颈骨折，X线片未 见骨折线，应按嵌插骨折 处理，3周后再拍片复查
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1.畸形：轻度屈髋、屈膝
及外旋畸形45 °～60°。
2.疼痛：局部压痛，轴向
叩击痛阳性。
3.肿胀：多为囊内骨折，
故可不明显
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临床表现及诊断
症状与体征：
4.功能障碍：无移位或嵌
插骨折的患者伤后数天可能
仍能活动。
5.患肢短缩：大转子上移：
①大转子在（Nelaton线之
上）；②大转子与髂前上棘
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保守治疗
骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片， 如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之 增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨 折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病 人和活动较多的老年人。
保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠 积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。
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少见瘀斑
常见瘀斑
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治疗
治疗原则：早期无创伤复位，合理多钉固定，早 期康复。人工关节置换术只适用于65岁以上， GardenⅢ、Ⅳ骨折且能耐受手术者。
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保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者
不能耐受手术
牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不
负重下地，6月弃拐行走。
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3.内固定
复位内固定
（4）固定骨折同时植骨： ①游离植骨 ②带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、 旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。
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（二）人工关节置换术
老年人头下型骨折、 陈旧性骨折、骨折不 愈合或股骨头缺血性 坏死。
（1）人工全髋关节置 换
（2）人工股骨头置换
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滑动加压螺钉（DHS)
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3.内固定
复位内固定
（3）加压空心螺纹钉内固定：适用于年轻、 松质骨密度较高的患者。3根空心钉按三角形 平行拧入，使骨折面得到均匀加压。是目前最 常用的内固定方法。
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三枚空心加压螺纹钉固定：目前临床最常 用的手术方法，一般三枚螺钉钉尾呈倒品 字形，一枚在下靠近股骨距，两枚在上且 一前一后。
骨小梁结构
Anatomy
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股骨矩
股骨距：实际上为股骨干后内侧皮质骨的 延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过
30度时，可在前后位X线上显示A。natomy
股骨距冠状面扫描CT片
X线片示股骨距横切面,其内
（LT：小转子C：股骨距GT： 段致密,外段疏松
大转子）
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Singh指数
股骨颈骨折 (fracture of neck of femoral)
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1
定义：股骨头下至股骨颈基底部 之间的骨折
特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多
（骨质疏松） 3，不愈合率10％－20％
（剪力较大），坏死率20％－40 ％（血供不良）
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股骨颈骨折
1 解剖概要
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分类
按X线表现（Linton分类）
C、中间型：30°<linton 角<50°。
由于骨折线多呈螺旋型，股骨头及股骨颈的 移位和旋转，因此，测量往往不易准确， 当需复位后测量。
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分类
按移位程度（Garden分类）
按移位程度：
Ⅰ型：不完全骨折
Ⅱ型：完全骨折， 无移位
Ⅲ型：完全骨折， Байду номын сангаас分移位
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关于空心钉和SHS（滑动髋螺钉）：
空心钉：手术时间更短，术中出血少，感染率低， 抗旋转强度更好。
SHS：抗屈曲和剪力负荷好于空心钉，内固定失败 率更低，减少翻修需要。
两组死亡率，再手术率没有差别。SHS并没有增加 股骨头缺血坏死风险。
Bhandari M, et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws? JOT. 2009 Jul;23(6):403-7.
Ⅳ型：完全骨折，
完全移位
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Garden I
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Garden II
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Garden III
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部分移位及嵌插 股骨头外展 股骨颈外旋及移位
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Garden IV
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完全骨折并完全移位 股骨颈外旋及上移 关节囊及滑囊破坏严重
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临床表现及诊断
症病状史与：体外征伤：史
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髋部骨小梁分级图
股骨近端的机械强度分级 (1）6级；（2）5级；（3）4级；（4）3级；（5）2级（6）1级
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关节囊及韧带
Anatomy
髂股韧带（最强大） 耻股韧带 坐股韧带 圆韧带
髂股韧带（最强大）（起自髂前上棘，经过关节 ） 囊前方止于转子间线。限制髋关节过伸 耻股韧带（限制大腿的外展及旋外运动） 坐股韧带（限制旋内运动） 圆韧带（位于关节囊内。连接股骨头小凹及髋臼横韧带）
Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否 是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片 和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨 折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级 是指所有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢 失，有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级 压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低 Singh指数分级之间有联系。
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分类
按骨折线的方向（Pauwels分类）
骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度
角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳
定。
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分类
按骨折线的方向（Pauwels分类）
外展型： Pauwels角< 30°稳定
中间型： 30° < Pauwels角< 50°
内收型： Pauwels角>50°不稳定
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人工股骨头置换术
A、适应症：a、年龄：65～70岁以上高龄患者。 b、全身情况：一般来讲全身情况不是很好，估计 难以耐受两次手术者，更应考虑行置换术，但需 要患者能承受本次手术。C、局部情况：新鲜骨折； 头下型骨折或头颈型骨折中的linton角>70°，而 有移位的。陈旧骨折；骨折不愈合或股骨头已坏 死，且无髋臼退行性病变及严重疏松，年龄可适 当放宽至60岁以上。
✓旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺 血性坏死的主要因素。 ✓动物实验：头下骨折股骨头血流减 少83%，颈中部骨折减少52%
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Anatomy
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病因
1．暴力 多为间接暴力所致（老年人多见）：典型受伤姿
势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。 为什么老年人多见？因①股骨颈部细小，为松质
骨与密质骨交界处；②老年人骨质疏松，该部位 脆弱，有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折。
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3.内固定
复位内固定
（1）三刃钉内固定：1931年SmithPetersen首创，治疗率提高到70-80%。缺点： ①钉体太粗并需用锤子打入，对骨小梁破坏大， 导致无菌坏死②无加压作用，导致骨不连。 （2）动力髋螺钉内固定：适用于股骨颈基底 部骨折及严重的粉碎性骨折，骨质疏松者。
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Anatomy
①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 ②股骨干滋养动脉升支 ③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股
骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，
2/3 － 4/5
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股骨头的血供
股骨颈囊外动脉环紧贴股 骨颈表面，因此在股骨颈 骨折移位时易发生损伤。
2 病因与分类
3 临床表现与诊断、鉴别诊断
4 治疗、展望
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3
解剖概要
Anatomy
股骨头 股骨颈 小转子
大转子 转子间线
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4
颈干角
Anatomy
股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角
110°~140°，平均 127° 。
>140 °髋外翻 <110 °髋内翻
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5
前倾角
Anatomy
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关节囊及韧带
Anatomy
髂股韧带
包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后 外侧小部分露出囊外
坐股韧带
耻股韧带
股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧
股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛
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关节囊及韧带
圆韧带
Anatomy
股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧
股骨外旋和微实屈用文曲档时，关节囊最松弛
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股骨头的血供
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2.切开复位
复位内固定
如果经2次或3次手法复位后位置仍不满意，应 行手术切开在直视下复位，一般采用WatsonJones入路，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、 筋膜，剥离并向前牵开部分股外侧肌，向后牵 开臀中小肌，显露关节囊，用骨刀插入前面的 骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于70岁则 行关节置换术。
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（3）复位判断标准：多 用Garden对线指数判断 复位。正常正位片上股骨 干内缘与股骨头内侧压力 骨小梁呈160°交角，侧位 片上股骨头轴线与股骨颈 轴线呈180°。
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完美的复位带来好结果
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在正位片上， ＜160或＞ 180，或侧位 片角度偏差＞ 20，为不可接 受，需再次复 位
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手法复位
1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢
3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋
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骨牵引复位
骨牵引复位法：在外展中立位行骨牵引，重量 为身体重量的1/7-1/9，牵引2-3d后复查拍片， 如尚未复位者调整牵引重量及方向，应在1周 内完成复位。
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手术治疗：移位不稳定骨折
（一）复位内固定：全身情况稳定，没有 慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较 好的患者
（二）人工关节置换术：>65岁，有慢性 疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折， 依从性差的患者
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1.闭合复位
复位内固定
（1）适应症：适用于所有类型骨折，包 括无移位或者有移位者。 （2）闭合复位方法：手法复位或牵引复 位。目前多采取术前骨牵引复位法。
股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为12°~15°
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认识二个角
Anatomy
颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。
正常值：110º~140º
前倾角：颈中轴线与股骨 两髁中点连线所成夹角。 正常值：12~15º
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7
骨小梁结构
初级（主要）压力骨小梁组 初级（主要）张力骨小梁组
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病因
儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力 引起。暴力分为：①强大的直接暴力；②间接 暴力——杠杆作用（股骨颈抵于髋臼后缘）。 还有激素引起骨质疏松，则青壮年较小暴力也 可引起。
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分类
按骨折部位
头下型
经颈型
基底型
骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股
骨头却学坏死的可能性也越实大用文档
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分类 A、外展型：linton角 <30°，股骨干急骤外展按骨折线的方向（Linton分类） 及内收肌的牵拉下发生， 骨折断端间外侧嵌插。局 部剪力小，较稳定，血供 破坏少，愈合率高。部位 多在头下部。
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分类 B、内收型：linton角>50°， 股骨干急骤内收及外展肌按骨折线的方向（Linton分类） （臀中、小肌）的牵拉发 生。无嵌插，远端内收上 移，剪力大，不稳定，血 供破坏较大，愈合率低。 部位多为颈中部，亦可发 生在头下部或基底部。
ward三角 股骨距
次级（次要）压力骨小梁组
大转子骨小梁组 次级（次要）张力骨小梁组
Ward三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松
时，该处仅有脂肪填充。
股皮质骨向距松：质位内于的小延转伸子。深是部股股骨骨上颈端、偏体心连实性用接受文部载档的的内着后力方点的。致密骨板，是股骨体后8内侧
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Femoral Neck Fracture
老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍 可行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折
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与转子间骨折的鉴别
股骨颈骨折 外旋角度 45°～60°
股骨转子间骨折 90 °
局部肿胀 常无明显肿胀 肿胀明显
瘀斑
《骨与关节损伤》上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，
因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，
有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上
者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术
前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，
是有临床实际意义的，而且是十分必要的。