股骨颈骨折

股骨颈骨折
股骨颈骨折主要见于交通伤、坠落伤等高能量损伤导致的青壮年股骨颈骨折和常由跌倒引起的老年人骨质疏松性骨折。

老年人股骨颈骨折尤以女性或骨质疏松者多见。

常合并严重的内科疾病，致残和病死率较高，严重危害老年人生活质量。

青壮年患者由于局部血供因素，常导致骨折不愈合或股骨头缺血性坏死等并发症。

[临床表现] 青壮年患者常有严重的外伤病史，老年患者以女性多见，往往有绊倒、扭伤等轻微外伤病史，暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。

[诊断]
1、症状
（1）外伤后引起髋部疼痛、活动受限
（2）多数患者伤后站立、行走功能明显受限。

2、体征
（1）髋关节呈轻度屈曲、内收畸形。

（2）患肢呈外旋、短缩畸形
（3）髋关节被动活动时疼痛加重，轴向叩击痛阳性
（4）腹股沟中点压痛，大转子上移并有叩痛
（5）骨传导音减弱
3、辅助检查髋关节X线正侧位片可帮助明确诊断，注意有无骨质疏松。

如早期X线片阴性，而临床症状明显，怀疑有骨折可能，应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔2-3周后再次摄片，以排除骨折。

[分类]
1、按骨折线移位程度（Garden分型）可分为：
（1）GardenⅠ型不完全骨折，无移位
（2）GardenⅡ型完全骨折，无移位
（3）GardenⅢ型完全骨折，部分移位
（4）GardenⅣ型完全骨折，完全移位
2、按骨折部位可分为：
股骨颈头下型、经颈型和基底型骨折，头下型骨折股骨头血供完全破坏，股骨头缺血坏死发生率较高。

[治疗原则]
1、青壮年股骨颈骨折首选闭合复位，3枚空心加压螺钉内固定；闭合复位不成功，则切开复位空心螺钉内固定。

2、老年人无移位（Garden I、II）骨折可行经皮螺钉内固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位的发生，早期下地活动，便于护理，减少并发症。

如全身条件不允许，穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位，鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动等保守治疗。

3、老年人有移位（Graden III、IV）骨折如条件允许，年龄介于55-70岁，或70岁以下患者合并髋关节骨关节炎、股骨头缺血坏死等病变者行全髋关节置换术。

年龄70岁以上，未合并髋关节疾病，行人工股骨头置换。

（1）闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定，如3枚加压空心螺钉内固定。

（2）人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择。

4、儿童和青少年股骨颈骨折闭合复位、细圆针或螺纹钉内固定，应推迟开始负重时间。

股骨转子间骨折
股骨转子部骨折系指由股骨颈基底至小转子水平以止部位的骨折，包括转子间骨折、大转子骨折和小转子骨折，其中最常见者为转子间骨折，为关节囊外骨折。

女性较男性多见，是骨质疏松症最严重的并发症。

发生于年轻人的骨折多由高能量创伤引起。

股骨转子间骨折大多为松质骨，骨折两端血运丰富，如果复位满意、固定适当，一般均能愈合。

主要的问题是常遗留有髋内翻、患肢外旋和短畸形。

[临床表现]
由于骨折在关节囊外，因而局部肿胀及压痛均较股骨颈骨折者为显著。

伤后数小时即可于髋外侧出现皮下淤斑。

患肢呈外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位均较股骨颈骨折明显。

髋前方有按压痛，叩击大粗隆和轴向叩击痛。

[诊断]
1、症状
（1）外伤后引起髋部剧烈疼痛
（2）髋关节活动受限
（3）不能站立、行走
2、体征
（1）患髋肿胀，局部皮下瘀血
（2）下肢90°外旋、短缩畸形
（3）髋部前方压痛
（4）大转子有叩痛
（5）下肢传导叩痛
3、辅助检查对疑有骨折的患者均应摄3张X线片: (1) 骨盆正位; (2) 患髋正位;(3) 股骨近端侧位。

如果骨折线显示不清, 则在轴向牵引下内旋髋关节, 拍摄正位片。

4、股骨转子间骨折Evans-Jensen分类
Ⅰ型是单纯的两部份骨折（稳定性骨折）：IA是无移位的骨折；IB是有移位的单纯骨折。

Ⅱ型骨折是三部份骨折：ⅡA：股骨转子间骨折合并大转子区骨折；ⅡB：股骨转子间骨折合并小转子区骨折。

ⅡA骨折能解剖复位的仅33%，55%会发生继发移位。

ⅡB骨折能解剖复位仅21%，61%患者固定后会发生继发移位。

Ⅲ型骨折是指粉碎性的四部份骨折，合并大转子和小转子骨折。

骨折复位极其困难，仅8%能良好复位，78%的患者在复位和内固定后将发生继发移位。

[治疗原则]
应用放置位置理想的足够机械强度的内置物物将骨折块良好固定，早期无疼活动，允许患者早期下地行走，尽早恢复伤前社会活动状态，降低死亡率；恢复或保持正常颈干角
及前倾角，防止髋内翻畸形。

1.非手术治疗：对于稳定骨折可采用持续Russell骨牵引，下肢置于外展位和旋转中立位，
穿防旋鞋，一般牵引8－12周，能达到骨折愈合，由于保守治疗卧床时间长，并发症多，导致死亡率高及髋内翻的发生率高，近年来较少采用，多主张早期手术治疗。

2.手术治疗: 股骨转子间骨折可根据Evans-Jensen分类来选择治疗方案。

(1)Ⅰ型是稳定性骨折，骨折闭合复位后带侧板的滑动加压钉（Dynamic Hip S crew DHS等）内固定。

（2）Ⅱ型骨折是部份不稳定骨折，骨折复位可选择带侧板的滑动加压钉DHS或者髓内固定系统PFNA等固定。

（3）Ⅲ型骨折是不稳定骨折，可选择闭合复位髓内固定系统（Gamma Nail、PFNA等）固定。

（4）外固定支架外固定
对于有严重骨质疏松症、局部软组织条件不佳，感染、压疮、全身情况差的患者可采用外固定架，其优点是创伤小、闭合复位经皮微创固定。