新版孕产妇死亡报告卡
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________ 孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其她血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其她产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其她心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其她疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写得注意事项1.发生在监测地区内得所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者(非本地),请在常住址中写出她得原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2.填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3.填写后要对前后项目进行核对,以免发生逻辑错误。
4.时间表示:用阳历,年只填后两位数,月日只有一个位数时,数字前用“0”补充。
时间取整数,够半小时往上进,如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5.在填写致死得主要疾病时,要写明疾病得名称(全称),如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等,不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项,如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1.住址一栏,一定要写清省、市、区县与乡村得名称。
2.户籍:本地户籍指在监测地区公安系统注册户口,非本地户籍指在监测地区以外得公安系统注册户口,3.编号:不填写,由系统自动生成。
孕产妇死亡调查报告附卷(全省使用)
孕产妇死亡调查报告附卷（全省使用）姓名住址省州（市）县乡（镇）村调查对象：死亡者家属或知情者1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）A 是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病B 是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病C 是否为高危妊娠（①是②否）D 本次怀孕如进行过产前检查，检查地点及次数①村卫生室次②乡卫生院次③县级次④市级次⑤省级次2. 孕期是否出现不适症状：（1）是（2）否A如果是，请选项（可多项选择）：①腹痛②阴道出血③面部水肿④面色苍白⑤心慌气短（干活时加重）⑥视物不清、头晕头痛⑦抽搐⑧皮肤眼/结膜黄染⑨发烧⑩阴道分泌物异常B上述症状持续的时间：3．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：A是 B否该孕产妇是否配合医生治疗：A是 B否治疗效果：A好转 B减轻 C 无变化 D加重接受过哪些处理？（化验检查、药物治疗、转诊等）4．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：A是（注明疾病） B否B．医生是否建议及早终止妊娠：A是 B否如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：（单项选择）①非常想要小孩，宁愿冒风险②医生言过其实，不相信③已经太晚了④其他（注明）5．分娩情况A产程持续时间（从规律宫缩到胎儿娩出）：小时分B胎盘是否娩出（1）是（2）否C胎儿娩出到胎盘娩出持续时间：小时分D 婴儿是否存活（1）是（2）否E婴儿性别：（1）男（2）女（3）不详6．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗？A有 B无（如有，注明疾病）7．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗？（可多项选择）A是（①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生）B否8．医生是否劝其住院或转院治疗：A是（家人是否同意：①是②否） B否9．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么（单项选择）A不愿离开家B没有用处，她快死了C担心费用，付不起D担心医疗服务，不知道是否有帮助E因计划外生育，不敢去医院F路途远，无交通工具G没想到病情那么严重，未引起重视H听信所谓有经验人的“指教”I其他（请注明）10．为什么在家里分娩？（单项选择）A无钱去医院（或想省钱）B这里都是在家分娩，自己人处理C到最近乡卫生院太远D缺少交通工具E因计划外生育，不敢去医院F分娩太快，来不及去医院11．在家里分娩，请谁接生的？（单项选择）A医院医生（①乡②县③市④省）B村接生员C其他曾接过生的人D家人E自己12．该村接生员已接生年，取得接生许可证年13．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院？A是 B否14．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有多长时间天小时15．如果在家中死亡，死亡前的主要症状和体征有哪些？症状或体征：①面部水肿②心慌气短③呼吸困难④抽搐⑤皮肤眼/结膜黄染⑥腹部持续疼痛⑦腹部突发撕裂样疼痛⑧阴道出血（浸透衣服或被褥）⑨发热⑩其他异常情况（注明）转诊经过16.该孕产妇是否转过院A是 B否17．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时，共转过次？18．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到？用什么交通工具：A汽车 B拖拉机 C摩托车 D自行车 E牛拉车 F担架 E其他从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟19．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：A是 B否在第一就诊医院停留时间小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留时间小时分钟，第二次转院途中用小时分钟20．为什么进行二次转院？A原就诊医院（①乡级②县级）无产科医生B虽有产科医生，但病情太重，处理不下来C原就诊医院（①乡级②县级）无血源，在该孕产妇到院后1小时内也不能组织血源。
死亡医学证明书的正确填写及死因调查和死因推断
死亡原因医学证明书的填写 如果在一系列事件中只有一个步骤， 则在I(a)行上记入一条就足够了。如果存 在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而 起始前因记在最后一行，任何中介原因则 要记在(b)行或(b)行和(c)行。
例： I (a) 食道静脉曲张出血 (b) 门静脉高压 (c) 肝硬变 (d) 乙型肝炎
或情况无关的其他有意义的情况 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... .... .. * 此处不指临死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。 它指引起死亡的疾病、损伤或并发症。
... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ..
Ⅱ
疾病分类合作中心对死亡报告的说明 (死亡原因填写要求) “死亡医学证明书”第Ⅰ部分是按顺序填写直接死因。
按照导致死亡的顺序填写。 必须有熟练死者情况的医生填写 每行只填一个死因。 至少a行要填一个死因。 根本死因永远填在最低一行。 时间间隔应尽量填写
临死前的表现不需要填写
死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔
Ⅰ (a) 上消化道出血休克 (b) 肝、胰转移癌 (c) 直肠癌
2小时 半年 3年
Ⅱ
(2) 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡
死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔
Ⅰ (a) 颅内损伤 (b) 颅骨骨折 (c) 行人在道路上行走 意外被卡车撞倒
1小时 1小时 1小时
必填项目
主要职业及工种：
对项目的说明
对项目的说明
出生日期、年龄：
死亡原因部分：
对项目的说明
（二）孕产妇和5岁以下儿童死亡 副卡
孕产妇死亡报告制度
精品文档
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孕产妇死亡报告制度
1.凡发现孕产妇死亡，各级人员在24小时内逐级上报，并做好
死亡登记。
2.镇街卫生院接到孕产妇死亡报告后，以最快的方式向区妇幼保健院报告，24小时内组织相关人员对孕产妇死亡原因进行调查，填写孕产妇死亡原因报告卡，将有关信息记录在孕产妇死亡登记本中，并在当季度末月的30号前将死亡原因报告卡和调查小结上报到区妇幼保健院。
3.发生在医疗机构的孕产妇死亡，医疗机构应首先以最快的方式向区妇幼保健院报告，24小时内填写孕产妇死亡原因报告卡，将有关信息记录在孕产妇死亡登记本中，于当季度末月的30号前将死亡原因报告卡、孕产妇健康管理手册及住院病历的复印件上报到区妇幼保健院。
4.区妇幼保健院在接到孕产妇死亡信息后的10个工作日内对开展孕产妇死亡调查工作，撰写相关报告资料，每季度和年末按规定时限报告给市妇幼保健院。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 制。
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
孕产妇死亡报告材料卡、调研附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区的所有孕产妇死亡均要求填写一死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
医院孕产妇、围产儿死亡报告和调查制度
医院孕产妇、围产儿死亡报告和调查制度一、目的为了获得孕产妇、围产儿死亡的准确数据，查找影响死亡的相关因素，提高妇女儿童保健工作质量，制定有效的预防措施，降低孕产妇、围产儿死亡率，制定本制度。
二、报告范围1. 孕产妇死亡：指在孕期、分娩期、产后期（产后42天内）以及在孕产期并发症治疗过程中发生的死亡。
2. 围产儿死亡：指在出生后7天内死亡的婴儿，包括死胎、死产和活产新生儿死亡。
三、报告时间及流程1. 孕产妇、围产儿死亡发生后，科室应在24小时内逐级上报至医院医务科。
2. 医院医务科接到报告后，应在24小时内填写死亡报告卡，并将相关资料报送至上级主管部门。
3. 上级主管部门收到报告后，应对死亡案例进行调查核实，并在规定时间内将调查报告报送至相应级别人文社科。
四、报告内容1. 孕产妇死亡报告应包括以下内容：（1）基本信息：姓名、年龄、性别、身份证号、联系方式等。
（2）生育情况：孕次、产次、孕周、分娩方式等。
（3）死亡情况：死亡时间、死亡地点、死亡原因、死亡诊断等。
（4）死亡前治疗情况：住院时间、手术史、药物使用史、并发症等。
（5）死亡后处理：尸检情况、死亡证明书、户籍注销等。
2. 围产儿死亡报告应包括以下内容：（1）基本信息：母亲姓名、年龄、性别、身份证号、联系方式等。
（2）生育情况：孕次、产次、孕周、分娩方式等。
（3）死亡情况：死亡时间、死亡地点、死亡原因、死亡诊断等。
（4）围产儿情况：出生体重、身长、Apgar评分等。
五、调查与分析1. 孕产妇、围产儿死亡发生后，医院应组织专家进行实地调查，采集病史，分析死亡原因，查找存在的问题。
2. 医院应定期对孕产妇、围产儿死亡案例进行分析，总结经验教训，提出改进措施。
3. 医院应将调查分析结果报送上级主管部门，并积极参与相关科研、培训等活动，提高保健工作水平。
六、管理与监督1. 医院应设立孕产妇、围产儿死亡报告和管理制度，明确责任人和报告流程。
2. 医院应加强对死亡报告和调查工作的质量控制，确保报告数据的准确性和完整性。
孕产妇死亡报告卡及填卡说明
影响死亡的主要因素
填卡单位
48
49
50-
51
52-
53
54
55-56 57
58–59 60-61 62-63
64
65-66 67-68 69-70
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
昆明市孕产妇死亡调查报告书写规范
昆明市孕产妇死亡调查报告书写规范昆明市妇女儿童保健中心一、死亡孕产妇的基本情况⏹姓名、年龄、民族、文化程度、居住地区、年经济收入⏹属计划内或计划外生育⏹居住地距离县、乡、村医疗机构的距离？乘车或步行所需时间是多少？⏹如为流动人口请洋细记录何时到何地居住,了解并记录工作及生活（工作类别、生活环境好坏）情况。
二、死亡情况摘要：简单介绍入院是否及时、分娩情况、死亡情况。
⏹分娩地点：⏹死亡地点：三、病史采集及调查经过调查单位于孕产妇死亡后何时、以何种方式获取的孕产妇死亡信息，组织那些成员什么时间赶到了死亡现场，调查对象:可包括（有关医务人员、护工、丈夫、婆婆等，可信度）,调查资料（病历、麻醉、护理记录，围产本，高危管理情况登记等）。
请注明病历是否为原始病历或后补病历(原因)四、病史⏹月经史、婚育史、既往史、手术史、家族史，必要时加个人史、遗传病史等。
（根据不同死因有所侧重）五、孕期情况及保健管理确诊早孕、健册时间、末次月经、预产期。
孕早、中、晚期情况，如有异常情况记录诊治经过及效果。
如为非孕产期并发症引起的死亡请详细记录现病史。
孕产妇系统管理情况（产前检查，高危筛查及管理情况）。
流动人口尽量了解围产保健建册、产检、高危管理情况。
六、产前、产时及抢救经过⏹1、产前、产时情况应从入院开始记录：入院主诉、诊断，体格检查，B超、实验室检查，产检情况、产道、胎儿等。
⏹2、应客观记录产程进展过程（宫缩、宫口扩张、先露下降、胎心音等），干预用药、剂量、时间，用过何种增强宫缩或助产技术，危急情况的发生、发展、生命体征? 实验室等辅助检查，医务人员的应急反应、态度、呼救（科主任、院领导、保健部门、卫生主管部门）及抢救用药情况，配、输血及转院时机，转院过程（经历的时间、病程进展），死亡情况。
⏹3、如为产后死于家中，除详细了解记录死亡前后疾病的发生、发展及抢救经过，重点反映何种情况下用何种药物，用药后效果？并重视孕产妇系统管理如产后访视情况。
孕产妇死亡报告制度
孕产妇死亡报告制度
孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷
报告制度
1、孕产妇死亡，科室必须及时汇报，由医院主持死亡病例讨论。
孕产妇死亡由医院上报上级主管部门。
2、死胎、死产、活产新生儿死亡按照县卫计局有关规定，科室如实填具报卡，经医院审核上报。
3、出生缺陷由科室填具报卡，经医院审核上报。
4、孕产妇、新生儿死亡、出生缺陷报卡由专人负责。
5、医院定期分析孕产妇、新生儿死亡、出生缺陷，分析问题，查找原因，及时向有关部门反馈，并及时调整医院工作。
死亡医学证明书的正确填写及死因调查和死因推断
孕产妇死亡副卡
孕产妇死亡副卡条件： 15-65岁女性：（超过65岁给提示） 死时怀孕 死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕（晚期孕产妇死亡）
死亡医学证明书的正确填写及死因 调查和死因推断
孕产妇死亡副卡
死亡医学证明书的正确填写及死因 调查和死因推断
死亡医学证明书的正确填写及死因 调查和死因推断
根本死因的定义
(a)引起一系列直接导致死亡的事件的 那个疾病或损伤；或
(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。
死亡医学证明书的正确填写及死因 调查和死因推断
国际死因医学证明书基本格式
死亡原因
Ⅰ
直接导致死亡 的疾病或情况* 前因 任何引起上述原 因的疾病情况， 把根本情况陈述 在最后
(c) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 由于(或作为... 的后果) 所引起
(d) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... ..
死亡原因
Ⅰ (a) 颅内损伤 (b) 颅骨骨折 (c) 行人在道路上行走 意外被卡车撞倒
发病至死亡之间 大概的时间间隔
1小时 1小时 1小时
Ⅱ
死亡医学证明书的正确填写及死因 调查和死因推断
疾病分类合作中心对死亡报告的说明 (死亡原因填写要求)
“死亡医学证明书”第Ⅰ部分是按顺序填写直接死因。
按照导致死亡的顺序填写。 必须有熟练死者情况的医生填写 每行只填一个死因。 至少a行要填一个死因。 根本死因永远填在最低一行。 时间间隔应尽量填写 临死前的表现不需要填写 不明确情况及症状体征一般不需填写 优先填写更严重、更特异的疾病诊断 损伤中毒需报告临床表现和外部原因
孕产妇、儿童死亡情况季报表
（
填报单位：
非 本 市、县、街 道 （乡镇）名 称 男 地 户 口 非本地户口居住1年以内 活产数 性别 不明 死亡数 0岁(其中 1-4岁 孕产妇 新生儿) 活产数 死亡数 性别 0岁(其中新 1-4岁 孕产妇 不明 生儿) 非本地户口居住1年以上 活产数 性别 不明 死亡数 0岁(其中 1-4岁 孕产妇 新生儿) 非本地户口居住1年以内 活产数 性别 不明 死亡数 0岁(其中 1-4岁 孕产妇 新生儿) 非本地户口居住1年以上 活产数 死亡数 性别 0岁(其中新 1-4岁 孕产妇 不明 生儿) 本 地 户 口（省内） 非 本 地 户 口（省外）
年
季、全年）
女
男
女
男
女
男
女
男
女
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
⒁
⒂
⒃
⒄
⒅
⒆
⒇
实际报出日期
年
月
日
单位负责人签名:
填表人签名:
5 2018版孕产妇死亡卡(样表)
甘肃省孕产妇死亡报告卡20 年常住址省市区县乡村姓名暂住址省市区县乡村家属联系电话补卡□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍□1.本地2.非本地计划内外□1.计划内2.计划外年龄□□民族□1.汉族2.少数民族(请注明____)文化程度□1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲家庭年人均收入（元）□1.<10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000～居住地区□1.平原2.山区3.其他地区孕产次孕次□□产次□□人工流产、引产次□□末次月经年月日分娩时间年月日时死亡时间年月日时分娩地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他死亡地点□1.省(地、市)级医院2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他分娩方式□0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产新法接生□1.是2.否接生者□1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员产前检查□1.有2.无初检孕周□□产检次数□□致死的主要疾病诊断(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况死因诊断依据□ 1.病理尸检 2.临床 3.推断根本死因分类□□ICD-10编码□□□□□区县级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误市地州级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误省级医疗保健机构评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误国家级评审结果□ 1.可避免 2.不可避免 3.无法评审影响死亡的主要因素□□□□□□调查结论□□□ 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误死亡病历摘要或调查小结（请加附页）填报单位填报人填卡日期报卡日期《甘肃省孕产妇死亡报告卡》填写说明一、填写注意事项：1．报告卡及死亡调查问卷由县妇幼保健站及县级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。
孕产妇死亡报告制度
宏康医院孕产妇死亡报告制度一、孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，不论妊娠时间和部位，包括内外科原因，计划生育手术、宫外孕、葡萄胎死亡者，但不包括妊娠各期的意外死亡（如车祸、中毒等）。
二、发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡报告卡》，应及时上报南川区妇幼保健院。
三、凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报南川区妇幼保健院；在5天内将《孕产妇死亡报告卡》上报南川区妇幼保健院。
四、加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要经过区级围产保健协作组评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
孕产妇死亡报告卡及填卡说明
孕 产 妇 死 亡 报 告 卡编号1－8 姓名 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口1. 本地2. 非本地 死亡时间计划内外936-43 1. 计划内 2. 计划外年龄 10-11 分娩地点44民族121. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族2. 县(区)级医院 文化程度133. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专4. 村接生室 3. 初中 4. 小学5.文盲5. 家中 家庭年人均收入（元） 146. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区151. 省(地、市)级医院 1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院 孕产次3. 乡、镇、街道医院 孕次 16-17 4. 村接生室 产次18-19 5. 家中 人工流产、引产次20-21 6. 途中 末次月经7. 其他分娩方式460. 未娩 1. 自然产 分娩时间2. 阴道手术产3. 剖宫产新法接生471. 是2. 否接生者48 死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51 产检次数52-53 致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56 省级医疗保健机构评审结果571. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–59 60-61 62-63 国家级评审结果641. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-66 67-68 69-70 填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。
2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
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江苏省孕产妇死亡报告卡
_______市______县（市、区）编号：□□□□□□□□□□□□
姓名_____________ 家属联系电话
常住址_____省_____市_____县（市、区）乡（街道）村（居委会或门牌号）暂住址_____省_____市_____县（市、区）乡（街道）村（居委会或门牌号）
户口□
1.本省户口
2.非本省户口居住1年以下
3. 非本省户口居住1年以上
计划内外□1.计划内 2.计划外
年龄□□
民族□1.汉族 2.少数民族（请注明）
文化程度□1.大专及以上2.高中或中专
3.初中
4.小学
5.文盲
6.不详
家庭人均收入（元）□1.＜1000 2.1000~ 3.2000~
4.4000~
5.8000
居住地区□1.平原2.山区3.其他地区
孕产次
孕次□□产次□□
人工流产、引产次□□
末次月经
分娩时间
死亡时间
分娩地点□
1.省（地、市）级医院
2.县（区）级医院
3.乡镇（街道）卫生院
4.村接生室
5.家中
6.途中
7.其他
死亡地点□
1.省（地、市）级医院
2.县（区）级医院
3.乡镇（街道）卫生院
4.村接生室
5.家中
6.途中
7.其他
分娩方式□0.未娩 1.自然产
2.阴道手术产
3.剖宫产
新法接生□1.是 2.否
接生者□1.医务人员 2.乡村医生
3.接生员
4.其他人员
产前检查□1.有 2.无
死亡病例摘要或调查
初检孕周□□
产检次数□□
致死的主要疾病诊断
（a）直接导致死亡的疾病或情况
（b）引起（a）的疾病或情况
（c）引起（b）的疾病或情况
（d）引起（c）的疾病或情况
死因诊断依据□
1.尸检
2.病理
3.临床
4.死后推断
根本死因分类□□
县（区）级医疗保健机构评审结果□□
1.可避免2不可避免
影响死亡的主要死因□□
□□
□□
调查结论□□□
1.就诊延误
2.交通延误
3.医疗机构延误
市级医疗保健机构评审结果□
1.可避免
2.不可避免
影响死亡的主要因素□□
□□
□□
调查结论□□□
1.就诊延误
2.交通延误
3.医疗机构延误
省级医疗保健机构评审结果□
1.可避免
2.不可避免
影响死亡的主要因素□□
□□
□□
调查结论□□□
1.就诊延误
2.交通延误
3.医疗机构延误
填卡单位_________ __ 填卡人______ ____ 日期______ ___
孕产妇死亡死因分类编号
01 流产
02 异位妊娠
03 妊娠剧吐
04 死胎
05 妊娠期高血压
06 前置胎盘
07 胎盘早剥
08 产后宫缩乏力
09 胎盘滞留
10 软产道裂伤
11 子宫破裂
12 子宫内翻
13 羊水栓塞
14 产褥感染
15 产褥中暑
16 产褥期抑郁症
17 晚期产后出血
18 其他产科原因
19 风湿性心脏病
20 先天性心脏病
21 其他心脏病
22 慢性高血压23 静脉血栓形成及肺栓塞症
24 肺结核
25 肺炎
26 支气管哮喘
27 急、慢性病毒性肝炎
28 特发性脂肪肝
29 肝硬化
30 各类胆道系统疾病
31 各类胰腺炎
32 蛛网膜下腔出血
33 癫痫
34 缺铁性贫血
35 再生障碍性贫血
36 其他血液病
37 妊娠合并糖尿病
38 妊娠合并内分泌系统疾病
39 妊娠合并急、慢性肾炎
40 肾病综合症
41 系统性红斑狼疮
42 获得性免疫缺陷综合症
43 妊娠合并各系统恶性肿瘤
44 其他疾病。