DVT与血栓弹力图的临床应用
血栓弹力图（TEG）检测及其临床应用
血栓弹力图（TEG）检测及其临床应用一、TEG能监测“凝血启动-血凝块生成-血凝块降解”3个阶段，每个阶段均有具体参数1.样本低凝时上述参数可能的表现：与参考区间相比，R、K延长，Angle、MA、G、CI减低，LY30增大（如发生纤溶亢进）2.样本高凝时上述参数可能的表现：与参考区间相比，R、K缩短，Angle、MA、G、CI增高二、目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用检测参数及意义普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生1. R：最初的纤维蛋白的形成的时间; (R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏；R值缩短：血液呈高凝状态)。
2. K：从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间，反应血凝块形成的速率，K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值。
3. Angle：最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。
4. MA：最大振幅，反映血凝块最大强度，主要受血小板数量和质量影响。
MA增大：见于血小板数量增多或血小板聚集功能增强，动静脉血栓，高凝状态。
MA减小：常见血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏。
5. LY30/EPL：血凝块溶解，测量在MA值确定后30分钟内血凝块幅度减少速率，反映纤溶系统。
6. CI：总体的凝血功能肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量1. R（肝素酶）2. R（普通杯）>20min 且R（肝素酶）<1/2 R（普通杯）:提示肝素过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估1. MAADP ：>48mm：提示抗血小板治疗后缺血风险较高；<31mm：提示抗血小板治疗后出血风险较高；2. ADP抑制率：判断血小板ADP受体抑制剂等对血小板的抑制百分比，<30%提示治疗效果欠佳；3. AA抑制率：判断血小板血栓素受体抑制剂对血小板的抑制百分比，<50%提示治疗效果欠佳。
血栓弹力图的临床应用现状及局限性
血栓弹力图的临床应用现状及局限性血液凝固过程中形成的血凝块的黏弹性随着时间发生变化，将这种变化过程与发生变化相对应的时间的函数关系，利用力学原理绘制成图像就是血栓弹力图（TEG），TEG反映了全血的凝血与纤溶能力。
通常不超过30 min TEG就可较准确地检测出血小板功能以及凝血和纤维蛋白溶解状态，被广泛应用于临床。
血栓弹力图（TEG）是一种动态描记的凝血全过程的图像，1948年德国Harte 博士最早描述血栓弹力图，当时用于检测单个血样的整体凝血功能。
上世纪80年代中后期开始应用于指导术中成分输血、高凝及低凝状态的监测及纠正、创伤患者的救治以及凝血机制的研究。
1 血栓弹力图简介1.1 TEG设备工作原理血栓弹力图仪主要由一次性烧杯、自由悬针及与之相连的扭丝组成。
检测时将0.36 mL血标本沿杯壁缓慢加入已经预热至37 ℃的烧杯中，并以4°45′角、1转/10 s的速度旋转烧杯。
在此过程中，血液中的纤维蛋白在烧杯壁与扭力丝之间发生聚集反应逐渐形成血凝块，血凝块因自身黏弹性变化导致的机械阻抗变化通过自由悬针记录在电脑上，与对应的时间构成函数关系绘制成图像，即为TEG[2-3]。
目前TEG主要有普通检测、血小板图检测和肝素酶对比检测。
1.2 TEG主要参数及临床意义（1）R-凝血反应时间，从加入血标本到检测出标本中有纤维蛋白形成（描记图振幅达到2 mm）所需的时间，正常值3～8 min。
（2）K-凝血形成时间，从凝血开始即TEG描记图振幅2～20 mm所需的时间，正常值1～3 min。
（3）α-Angle角-凝固角，从血凝块形成点即R时间终点向描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，反应血凝块形成的速度，正常值53°～72°。
（4）MA-最大振幅，指曲线垂直面的最大宽度，反映血凝块绝对强度，正常值50～70 mm。
（5）L Y30-MA值达到30 min时减少的百分比，反映纤维蛋白溶解速度，正常值0%～8%。
血栓弹力图的临床应用
血栓弹力图的临床应用血栓弹力图的临床应用一、引言血栓弹力图（thromboelastography, TEG）是一种评估凝血功能的实时监测技术，通过测量血液凝血过程中血栓形成和溶解的动力学变化，提供了全面的凝血功能信息。
随着临床应用的不断扩大，血栓弹力图在心脑血管疾病、外科手术、创伤、妊娠等领域得到了广泛应用。
二、血栓弹力图基本原理血栓弹力图通过模拟凝血和溶栓动力学过程，并通过监测血栓形成和溶解的弹性反馈来评估凝血功能。
其基本原理包括以下几个方面：1.血样准备：采用外周静脉采血，将血样加入特定的试剂，形成凝固反应体系。
2.试剂和探头：血栓弹力图所使用的试剂和探头包括活化剂、钙离子、纤维蛋白原以及固定在转子上的机械探头。
3.全血凝固过程测量：将试剂和血液混合后，转子开始旋转，实时记录下各个阶段的血栓形成和溶解过程。
4.图形参数解读：根据血栓弹力图所显示的图形，可以解读凝血功能的各个指标，如凝固时间、凝胶强度、最大加速度等。
三、血栓弹力图在心脑血管疾病中的应用1.冠心病：血栓弹力图可以评估冠心病患者的凝血功能状态，指导冠脉搭桥术中的抗凝治疗，降低术后出血风险。
2.心肌梗死：血栓弹力图可以评估患者的溶栓治疗反应，指导抗凝治疗的选择和调整。
3.卒中：血栓弹力图可以评估急性卒中的血栓形成和溶解状态，指导抗凝治疗和血管内治疗的策略。
四、血栓弹力图在外科手术中的应用1.心脏手术：血栓弹力图可以评估心脏手术患者的凝血功能状态，指导术中抗凝治疗的调整，减少术后并发症发生。
2.器官移植：血栓弹力图可以监测器官移植术中的凝血状态，及时发现和纠正异常，提高移植成功率。
3.其他外科手术：血栓弹力图可以评估手术创伤患者的凝血功能状态，指导输血和药物治疗的个体化管理。
五、血栓弹力图在创伤中的应用1.创伤性出血：血栓弹力图可以快速评估创伤患者的凝血功能状态，指导止血措施的选择和抗凝治疗的调整。
2.输血治疗：血栓弹力图可以评估创伤患者的凝血功能状态，指导输血成分的选择和用量的调整，减少输血相关并发症。
血栓检验项目检测方法
血栓检验项目检测方法
血栓是指在血管内形成的血凝块。
血栓检验项目主要用于诊断血栓性疾病，如深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE) 等。
以下是常见的血栓检验项目及其检测方法:
1. 深静脉血栓 (DVT) 检测：
- 超声检查：是目前最常用的检测 DVT 的方法。
通过超声波成像，可以检测出深静脉内是否有血凝块。
- 静脉造影：这是一种侵入性检查，需要使用静脉造影剂进行成像。
这种方法可以确定深静脉是否存在血凝块，并且可以评估血栓的大小和位置。
- 核素静脉造影：这种方法与静脉造影类似，但使用核素而不是造影剂进行成像。
这种方法可以提供更详细的图像，以便更准确地评估血栓的大小和位置。
2. 肺栓塞 (PE) 检测：
- 肺通气/灌注扫描:这是一种非侵入性检查,通过检测肺部通气和灌注之间的差异来诊断PE。
- 核素肺通气/灌注扫描:这种方法与肺通气/灌注扫描类似,但使用核素代替气体进行成像。
- 肺动脉 CT 扫描：这种方法可以通过检测肺动脉内的血栓来诊断 PE。
3. 全血粘度检测：
- 直接测量法：这种方法通过直接测量全血粘度来评估血液凝固状态。
- 间接测量法：这种方法通过测量血浆粘度和全血粘度之间的差异来评估血液凝固状态。
4. 血栓弹力图检测：
- 静态血栓弹力图：这种方法通过测量肢体静态血压和动态血压之间的差异来评估血栓的形成状态。
- 动态血栓弹力图：这种方法通过连续监测肢体血压和心率，评估血栓形成的状态。
以上是常见的血栓检验项目及其检测方法。
不同的检测方法有不同的优缺点，医生应根据具体情况选择合适的方法。
血栓弹力图的临床应用
血栓弹力图的临床应用血栓弹力图的临床应用一、引言血栓弹力图（thromboelastography，简称TEG）是一种全面了解血液凝固功能的检测方法，它通过观察凝血过程的各个阶段和特征，为临床医生提供了评估凝血功能和预测出血和血栓风险的重要依据。
本文将详细介绍血栓弹力图在临床中的应用。
二、血栓弹力图原理和参数1、血栓弹力图的原理血栓弹力图通过将血液样本放置于陀螺仪检测器中，通过旋转和振动来模拟血液凝固的过程。
检测器记录下血液凝固的各个阶段的变化，并将其显示为弹力图。
2、血栓弹力图的参数（1）R值：凝血反应时间，表示凝血开始至形成弹力的时间。
（2）K值：凝血时间，表示凝血过程中的凝血速率。
（3）α角：表示纤维蛋白形成的速度和强度。
（4）MA值：最大凝血弹性，表示血栓的强度和稳定性。
（5）G值：凝血弹性模量，表示凝血强度。
三、血栓弹力图在出血评估中的应用1、肝脏疾病患者的出血风险评估（1）肝脏疾病患者常伴有凝血功能异常，血栓弹力图可评估肝脏患者的凝血功能。
（2）血栓弹力图可用于评估肝脏手术前的凝血功能，为手术方案和出血风险评估提供依据。
2、创伤患者的出血风险评估（1）创伤患者常伴有凝血功能异常，血栓弹力图可评估创伤患者的凝血功能。
（2）血栓弹力图可用于评估创伤患者的出血风险，并指导输血和凝血治疗。
3、器官移植术后患者的出血风险评估（1）器官移植术后患者常伴有凝血功能异常，血栓弹力图可评估术后患者的凝血功能。
（2）血栓弹力图可用于评估器官移植术后患者的出血风险，并指导输血和凝血治疗。
四、血栓弹力图在血栓评估中的应用1、血栓形成风险评估（1）血栓弹力图可评估患者的血栓形成风险，帮助预测血栓事件的发生。
（2）血栓弹力图可用于评估患者接受抗凝治疗的效果。
2、血栓监测和预防（1）血栓弹力图可监测患者在手术或长期卧床的情况下的血栓风险。
（2）血栓弹力图可指导抗凝治疗、抗血小板治疗和溶栓治疗的选择和调整。
五、附件本文档涉及附件：血栓弹力图的实际应用案例和指导手册。
DVT与血栓弹力图临床应用
危险因素
相关：患者的血型（非O型）、卧床时间（＞3天）、有病理性骨折、病灶数 目（多发）、红细胞压积（＜35%）、已知原发灶，纤维蛋白原（＞4g/L）。 独立危险因素：卧床时间长，伴病理性骨折和纤维蛋白原水平高。 无关：患者年龄、性别、体重、是否患有高血压、糖尿病、病变部位、血小 板数量和 APTT 。 不足：1、转移癌患者-选择偏倚，2、癌症组织学、部位不同-影响同质性。3、 其他可能因素，如甘油三酯、肿瘤治疗情况等。
PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血 功能可能异常
血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用
– 出血和凝血病处理
出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )
血小板功能强
美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用TEG跟 踪研究结果显示：MA参数＞67-72mm,血栓发生率16%；MA参 数＞72-95mm血栓发生率高达32%；保持MA参数＜67mm将大 大降低血栓的发生。
建议治疗：抗血小板+抗凝处理
凝血
因子
血小
纤溶 正常
活性
板功
强
能强
CFMS实际图例分析
总费用减少 58%
Transfused Product Cost: 30 patients before TEG® monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).
在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况（2C）。
血栓弹力图应用临床开单说明
血栓弹力图临床应用简介一、血栓弹力图简介血栓弹力图是目前临床上一项最新的凝血诊断技术，与传统凝血检测相比它使用全血作为检测标本，在体外加入高岭土激活，从而启动凝血机制，从内外源凝血系统的启动、纤维蛋白的形成、到血块溶解进行全程监测，能够更准确、更直观的反映凝血机制中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有凝血因素。
结果不受肝素类物质的影响，能够迅速出具检测结果，并可得出国际机构认可的诊断结果，对临床治疗具有非常明确的指导意义。
二、血栓弹力图作用1、通过血栓弹力图仪可以根据病人缺血状态指导成分输血，为精准输血建立科学依据。
2、通过血栓弹力图实验可以直观快速的得知肝素（低分子肝素）、抗血小板药物（AA/ADP途径）如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等药物的疗效以及是否存在药物抵抗。
3、血栓弹力图仪能在短时间帮助医生判断病人的凝血状态，直接给出诊断，让医生第一时间做出准确判断，也同时可以为外科系统选择手术时机提供可靠的指标，对于缺血和高血栓风险的病人迅速做出治疗方案。
三、血栓弹力图适用临床科室：1.内科用血科室：判断病人的凝血全貌，指导临床医师合理选择血液制品和药品，节约血液资源。
2.麻醉科：判断患者出血的原因；准确诊断患者凝血异常的类型；指导成分血液的使用等。
3.心内科：判断患者的基础凝血情况；检测PCI抗血小板药物联合应用的效果；诊断各个抗血小板药物对患者血小板抑制的百分比等。
4.心外科：监测患者血液的肝素化情况，尤其是低分子肝素；能把病人围手术期的真正凝血功能提供医院参考；对血小板的特异功能进行评价等。
5.重症医学科：对患者发生血栓的风险进行准确评估；对术后血性引流的性质进行诊断；指导成分输血，合理的减少血制品使用等。
6.神经外科：可以监测患者术中的血凝变化；监测患者术中血栓发生的风险，指导治疗；判断抗凝、抗血小板治疗的效果等。
7.神经内科：对血凝进行诊断，判断患者再次血栓的风险；判断溶栓治疗前后患者凝血的变化；判断溶栓治疗及抗凝、抗血小板治疗的治疗效果等。
血栓弹力图的临床应用
多数为数值,没有诊断建议,医师需自行判 断
每个指标的结果诊断时间不一样
多数非国际标准化参数
需较多实验室指标,不能提供诊断提示,需
医师综合判断
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CFMS的临床应用
心内科
心外科
输血科
神经 外科
神经 内科
麻醉科
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一次简单的检测可以看到病人凝血过程的全貌,反应凝血过程中各个凝 血成分在全血环境下的真实作用.
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CFMS图形诊断凝血-纤溶障碍
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那么血栓弹力图较常规检验有哪些优势呢 13
TEG检测与常规实验室检验的区别
项目 原理 操作便捷性
检测范围 血样形式
结果
报告
时间 参数标准 DIC诊断
TEG 细胞基础模式
简单,易学.一个样本,同种试剂,床 边可完成. 凝血-纤溶连续的整个过程 不须处理血样,全血、血浆、富含 血小板的血浆等都可
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TEG的临床应用
心内科
心外科
输血科
神经 外科
神经 内科
麻醉科
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用途： 1.可提供病人围手术期的真实凝血功能,监测肝素使用效果,指导低分子肝素和 抗血小板药物的使用. 2.评估液体和血制品的使用对血凝的影响,探讨出更合理的使用方案. 3.判断患者术后出血是由手术造成还是凝血异常所致. 4.其对高凝状态的诊断,判断患者出现缺血时间的风险,这是目前其他检测方法 所不能代替的.
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血栓弹力图仪的检测原理
工作原理： 在模拟人体内环境下凝血-纤溶整个过程的同时,通
过物理方法将血块弹性强度转换成图形表示,直观判断 血凝情况并分析成因.
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血栓弹力图的主要参数
TMA A
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血栓弹力图的主要参数
血栓弹力图介绍及临床意义19-bd
监测新型抗凝药物，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班
和基线值相比 服药后2h： 达比加群R时间增加73%； 利伐沙班R时间增加75%； 服药后4h： 阿哌沙班R时间增加18%
术中、术后评估血栓风险
主要看R时间、 MA（MA 升高 提示有血栓风险）
随着基线血小板功能（ MA）的 升高，血栓风险明显升高
MA偏高发生血栓的风险显著增加
天津市天津医院关节中心、检验科对2011年至2013 年进行全膝关节置换术的60例患者研究后认为，血栓弹 力图检测骨科大手术围手术期抗凝治疗终点预测DVT发 生的准确性高于D.D，其联合检测将提高排除DVT的诊断 准确性。
题目
2型糖尿病患者血栓弹力图与 糖化血红蛋白、C-肽和胰岛素 的相关性研究
血栓弹力图仪原理
血栓弹力图各个参数意义
参数 凝血状况
凝血时间R
Ⅱa生成，纤 维蛋白形成
血块速率α，K
最大血块强度MA
纤维蛋白血小板 （血小板-纤维蛋白原） 相互作用
血块稳定性LY30，EPL 血块强度减弱
凝血成分
凝血旁路
凝血旁路血小板
血小板（80%） 纤维蛋白原（20%）
纤维溶解
EPL
血栓弹力图 参数R（反应时间）
MA
LY30 > 7.5% EPL > 15%
MA
N/A
LY30 最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表
现了血液溶解的程度 若LY30＞7.5%，提示纤溶亢进
EPL值 MA值确定后，30min内血凝块将要溶解
的百分比（%），作用同LY30。参考范 围：0%～15%
TCA图形介绍
TCA图形介绍
T2DM患者存在以红细胞铁，血清铁，血清铁蛋白， 铁调素，转铁蛋白升高为主的铁超负荷，且TEG检测的 多项参数与铁代谢指标存在相关性.TEG可作为T2DM患 者凝血功能监测的一种手段。
血栓弹力图在骨科中的应用
血栓弹力图在骨科中的应用一、概述骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生率较高，是病人围术期死亡的主要原因之一。
骨科大手术本身存在静脉血流缓慢、血液高凝状态和血管内皮损伤三种与静脉血栓形成有关的因素，是VTE发生的高危人群。
目前的常规凝血功能（如PT、APTT）只能检测血浆中凝血因子活性，反映凝血过程中某一阶段或某种凝血产物;血小板计数和纤维蛋白测定仅能反映数量，并不能体现其功能。
在实际的凝血过程中，血小板与凝血因子相互作用，无血小板参与的凝血检测并不能反应凝血全貌。
二、血栓弹力图检测的机制与价值凝血块在形成和溶解过程中会发生物理弹性、力度的变化，这是血栓弹力图（thrombelastograghy，TEG）检测的基本原理，检测时在体外模拟缓慢的静脉血流，通过加入激活剂诱导血凝块形成，用感受器测定血栓形成的时间和数量，并由计算机绘制凝血速度和强度曲线，借此动态反映凝血因子、纤维蛋白、血小板功能及纤溶情况。
TEG检测能够全面展现从凝血因子的激活到牢固的血小板-纤维蛋白凝块形成再到纤维蛋白溶解的全过程。
TEG作为凝血检测的筛选和补充，已成为围术期监测凝血-纤溶功能的重要手段，并已广泛应用于心脏外科、肾移植、肝移植、产科疾病、创伤及术后出血的监测。
近年来，TEG逐渐被应用于骨科大手术围术期病人的血栓风险评估和术后抗凝监测方面。
三、血栓弹力图的参数及意义TEG的主要参数包括以下几项:1.凝血时间凝血时间（R）是反映从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成（即标本从开始检测至描记图上的描记振幅达2mm）所需的时间，反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用。
2.血块强度血块强度（MA）即描记图上的最大幅度或最大切应力，为图形两侧最宽距离，反映血凝块最大强度和硬度。
MA值与血小板质量及纤维蛋白的量有关。
影响血凝块强度的因素有两个，即纤维蛋白和血小板。
其中血小板的作用约占80%。
血栓弹力图临床应用价值
服用抗血小板药物的病人 阿司匹林（AA） 氯吡格雷类（ADP） 血小板图检测 抑制率小于20%，病人出血风险较小 MAADP > 50 50 > MAADP > 35 MAADP < 35 未服用抗血小板药物病人 R值 Alpha 角/K值 MA值 上升 下降 上升/下降 下降/上升 上升 下降 普通检测 凝血因子功能增强 凝血因子功能减弱 纤维蛋白原功能增强 纤维蛋白原功能减弱 血小板功能增强 血小板功能增强 出血风险较低 中危风险，停药3-5天 高危风险，停药5天以上
MA（mm）
64-76
2. 在MA>64时，使用阿司匹林进行预防性抗凝，会减少
流产比例。
LY30值大于7.5术后两小时 普通检测 MA值 > 68 预示病人发生深静脉血栓，肺栓塞几率较高，可 使用低分子肝素或阿司匹林进行预防性抗凝治疗
• TEG检测发现 MA>68mm的患者与 MA68≤mm的患者术后 血栓并发症（包括DVT， PE，MI和脑血管事件） 的发生率存在显著差异 （ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）； • MA>68mm会增加术后 血栓并发症的发生风险 （OR, 1.16）；
注：1. 检测可在服用冲击剂量6小时候进行。 2. 检测需在抽血后2小时内完成检测，否则将影响检测结果。 3. IIBIIIA 受体拮抗剂将较大影响检测结果，需停药后检测。
产科的应用
1. 孕产妇由于凝血状态较高，应使用独立的参考值范围
TEG参数 孕妇参考值范围
R（min） K（min） α 角度
2-8 1-3 60-77
个体化抗血小板治疗
服用阿司匹林的患者 血小板图检测（AA） 抑制率 > 50% < 50% 药物效果较好 药物效果较差
D-二聚体检测的临床应用的实用建议2024(附图表)
D-二聚体检测的临床应用的实用建议2024（附图表）D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白的降解产物，是体内凝血和纤溶系统活化的重要标志物，在涉及凝血紊乱相关疾病的诊疗中得到广泛应用。
临床诊疗中应如何合理应用D-二聚体检测呢？D-二聚体在VTE中的应用静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
01、D-二聚体用于下肢DVT的排除诊断发生下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高。
患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时，下肢DVT的可能性较大；但当患者无明显血栓发生的诱因，仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。
根据临床DVT的可能性进行验前概率评分（多采用Wells评分），对于Wells评分低度可能性的患者，先行D-二聚体检测，阴性（低于cut-off值）则排除DVT，阳性者进一步行血管超声检查；Wells评分中度、高度临床可能性的患者，首选血管超声检查。
推荐意见：对于无明显血栓发生诱因、临床症状和体征不典型、Wells评分为低度临床可能的患者，高敏感度D-二聚体定量检测阴性的结果可排除DVT，阳性者推荐进一步行血管超声检查；对于血栓发病因素明显、症状体征典型、Wells评分为中、高度可能的患者，首选血管超声检查（强推荐）。
02、D-二聚体用于PE的排除诊断D-二聚体对血流动力学稳定、疑似PE患者的诊断非常关键。
首先应用Wells评分（原始版或简化版）或校正的Geneva评分（修订版或简化版）对血流动力学稳定的患者进行PE的临床可能性评估。
基于PE验前概率评分，推荐中、低度临床可能性的患者进行高敏感度D-二聚体检测，阴性（低于cut-off值）者可排除PE，阳性者进一步行CT肺动脉造影（CTPA）检查，明确PE的诊断。
对临床可能（两分类法）或高度可能（三分类法）疑似PE的患者，推荐直接行CTPA检查，以明确PE的诊断。
浅谈血栓弹力图内科临床应用及意义
浅谈血栓弹力图内科临床应用及意义浅谈血栓弹力图内科临床应用及意义【摘要】血栓弹力图(thrombelastography,TEG)分析仪是一种从凝血、血小板聚集、纤溶等动态监测凝血全过程的监测仪,1948年由Harter,1,发明,上世纪80年代中后期应用于临床,首先用于肝移植手术,指导术中输血,效果良好。
现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标。
近年来对该方法进行了改良,改良TEG(mTEG)可以排除肝素的影响,并增加了敏感性和重复性,使其应用更加广泛。
由于mTEG能动态评估血小板与凝血级联反应相互作用,以及其他细胞成分(WBC、RBC等)对血浆因子活动的影响,从而全面地分析血液凝固及溶解的全过程,目前在冠心病抗栓治疗、评估血小板活性和抗血小板效果、以及筛查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、甚至分析介入术的急性或亚急性血栓形成原因等方面有着新的作用。
【关键词】血栓弹力图;高凝;纤溶;血小板抑制率;血栓形成 1TEG主要参数R:反应时间———从血液样本放入小杯至TEG描记幅度达2mm的时间,即第一块有意义的可检测到的血凝块形成,正常值范围6~8min,代表纤维蛋白开始形成的时间,与凝血因子和内源性凝血系统有关。
K:血凝块形成时间———从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间,即形成一稳固的血凝块所需要的时间,正常值范围3~6min。
代表纤维蛋白形成和交连导致血栓形成后获得固定的弹性粘度所需时间。
Alpha角度(α?):TEG扫描图中从R到K值形成的斜角,正常范围值50?~60?。
代表固态血栓形成的速度。
MA:最大幅度———TEG描记图上的最大宽幅度,正常值范围50~60mm。
反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性,直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。
此外较常用的参数还有:A60及CL30(LY30)用于测量血凝块的溶解或退缩,是纤溶活性指标;CLI(血栓溶解指数)反映由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失情况;CI(凝血指数)反映血液样本凝血状态,CI+3.0时提示血样处于高凝状态,而CI-3.0时提示血样处于低凝状态。
血栓弹力图临床应用介绍课件
多项指南推荐使用TEG指导临床用血
美国麻醉医师联合会输血指南-2006 英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008
CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。
欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008
TEG用于指导术后输血 研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用
种类 主要作用
普通检测 快速TEG检测
1.评估凝血全貌，判断凝血状态 2.指导成分输血 3.区分原发和继发纤溶亢进 4.判断促凝和抗凝等药物的疗效 5.评估血栓发生几率，预防血栓发生
1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受 体拮抗剂药物的疗效 2.评估使用抗血小板药物后的出血原因 3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评 估
15
TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因 -一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断
3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正 常
5h后，TEG恢复正常
Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81
16
TEG 指导血栓高危患者分层
17
TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关
参数r
凝血状况 凝血成分
凝血时间
IIa 生成，纤维 蛋白形成
血块速率
纤维蛋白血小板
最大血块强度
（血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%)
血块稳定性 血块强度的减弱 纤维溶解
凝血旁路
凝血旁路 血小板
30 min 凝血因子 a MA
LY30
血栓弹力图的应用
出血血栓凝血与出血的平衡统一血液血细胞（45%）血浆（55%）代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。
红细胞、白细胞和血小板水（91％）蛋白质（7％）：白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等。
脂质（1％）：卵磷脂、胆固醇等。
糖类（0.1％）：葡萄糖等。
无机盐类（0．9％）：Na＋、K ＋ 、Ca ＋2 、Mg ＋2、Cl －、HCO3－。
血液的成分凝血四项检测理论共同通路TT 凝血酶时间内源性的aPTT活化部分凝血活酶时间外源性的PT 凝血酶原时间Collagen etc.FXII FXIIa FX FXaFVIII Ca2+PL FIX FIXa Ca 2+FXIFXIa Ca 2+Thrombin (FIIa)FII FVCa 2+PL Tissue factor FVII FVIIa FVIIa•TF 纤维蛋白纤维蛋白原Ca 2+PL FXFIB 纤维蛋白原测定组织因子胶原蛋白等凝血酶凝血因子激活，凝血酶生成纤维蛋白原转化为纤维蛋白血小板被激活、粘附和聚集形成血小板-纤维蛋白凝块凝血过程纤维蛋白网血小板血栓弹力图检测理论新型细胞学机制理论Kjalke M, Thromb Haemost.1998; 80: 578-584. Hoffman M, Thromb Haemost. 2001; 85: 958-965.Monroe D. M, Br J Haematol. 1994; 88: 364-371. Monroe D. M, Blood Coagul Fibrinolysis.1996; 7: 459-464.Butenas S, Blood. 2002; 99: 923-930. Dougald M, Monroe, Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2002; 22: 1381-1389.凝血检测能看到什么?血栓弹力图检测a P TTA C TP TP l a te l e tT e st sD-D i m e r除血管因素外的全部血液成分参与的最终凝血结果试验结果最接近临床真实情况的一种检测方法▪血凝块形成速率▪血凝块强度▪血凝块的稳定性Σ凝血状态检测整个凝血过程DRNX-1型血栓弹力图仪临床凝血检测工具血栓弹力图仪检测: ∆血凝块强度 / 时间血栓弹力图简介血栓弹力图仪发明 ('48)肝移植采用血栓弹力图技术('80s)198019902000心血管手术采用血栓弹力图技术 ('95 – '96)血栓弹力图 系统获得专利 ('00)诊断树获得专利 ('03)1995全院化血小板图专利 ('04)成为肝移植标准化临床治疗手段血栓弹力图仪已在40个国家使用国际公认凝血检测最先进的技术，唯一反映凝血全貌的检测，30多年临床验证，技术成熟，学术性支持强，论文已达4000多篇1948使用血栓弹力图的目的凝血疾病的筛选血栓风险的筛选血栓高危人群的排查PCI或冠脉搭桥术后患者的再缺血的风险服用抗血小板药物，如阿司匹林、波立维患者的效果是否容易出血是否易再缺血检测其他如华法林、肝素、戊糖的效果实现对患者进行个性化凝血管理用药病人：用药前 – 评估病情，指导用药 用药后 – 评估药物疗效手术病人：术前 - 评估出血风险术后 - 再缺血事件评估门诊病人筛查：高危人群悬垂丝探针340ul 全血（凝血）检测杯加热元件、感应器和控制器血栓弹力图仪机械原理血凝块形成纤溶过程凝血酶凝血启动阶段(凝血因子)纤维蛋白血凝块的放大扩增（纤维蛋白原）纤维蛋白溶解血凝块的稳定性血凝块降解血凝块强度（血小板／纤维蛋白）MA 出现后30分钟振幅减小百分比时间（min ）探针振幅（m m ）(4-8 min)(47°-74°)(1-4min)(55-73mm)(0-8%)EPL (0-15%)血栓弹力图反应凝血的哪些部分？凝血时间R血凝块形成纤溶过程凝血酶凝血启动阶段(凝血因子)纤维蛋白血凝块的放大扩增（纤维蛋白原）纤维蛋白溶解血凝块的稳定性血凝块降解血凝块强度（血小板／纤维蛋白）MA 出现后30分钟振幅减小百分比时间（min ）探针振幅（m m ）2 mmR :表示低凝,凝血因子缺乏、使用抗凝剂,可通过注射新鲜冷冻血浆 (FFP)而纠正。
血栓弹力图在创伤外科的应用
汇报人： 2023-12-16
目录
• 引言 • 创伤性凝血病 • 创伤后高凝状态
01
引言
引言
血栓弹力图在创伤外科的应用
人们逐渐意识到血浆凝血功能检测的重要性，不 但可以诊断凝血功能异常原因，而且还可以指导 创伤患者的合理输血。
创伤导致的出血是全球主要的死亡原因，临床观 察研究发现约30%～40%的严重创伤患者合并不 同程度的凝血功能障碍。
创伤或骨折等使患者活动减少， 术中和术后制动，长期卧床等都
使静脉血流明显减慢，
手术操作及炎症应激反应等因素 可能会改变血管内流动；腹部手 术后腹胀、肠麻痹或半坐位使髂 静脉和下腔静脉血液回流受阻。
创伤后高凝状态的病理生理
围手术期低血压、血液黏稠度增高等都 导致下肢静脉血流减慢。这些因素均是
患者易发生深静脉血栓的危险因素。
血栓弹力图在创伤性凝血病中的应用价值
严重创伤后早期就会发生凝血功能障碍，且发生率很高，和预后密切相 关，因此，在严重创伤早期就应重视高危因素的识别，并进行凝血功能 的连续监测。
对于创伤患者，PT和APTT是常用的凝血功能监测项目，但它们的敏感性 和可靠性需要进一步论证。因为它们检测的样本需要离心去除血液细胞 ，而凝血的发生需要特殊细胞的磷脂表面作为载体。
股骨近端骨折术后，在TEG 的监测指导下应用抗凝药物 预防深静脉血栓是非常必要 的，但药物的使用剂量和使 用时间还有待进一步研究。
TEG应用于围手术期血液管 理具有独特的优越性，它可 分析凝血功能异常的原因、 指导手术患者合理输血、判 断患者的预后，尤其适合在 心脏、肝脏以及创伤手术患 者围手术期应用。
低体温抑制凝血因子Ⅺ和Ⅻ的活性、 抑制血小板的活化和聚集。酸中毒影 响多种凝血因子的活性，还使凝血因 子与钙离子的亲和力下降。
血栓弹力图的原理和应用
血栓弹力图的原理和应用引言血栓弹力图（thromboelastography，TEG）是一种诊断和监测凝血功能的实时血液分析技术。
它可以提供有关凝血的详细信息，包括凝血启动速度、血小板聚集能力、凝血因子活性、纤维蛋白形成以及纤溶活性等参数。
本文将介绍血栓弹力图的原理以及其在临床中的应用。
原理血栓弹力图通过分析全血或血浆在受力下的弹性变化来评估凝血功能。
它使用一种特殊的圆锥形弹性传感器，通过测量传感器在凝血发生时转动的速度和转动的阻力，来确定血液样本的凝血特性。
1. 血栓形成的过程血液在受伤血管表面形成血栓的过程主要包括凝血启动、凝血放大和凝血稳定三个阶段。
在凝血启动阶段，伤口处的组织因子与凝血因子VII相互作用，激活凝血酶，导致血小板聚集和纤维蛋白形成。
在凝血放大阶段，凝血酶进一步激活凝血因子，形成凝血酶截断活化链（thrombin-antithrombin complex，TAT）和纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDPs）。
在凝血稳定阶段，纤维蛋白聚合形成稳定的血栓。
2. 血栓弹力图的参数a. R时间R时间（reaction time）是指从凝血启动到凝血开始形成血栓所需的时间。
它反映了凝血启动的速度，一般认为R时间越长，凝血启动越慢。
b. K时间K时间（kinetic time）是指从凝血启动到血栓形成的速度达到一定程度所需的时间。
它反映了血小板聚集和纤维蛋白形成的速度。
c. α角α角是指血栓形成开始到弹性模量达到最初最大值所需的时间。
α角的大小反映了纤维蛋白形成的速度和强度。
d. MA值MA值（maximum amplitude）是指血栓形成后弹性模量的最大值。
MA值反映了血小板聚集和纤维蛋白形成的终点。
e. LY30值LY30值是指MA值在30分钟后衰减的百分比。
它反映了纤溶活性的强度。
应用1. 凝血功能评估血栓弹力图可以评估凝血功能的多个方面，包括凝血启动速度、血小板聚集能力、凝血因子活性、纤维蛋白形成以及纤溶活性等。
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欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）
骨科与神经外科出血
在行紧急神经外科颅内手术前，建议中断双重抗血小板治疗。在神经外科手术中，应权衡持续使用阿司匹林治疗的获益与
风险（1B）。 术前应用二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂或口服新型抗凝血药可增加严重出血和脑出血(ICH)，二者联合使用时尤为如此 （B）。 在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况（2C）。
TT:22S
FIB:4.05g/L PLT:165×109/L
血液成分输注治疗后出血症状未改善
血栓弹力图普通杯检测
R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善
普通杯检测
肝素酶杯检测
检测结果：提示肝素过量
连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗 发现气管插管处只有少量出血 后再行血栓弹力图检测
建议治疗：抗血小板+抗凝处理
凝血 因子 活性 强
血小 板功 能强
纤溶 正常
CFMS实际图例分析
如果病人在出血
建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响 后输入 FFP 手术原因? 血管内皮? 凝血原因?
凝血因子缺乏
凝血 因子 低
CFMS实际图例分析
如果病人在出血
建议治疗：输入冷沉淀或FFP
低纤维蛋白原水平
凝血 因子 正常
纤维 蛋白 原低
纤维 蛋白 原低
血小 板功 能正 常
CFMS实际图例分析
如果病人在出血
建议治疗：输入血小板
血小板数量低或功能不良
凝血 因子 正常
血小板 功能低
CFMS实际图例分析
原发性纤溶亢进
原发性纤溶亢进：正常凝血，异常纤溶。 建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸
凝血 因子 活性 低
血小板 功能 正常
LY30 >8
EPL >15
CFMS实际图例分析
继发性纤溶亢进
继发纤溶亢进：异常凝血，正常纤溶。 建议治疗：抗凝处理如肝素
凝血 因子 活性 强
血小 板功 能 正常
LY30 >8
EPL >15
• 多发创伤后 R、K值延长，CI负值增加，反映低凝。应补充血浆和冷沉淀。
严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）
连续 全貌 全血 检测
常规凝血检测
PT APTT
血小板计数 /功能
D-二聚体 FDP
纤维蛋白含量
难以评估 凝血全貌
血浆检测 各单成分
血栓弹力图反应了哪些功能？
探针旋转 振幅 (mm)
时间 (min)
TEG诊断示意图
CFMS实际图例分析
正常图形
血小板 功能 正常 纤溶 正常
凝血因 子活性 正常
齐典文,张国川,扈文海.骨转移癌患者下肢深静脉血栓形成的危险因素分析[J].中华肿瘤杂 志，2014，36（6）：469-472.
2012年深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
传统检测项目存在一定局限
血栓弹力图（ TEG ）是反映血液凝固动态变化的指标，能 从一份血样完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋 白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功
– 出血和凝血病处理
出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )
总费用减少 58%
Transfused Product Cost: 30 patients before TEG® monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).
–
监测凝血功能
监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐 应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C) PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血 功能可能异常 血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用
建议治疗：抗血小板药物
纤溶 正常
凝血因 子活性 正常
纤维蛋 白正常
血小 板功 能强
CFMS实际图例分析
凝血因子活性高 血小板功能强 美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用TEG跟
踪研究结果显示：MA参数＞67-72mm,血栓发生率16%；MA参 数＞72-95mm血栓发生率高达32%；保持MA参数＜67mm将大 大降低血栓的发生。
Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003
患者：男性，57岁，肾内科 诊断：慢性肾功能不全 临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血 未进行抗凝治疗 凝血检测结果：
APTT：40.2S PT:12.4S
已进行的输血治疗： 输注红细胞 6U 输注新鲜冰冻血浆 1200mL 输注单采血小板 2U
32
术前 普通杯测试 ： R、K值延长 ，MA和a角 度均偏低。 提示该患者 凝血功能仍 未达到正常 水平。
蛋白质治疗
Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003
遂给予冷沉淀治疗 再次行血栓弹力 图，R、K、MA 、a角度均恢复正 常。 随后给予手术， 手术顺利，未发 生严重出血。
63岁患者
稳定性心绞痛，肝硬化 拟行颈动脉内膜切除术 术前诊断血友病 PT：13.7S, 纤维蛋白原水平：240mg/dl APTT延长：68.5S，血小板计数：100K×103/mm3 术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测血栓弹力图
Journal of Clinical Anesthesia 15:366 –370, 2003
危险因素
相关：患者的血型（非O型）、卧床时间（＞3天）、有病理性骨折、病灶数 目（多发）、红细胞压积（＜35%）、已知原发灶，纤维蛋白原（＞4g/L）。 独立危险因素：卧床时间长，伴病理性骨折和纤维蛋白原水平高。 无关：患者年龄、性别、体重、是否患有高血压、糖尿病、病变部位、血小 板数量和 APTT 。 不足：1、转移癌患者-选择偏倚，2、癌症组织学、部位不同-影响同质性。3、 其他可能因素，如甘油三酯、肿瘤治疗情况等。
能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。
历史： -1948年德国人发明 -70年代美国Haemoscope买入专利, TEG开始广泛应用于临 床
常规凝血试验无法反应纤溶过程
血栓弹力图全程监测凝血过程 Nhomakorabea常规凝血检测难以评估凝血状态全貌
血液凝固过程
血凝块增多 血小板栓子形成 纤维蛋白链形成 启动 最大血凝块 血凝块 降解 血凝块溶解 损伤修复
肿瘤患者发病机制
1.肿瘤病人发生 DVT 机率较普通人增高4～6 倍。 2.手术或创伤可促进纤维蛋白肽升高，激活凝血系统。因而手术患者与非手术患 者比较，发生 DVT危险增加 2～3 倍。 3.化疗药物----蛋白C、蛋白 S 缺乏，抗凝血酶Ⅲ减少。 放射治疗----血管内皮的损伤，而血管内皮的损伤本身就可以独立形成血栓。 4.骨盆肿瘤病人活动较少，血流缓慢，利于静脉血栓形成。 5.骨盆肿瘤与髂血管关系密切，对髂静脉的压迫可导致静脉血流速度缓慢、静脉 血流淤滞造成的缺氧环境导致内皮细胞受损，也是形成血栓的诱因之一。
检测结果：
无肝素残留，凝血功能 正常
TEG血栓弹力图实验（普通检测） 1. 综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进 2．指导成分输血和凝血相关药物的使用（在节约血制品 方面能节约50%以上，这在临床有大量的报道和文献） 3．发现和诊断DIC的继发和原发纤溶亢进的情况 4．预测高凝状态，预防手术后的血栓发生
纤维蛋 白正常
CFMS实际图例分析
凝血因子活性高
虽然病人在出血，如果再补充血浆易出现栓塞
建议治疗：抗凝处理，如使用肝素
凝血因 子活性 强
纤维蛋 白正常
血小板 功能 正常
纤溶 正常
CFMS实际图例分析
血小板功能强
血常规显示：血小板数量偏低时，一般要进行输注PC来纠正 TEG显示：血小板功能较强时，这时并不需要补充PC
5．术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风 险
内脏手术和移植手术出血
在慢性肝病（CLD）中，术前PT和INR轻中度延长不预示患者存在出血（C）。 建议根据血栓弹力图监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。 该指南建议，使用抗纤溶药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或血栓弹力图监测示血块溶解），而非给予常规预防。边
缘供体（如心脏死亡供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。 对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验可能有助于量化患者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。